El esofago es un organo complejo que requiere de una peristalsis coordinada que se acompañe de relajación del esfínter esofágico superior e inferior para transportar el bolo alimenticio desde la faringe al estómago. Cualquier alteración de este mecanismo puede producir síntomas como la disfagia, dolor torácico no cardiaco, regurgitaciones e impactación de alimentos.

Entre el 50-70% de los pacientes que acuden con síntomas esofágicos tienen una endoscopia superior normal y pueden padecer de un trastorno motor esofágico

• La disfagia a sólidos se asocia generalmente a trastornos mecánicos
• La disfagia a líquidos con o sin disfagia a sólidos se asocia a trastornos esofágicos de la motilidad
• La endoscopia con toma de biopsias se considera la prueba de primera línea para descartar patología esofágica (reflujo, esofagitis infecciosa o eosinofílica)
• El dolor torácico que generalmente se atribuye a espasmo esofágico solo es atribuible a trastornos motores en el 1-2% de los pacientes
• El diagnóstico diferencial incluye: esofagitis por reflujo, hernia hiatal, estenosis péptica, esofagitis eosinofílica, otras

PRUEBAS FISIOLÓGICAS

Indicaciones:

• Valoración preoperatoria de la cirugía antirreflujo para determinar la disfunción del Esfínter Esofágico Inferior (phmetría y manometría). El objetivo es confirmar el diagnóstico de enfermedad de reflujo gastroesofágico, descartar la presencia de trastornos motores y seleccionar los candidatos adecuados a cirugía

PHmetría

La pHmetria inalambrica prolongada sin terapia farmacológica es la herramienta preferida en caso de reflujo no demostrado cuando se encuentre disponible y permite monitorizar los cambios de pH por 96 horas lo cual aumenta la capacidad diagnóstica.

La pHmetría esofágica con impedancia es una prueba diagnóstica que combina la medición del pH esofágico con la detección de la impedancia esofágica. Esta técnica se utiliza para evaluar el reflujo gastroesofágico, tanto ácido como no ácido, y proporciona información más completa sobre los eventos de reflujo en comparación con la pHmetría convencional.

La impedancia esofágica es una medida de la resistencia al flujo eléctrico en el esófago. Al combinar la medición del pH y la impedancia, se pueden identificar eventos de reflujo tanto ácido como no ácido, lo que proporciona una visión más completa de los episodios de reflujo gastroesofágico.

La pHmetría estándar consiste en la colocación de una sonda transnasal a 5 cms por encima de la union esofagogastrica y medir el pH por un periodo de 24 horas

Hay varias indicaciones para realizar una pHmetría esofágica, que incluyen:

1. Evaluación de la acidez esofágica en casos de reflujo gastroesofágico (ERGE): la pHmetría esofágica es una prueba comúnmente utilizada para evaluar el nivel de acidez en el esófago y determinar si una persona tiene reflujo gastroesofágico.
2. Evaluación de la eficacia del tratamiento para ERGE: después de iniciar el tratamiento para el reflujo gastroesofágico, la pHmetría esofágica se puede utilizar para evaluar si el tratamiento está siendo eficaz.
3. Evaluación de la disfagia: la pHmetría esofágica también se puede utilizar para evaluar la causa de la disfagia o dificultad para tragar.
4. Evaluación de la acidez esofágica en casos de tos crónica, globo faríngeo, eructos: en algunos casos, la pHmetría esofágica se utiliza para evaluar la acidez esofágica en personas con tos crónica, ya que la exposición prolongada al ácido puede irritar las vías respiratorias y causar tos.
5. Evaluación de la acidez esofágica en casos de esofago de Barrett: la pHmetría esofágica también puede utilizarse para evaluar la acidez esofágica en personas con esofago de Barrett, que es una complicación del reflujo gastroesofágico.
6. Evaluación preoperatoria: en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico refractaria, hernia hiatal grande y sintomática
7. Evaluación de los pacientes con reflujo laringofaríngeo
8. Evaluación de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática

Existen 3 tipos de pHmetria:

• pHmetría estándar: incomoda (mide reflujo ácido)
• pHmetría inalámbrica: mejor tolerancia, mejor medida de reflujo fisiológico, puede registrar episodios de reflujo durante 48-96 horas dependiendo de la batería (mide reflujo ácido)
• pHmetría con impedancia: detecta reflujo ácido, reflujo no ácido,extensión proximal del reflujo, detecta aire (eructos) y métricas adicionales: impedancia. La impedancia multicanal mide la conductividad eléctrica entre varios canales, puede por tanto medir reflujo de cualquier material por encima del EEI. El consenso de Lyon define reflujo fisiológico como menos de 40 episodios y patológico como más de 80 episodios de reflujo. La desventaja de la pHmetría multicanal con impedancia es que requiere cateter intranasal y manometria previa.

Muchos estudios han demostrado que cerca del 30% de los pacientes con enfermedad de reflujo tiene pHmetría normal, esto quiere decir que 1/3 de los pacientes que tienen alteración del EEI y se pueden beneficiar de la cirugía no se operan

Es importante tener en cuenta que los pacientes sin disfunción del EEI son malos candidatos para la cirugía antirreflujo

La pHmetría inalámbrica sin tratamiento farmacológico es la prueba de elección en pacientes con sospecha de enfermedad de reflujo cuando se encuentre disponible (monitoreo prolongado hasta de 96 horas)

Características del catéter para impedancia:

El catéter de pH-impedanciometría consta un sensor de pH y 8 sensores de impedanciometría. La impedanciometría multicanal usa propiedades conductoras inherentes al bolo intraluminal (líquido, gaseoso o mixto), para examinar la presencia y el tránsito del bolo en la luz esofágica. Se dispone de dispositivos que permiten la realización de monitorización combinada (monitorización de impedanciometría y pH esofágico o impedanciometría y manometría esofágica). La impedanciometría es una medida de la resistencia total al flujo de corriente alterna, que depende de las propiedades del material en contacto con los electrodos y refleja la presencia de contenido esofágico durante la evaluación. Con la impedanciometría es posible diferenciar los bolos líquidos, gaseosos o mixtos. La impedancia permite evaluar el tránsito del bolo esofágico. La dirección del movimiento del bolo se determina en función de la secuencia del tiempo de entrada y salida del bolo a través de diferentes segmentos de medición. La prueba de impedancia generalmente se usa en combinación con la monitorización de pH, debido a que aporta información complementaria y permite una mejor evaluación de la ERGE. La impedanciometría combinada con la monitorización de pH permite la detección de reflujo
gastroesofágico de diversas consistencias (ácidos, no ácidos, eventos líquidos y no líquidos); estos hallazgos son relevantes porque en un porcentaje importante (45 %) de pacientes con ERGE que no responden a terapia supresora de ácido tiene reflujo no ácido, el cual se logra diagnosticar gracias a la impedanciometría.

Recomendaciones:

Para la realización de la pH-impedanciometría sin terapia supresora de ácido se recomienda suspender 7 días previos el inhibidor de bomba de protones; 3 días antes, los antagonistas H2; 6 a 12 horas previos los antiácidos; y 5 a 7 días antes, los procinéticos. Previo a la colocación del catéter transnasal para la monitorización de pH-impedanciometría, el paciente debe tener ayuno de 6 horas para evitar la emesis y broncoaspiración. Durante la monitorización se les debe indicar a los pacientes que deben consumir sus comidas habituales, además de que deben llevar registro de la ingesta, sus períodos en posición vertical y supino (registrando el momento de acostarse) y el registro de los síntomas.

Posibles escenarios a considerar:

Síntomas de Reflujo persistente

• Sospecha de reflujo: endoscopia normal (Sin esofagitis Grado B,C o D, esofago de Barrett o estenosis péptica), síntomas atípicos, previo a cirugía antirreflujo, síntomas persistentes a pesar de tratamiento con inhibidores de bomba de protones, síntomas persistentes posterior a cirugía antirreflujo): PHMETRÍA SIN TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
• Reflujo probado: endoscopia anormal (Esofagitis Grado B,C o D, esofago de Barrett o estenosis peptica), esofago de Barrett o estenosis péptica o Phmetría previa: PHMETRÍA CON IMPEDANCIA EN TRATAMIENTO CON ALTAS DOSIS DE INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

La esofagitis Grado A se ha demostrado en un 7.5% de individuos sanos

La esofagitis Grado B es una evidencia concluyente de enfermedad de reflujo y no requiere ninguna otra prueba diagnóstica previa a inicio de tratamiento

Para mejorar la sensibilidad de la endoscopia superior esta debe ser realizada entre 2-4 semanas posterior a suspender el tratamiento para realizar un diagnóstico adecuado en caso de sospecha de enfermedad de reflujo erosiva Vs no erosiva (determinar fenotipo de enfermedad de reflujo)

La persistencia de esofagitis por reflujo Grado B, grado C o o grado D o de estenosis péptica a pesar de tratamiento farmacológico óptimo es indicativo de enfermedad de reflujo refractaria

• La impedancia permite detectar mayor cantidad de episodios de reflujo porque identifica episodios de reflujo independientemente del pH. Esta característica también permite detectar casos de hipersensibilidad visceral relacionada a episodios de reflujo no ácido
• Ante la sospecha de reflujo en caso de que los síntomas típicos se asocian a eructos excesivos, sospecha de rumiación y la presencia de síntomas pulmonares (el paciente no recibe tratamiento farmacológico)
• Todo paciente con enfermedad de reflujo refractaria es candidato a pHmetría con impedancia
• Todo paciente con Esofagitis Grado C o D, esofago de Barrett o estenosis péptica es candidato a pHmetría con impedancia en tratamiento con doble dosis de Inhibidores de bomba de protones
• Se indica pHmetría en pacientes con manifestaciones extraesofágicas del reflujo: tos crónica, reflujo laringofaríngeo, eructos
• Se indica pHmetría con impedancia sin tratamiento farmacológico en pacientes con sospecha de reflujo cuando los síntomas típicos de reflujo se asocian a eructos, sospecha de rumiación o síntomas pulmonares
• Todo paciente con sospecha de reflujo sin Esofagitis Grado C o D, síntomas extraesofágicos, previo a cirugía antirreflujo o reflujo refractario es candidato a pHmetría con impedancia sin tratamiento con Inhibidores de bomba de protones

Criterios diagnósticos de enfermedad de Reflujo (Lyon 2.0):

• Un tiempo de exposición al ácido menor a 4.0% en todo el periodo de registro con pHmetría inalámbrica sin asociación a síntomas de reflujo excluye enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Un tiempo de exposición al ácido mayor a 6.0% por más de 2 dias con pHmetría inalámbrica es diagnóstico de enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Un tiempo de exposición al ácido menor a 4.0% en todo el periodo de registro con pHmetría ambulatoria con presencia de síntomas es criterio de hipersensibilidad al reflujo
• Un tiempo de exposición al ácido entre 4.0 y 6.0% en todo el periodo de registro y que no reúna los criterios para enfermedad de reflujo, hipersensibilidad al reflujo o estudio normal se considera estudio no concluyente

Todo paciente con hallazgos sugestivos de hipersensibilidad al reflujo (Criterios de Roma IV) es candidato a terapia con inhibidores de bomba de protones + Neuromoduladores

• Un tiempo de exposición al ácido (sin tratamiento con inhibidores de bomba de protones) > 6% en monitoreo con impedancia ambulatorio es diagnóstico de enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Episodios totales de reflujo <40/dia es sugestivo de ausencia de reflujo. Episodios de reflujo total entre 40-80/dia no son concluyentes para reflujo. Episodios totales de reflujo >80/dia son sugestivos de reflujo
• La combinación de tiempo de exposición al ácido mayor a 4% y más de 80 episodios/dia de reflujo con el paciente en tratamiento farmacológico óptimo es sugestivo de reflujo refractario
• La impedancia menor a 1500 ohms es evidencia de reflujo mientras que la impedancia mayor a 2500 ohms va en contra de reflujo patológico

• El puntaje de DeMeester ha sido utilizado en los últimos 50 años para definir la ERGE. Se trata de un puntaje compuesto que mide la exposición al ácido durante la monitorización de 24 horas de la medición del pH. El reflujo ácido se define siempre que el pH del esófago medido 5 cm por encima del borde superior del EEI disminuye a 4 o menos. Los parámetros de DeMeester incluyen el número total de episodios de reflujo, tiempo total de pH esofágico menor de 4, tiempo de pH esofágico en posición vertical menor de 4, pH del esófago en posición supina menor de 4, número de episodios de reflujo mayor de 5 minutos y episodio de reflujo más largo.

pHmetría en situaciones especiales

Valoracion preoperatoria:

• Es de utilidad en pacientes con enfermedad de reflujo no erosiva
• Pacientes con esofagitis Grado A y B
• Pacientes con enfermedad de reflujo refractaria erosiva o no erosiva

• Los pacientes con síndrome de rumiación pueden dar falsos positivos en la pHmetría debido a las regurgitaciones frecuentes
• El tiempo de exposición al ácido puede estar aumentado en pacientes con hipomotilidad esofágica como es el caso de la acalasia y la esclerodermia

PHmetría + Manometría

• La manometría de alta resolución es la prueba de oro para posicionar el catéter de pHmetría por encima del EEI

MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN

La manometría de alta resolución (MAR) aporta una visión intuitiva y panorámica del tracto digestivo superior (faringe hasta el estómago). Si se compara con la manometría convencional es mucho más rápida, reduce la variabilidad inter-observador y compensa los movimientos respiratorios. Tiene ventajas en cuanto a la manometría convencional en relación a determinar la presión y la manera como se presenta gráficamente. Los catéteres de presión se colocan a cada centímetro del catéter. Permite evaluar de manera más efectiva la relajación de los esfínteres e identifica los defectos segmentarios relacionados con la peristalsis.

La evaluación de la función motora esofágica y gastrointestinal con técnicas manométricas llegó a ser posible en la década de 1970 cuando Wyle Jerry Dodd y Ron Arndorfer desarrollaron el primer sistema de manometría. En la década de 1990, Ray Clouse y sus colegas dieron nacimiento a la manometría de alta resolución (MAR) al disminuir el espacio entre los sensores ubicados a lo largo del catéter de presión de manometría convencional de 5 cm a 1 cm y aumentó el número de sensores y la longitud del segmento sensado desde la faringe hasta el estómago, por lo que logró observar la función motora del esfínter esofágico superior (EES) y el esfínter esofágico inferior (EEI) con cada deglución, lo que ofrece una descripción temporoespacial completa de la función esofágica motora

Ventajas de la manometría de alta resolución Vs manometría convencional:

• Aspectos técnicos y anatómicos: visualización de ambos esfínteres y del union EG durante la adquisición de los datos, reposicionar y manipular el catéter para mejorar la calidad, identificar con mayor facilidad el margen proximal del EEI y determinar la morfología de la unión EG (3 subtipos)
• Mejora diagnóstica:

El catéter es de estado sólido y tiene un diámetro externo de 4.2 mm. Tiene 36 sensores circunferenciales separados por intervalos de 1 centímetro. Esto permite la evaluación de la presión a todo lo largo del esófago incluyendo ambos esfínteres

Indicaciones:

• Disfagia no obstructiva
• Dolor torácico no cardiaco
• Regurgitaciones
• Previa a Miotomía esofágica
• Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico

• Disfagia no obstructiva: establecer el diagnóstico de desórdenes mayores de la motilidad (acalasia, espasmo esofágico distal). Soportar el diagnóstico de disfagia funcional al excluir trastornos motores esofágicos. Identificar afecciones sistémicas de enfermedades sistémicas
• Dolor torácico no cardiaco: descartar trastornos de la motilidad esofagica (esofago hipercontractil), apoya diagnostico de dolor esofágico funcional, identifica afectación esofágica de enfermedades sistémicas
• Síntomas de Reflujo (pirosis, regurgitación): colocación de dispositivos intraluminales (catéteres para pHmetría), previo a cirugía antirreflujo para identificar trastornos motores(acalasia), valoración quirúrgica de paciente operados, soportar el diagnóstico de síndrome de rumiación en pacientes con enfermedad de reflujo refractaria
• Acalasia: determinar el mejor abordaje terapéutico de acuerdo al tipo de acalasia (dilatación para el tipo I y II, cirugía de Heller/Poem para la acalasia tipo III)
• Potenciales indicaciones: antes de la cirugía bariátrica (excluir acalasia), antes de la cirugía antirreflujo y para evaluar la presencia y tamaño de la hernia hiatal y su impacto sobre los síntomas que refiere el paciente

Clasificación de Chicago:

La clasificación de Chicago clasifica los trastornos motores esofágicos en base a un conjunto de algoritmos que toman en cuenta los hallazgos manométricos obtenidos a través de la manometría esofágica de alta resolución. La primera clasificación fue publicada en el 2009 con 2 actualizaciones: una en el 2015 que es la versión 3.0 y la versión actual que es la 4.0.

Recomendaciones previas al procedimiento:

• No ingerir alimentos sólidos al menos 6 horas antes del estudio
• No ingerir líquidos al menos 2 horas antes del estudio
• En caso de sospecha de acalasia el ayuno debe ser de al menos 12 horas
• Suspender el uso de estos medicamentos 3 días antes del estudio: bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, procinéticos, loperamida, betabloqueantes, opioides y agentes anticolinérgicos

Previo a la realización de la intubación esofágica del paciente, debe realizarse una calibración automatizada del catéter de manometría, la cual varía de acuerdo con el tipo de sonda que se va a utilizar y las especificaciones del fabricante.

El catéter de MAR se coloca vía transnasal, se posiciona observando la aparición de una zona de alta presión en el extremo distal del registro (EEI) y se ajusta de forma que al menos 2 a 3 cm del extremo distal del catéter se ubiquen en posición subdiafragmática. Sin embargo, esto no siempre es posible debido a la presencia de  hernias hiatales de gran tamaño o en algunos pacientes con acalasia.

Una forma de verificar la correcta colocación del catéter y asegurarse que éste ha pasado la unión gastroesofágica es pedir al paciente que realice respiraciones profundas, lo que permite identificar más fácilmente la zona de presión distal y el punto de inversión de presión (PIP).

Una vez el catéter se ha posicionado de forma adecuada, se procede al registro de las presiones basales, la evaluación del patrón y vigor contráctil de las degluciones, para lo cual se ha propuesto un protocolo internacional estándar.

Algunos autores han sugerido que el incremento de la carga de trabajo esofágico en protocolos de manometría puede aumentar la sensibilidad de la investigación. El uso de múltiples degluciones rápidas representa la maniobra provocativa más simple.

Después de la última deglución de la serie, se espera una robusta contracción esofágica, la llamada reserva peristáltica. Una respuesta anormal consiste en una inhibición incompleta (cuando se ven fragmentos de contracción durante el período esperado de inhibición) o contracción subóptima (la secuencia posterior a múltiples degluciones rápidas falla para demostrar un aumento de la contracción del músculo liso). Las múltiples degluciones rápidas de bajo volumen evalúan la reserva peristáltica, mientras que las degluciones de grandes volúmenes identifican un aumento de la resistencia al flujo.

Protocolo del procedimiento:

Una de las prioridades de la clasificación de Chicago fue la de establecer un protocolo estandarizado para facilitar la estandarización del procedimiento, mejorar el diagnóstico, la confiabilidad y los principios de la investigación.

Definiciones:

• Siempre debe realizarse previo a este procedimiento endoscopia digestiva superior para descartar obstrucción mecánica
• La manometría esofágica se realiza junto a impedanciometría intraesofágica lo que permite evaluar el desplazamiento de líquidos y gases en el esofago y el paso del bolo por el esofago y su vaciamiento (puede visualizarse episodios de reflujo)
• Existen factores que dificultan la interpretación de los hallazgos de la clasificación de Chicago como: posición del paciente (supino Vs sentado), tamaño del bolo, consistencia del bolo, instrumentación
• La manometría de alta resolución debe ser interpretada de acuerdo a los hallazgos endoscópicos y clínicos de cada paciente

Trastornos motores esofágicos:

Clasificación

• Esta clasificación aplica en pacientes con anatomía normal, sin cirugía previa o hernias hiatales grandes o paraesofágicas (se altera la métrica y produce artefactos debido al posicionamiento del catéter)

Acalasia:

La acalasia es el trastorno motor mejor caracterizado y representa un trastorno motor primario.

La acalasia es un trastorno motor esofágico de causa desconocida que se caracteriza por la degeneración del plexo mientérico lo que produce la relajación inadecuada de la unión esofagogástrica junto con la pérdida de la peristalsis (aperistalsis) organizada en el cuerpo esofágico. 

• La disfagia exclusiva para sólidos nos hace pensar en patología estructural mientras que la disfagia a líquidos con o sin disfagia a sólidos plantea la posibilidad de un trastorno esofágico motor
• Todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofágico que no responde a tratamiento farmacológico convencional (enfermedad de reflujo refractario) debe ser evaluado para descartar acalasia
• La prueba de oro para el diagnóstico de acalasia es la manometría esofágica de alta resolución
• Los divertículos esofágicos epifrénicos se pueden relacionar con acalasia por lo que debe realizarse manometría como parte de la evaluación de esta patología
• La acalasia puede estar asociada a esofagitis por candida
•  La acalasia secundaria a enfermedad de Chagas es endémica en centro y sud américa y se asocia a la presencia del parásito (Tripanosoma cruzi).

Endoscopia superior:

• El diagnóstico de acalasia no se debe hacer solo basados en los hallazgos endoscópicos
• Se debe realizar endoscopia superior a todo paciente con síntomas sugestivos de acalasia
• En las primeras etapas de la enfermedad el esofago tiene apariencia normal
• Los hallazgos endoscopicos sugestivos de acalasia son: esofago dilatado, estenosis esofagica, retencion o impactacion alimentaria

Manometría esofágica de alta resolución:

La manometría de alta resolución incluye 36 sensores espaciados 1 cm en un catéter transnasal

Se han definido tres subtipos de acalasia basados en la manometría de alta resolución basada en los hallazgos a nivel del esofago: Tipo I o acalasia clásica con baja presión intraesofágica, Tipo II con presurización pan-esofágica y Tipo III con contracciones espásticas de alta amplitud. 

• La acalasia tipo II tiene el mejor pronóstico en cuanto a respuesta a tratamiento

No acalasia:

• Los trastornos de la unión EG se reconocen con frecuencia cuando se realiza manometría de alta resolución

La enfermedad de reflujo gastroesofágico es común en las alteraciones esofágicas diferentes a la acalasia

Trastornos de la union esofago gastrica (UEG):

La UEG es una estructura compleja que está constituida por el esfínter esofágico inferior (EEI) y las fibras crurales diafragmáticas izquierdas y derechas.

La manometría esofágica no puede discriminar entre la obstrucción por causa estructural o la producida por ausencia de relajación del EEI

En el contexto de pacientes con síntomas obstructivos sin causa estructural (disfagia, dolor torácico) en los que se descarta acalasia con manometría esofágica se debe considerar la presencia de trastornos de la union esofagogastrica (presion de relajacion media elevada + peristalsis esofágica normal)

El diagnóstico definitivo de estos trastornos requiere la presencia de síntomas obstructivos (disfagia y/o dolor torácico no cardiaco) y corroborar el diagnóstico con un segundo estudio diagnóstico (esofagograma o Flip)

Se debe buscar una causa para la falta de relajación de la unión EG (antecedente de cirugia esofagogastrica, proceso infiltrativo de la unión EG o el mediastino, tratamiento con opiáceos, esofagitis eosinofílica,etc) mediante biopsias esofágicas, tomografia toracica y/o ecoendoscopia. Si no se consigue la causa se plantea el diagnóstico de acalasia debutante

Se pueden considerar una variante temprana de la acalasia cuando se presenta con hipercontractilidad o contracciones prematuras del cuerpo esofágico

El consumo de opioides se asocia con espasmo esofágico distal e hipercontractilidad esofágica pero no con alteraciones de la union esofagogastrica (Acalasia Tipo III u obstrucción al flujo de la union esofagogastrica). Los pacientes que consumen opioides y tienen estas alteraciones motoras espásticas manifiestan mayor sintomatología

Las alteraciones de la motilidad producto de la utilización de opioides se manifiesta generalmente como alteraciones espásticas

• Todo paciente con disfagia esofágica en el que se ha descartado otras patologías y tiene sospecha de trastorno de la union esofagogastrica es candidato a Flip
• La prevalencia de trastornos de la union esofagogastrica en pacientes en los que se realiza manometría esofágica se encuentra entre un 5-24%
• Este tipo de trastornos puede estar relacionado a un tipo incompleto de acalasia o una variante de esta patología
• Puede estar relacionado con alteraciones estructurales como cirugías previas (funduplicatura o cirugía bariátrica), cancer, procesos infiltrativos, estenosis, compresión extrínseca
• Los opioides se han relacionado con la presencia de estos trastornos

Endoflip:

Es un catéter que permite obtener una imagen endoscópica funcional intraluminal utilizando planimetría con impedancia para medir la presión del esfinter esofágico inferior

El endoflip puede utilizarse en la evaluación de la respuesta a tratamiento de la gastroparesia

• Se considera el Endoflip como una herramienta complementaria a la manometría en el estudio de trastornos de la union esofagogastrica y patrones no concluyentes
• La planimetría mediante impedancia o Endoflip permite medir la distensibilidad de la union esofagogastrica y la respuesta esofagica a la distension. Esta exploración se realiza durante la endoscopia superior. El cateter de medicion se introduce en el esofago e incluye un globo que se llena de solución salina siguiendo un protocolo de distensión para medir el diámetro y la presión en el globo lo cual permite determinar la distensibilidad de la unión EG y la respuesta esofágica a la distensibilidad.
• Se ha demostrado que el endoflip tiene buena capacidad para predecir la evolución del tratamiento

Según la Clasificación de Chicago versión 4.0 existen tres subtipos de trastornos de la UEG: obstrucción con características de hipercontractilidad, obstrucción sin alteraciones en las peristalsis o aumento de la presión del EEI por artefactos. Se requiere la elevación de la presión de relajación integrada por encima de 12 mmHg en posición de pie + evidencia manométrica de obstrucción verdadera con tragos rápidos de solidos o posterior a la administración de nitrito

• Los hallazgos de obstrucción al flujo pueden ser un artefacto por lo que su diagnóstico debe estar bien documentado y apoyarse en otras pruebas diagnósticas
• El tratamiento debe estar basado en la severidad de los síntomas ya que el paciente con síntomas leves puede tener una resolución espontánea
• Se recomienda un manejo conservador con dilatación esofágica o inyección de toxina botulínica
• En pacientes con dolor torácico como síntoma más importante se recomienda el uso de relajantes musculares o antidepresivos tricíclicos

Tono y morfología anormal de la UEG:

• El reflujo gastroesofágico ocurre durante las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, tono y presión parcial del EEI, morfología anormal
• La disminución en la presión del EEI se relaciona con el reflujo

La topografía de la presión esofágica y la manometría permiten la localización relativa de 2 elementos contráctiles de la unión EG: el EEI y el diafragma crural

La relación entre el EEI y el diafragma crural define la integridad de la unión EG (Unión EG tipo I) o la pérdida de la integridad (Tipo II y Tipo III)

La manometría esofágica permite detectar de manera más eficiente que la endoscopia superior y el esofagograma el tamaño de la hernia hiatal por deslizamiento por lo que debe emplearse en el preoperatorio de este tipo de cirugía

• La separación entre el EEI y el diafragma crural (DC) identifica la presencia de hernia hiatal, si existe una separación de menos de 3 cms se considera un Tipo II y si es mayor o igual a 3 cms un Tipo III

La hipomotilidad de la unión EG se define como un tono de reposo bajo de la unión cuando la presión espiratoria del EEI es menor a 5 mmHg, la presión basal del EEI es menor a 10 mmHg o la presión de la UEG-CI es menor de 39 a 47 mm Hg.cm

Trastornos de la contractilidad del cuerpo esofágico

La mayoría de las alteraciones espásticas requieren manejo invasivo

Hipercontractilidad:

Esofago hipercontractil (enfermedades espásticas esofagicas):

• Se pueden presentar con hiperactividad esofágica como es el caso de las contracciones prematuras o con actividad peristáltica extrema
• Se identifico en la manometría convencional como esofago en cascanueces (amplitud de las contracciones esofágicas mayores a 180 mmHg
• El uso de la manometría de alta resolución permite discriminar no solo la amplitud de las contracciones sino la longitud del segmento que se contrae y la duración de la contracción
• Es un grupo heterogéneo de patologías cuya evaluación debe integrar los síntomas y el contexto clínico

A pesar que el diagnostico de esofago hipercontractil requiere la ausencia de obstrucción, la hipercontractilidad puede estar asociada o ser consecuencia de un proceso obstructivo distal

La hipercontractilidad del cuerpo esofágico y la relajación incompleta del EEI pueden compartir un mecanismo fisiopatológico común

El esofago hipercontractil con o sin alteracion del EEI se relaciona a eosinofilia del tracto digestivo

Se puede presentar hipercontractilidad esofágica en los casos de hipersensibilidad

Se relaciona además con la enfermedad de reflujo gastroesofágico

• A pesar que el espasmo esofágico distal y el esofago hipercontractil tienen criterios manométricos diferentes ellos comparten síntomas comunes como la disfagia, dolor torácico, pirosis y regurgitaciones

Espasmo esofágico distal:

• El espasmo esofágico distal se caracteriza por contracciones prematuras del músculo liso distal que produce disfagia no obstructiva,dolor torácico no cardiaco y regurgitaciones
• Es una condición rara y difícil de tratar
• La enfermedad de reflujo gastroesofágico puede estar relacionada a este tipo de alteración y las alteraciones en la pHmetria son un hallazgo común en este tipo de patología
• También se encuentra relacionada con la acalasia espástica

Hipocontractilidad o ausencia de contractilidad:

• La ausencia de motilidad se encuentra definida en los criterios de Chicago como la ausencia total de contracciones esofágicas junto con la relajación normal del EEI
• Su diagnóstico se basa en la manometría de alta resolución

Se debe descartar acalasia en ausencia de contractilidad y disfagia

Este tipo de trastornos es más frecuente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, enfermedades reumatológicas o autoinmunes

Hipomotilidad:

Ausencia de motilidad:

• Se caracteriza por ausencia de la motilidad con relajación del EEI normal

Manometría en casos especiales

Valoracion preoperatoria:

Evaluación preoperatoria de cirugía antirreflujo:

• Permite distinguir varias patología que cursan con síntomas similares al reflujo como trastornos motores esofágicos, síndrome de rumiación y eructos supragastricos
• Permite descartar trastornos motores esofágicos que pueden producir síntomas similares: acalasia, ausencia de peristalsis(esclerodermia), obstrucción de la union esofagogastrica
• Establecer las contraindicaciones potenciales relativas para la funduplicatura de Nissen en caso de reserva peristáltica insuficiente lo cual incrementa el riesgo de disfagia postcirugía

El objetivo de la funduplicatura es mejorar la integridad del EEI pero los pacientes con acalasia sufren de relajación alterada del EEI con falta de peristalsis. Estos pacientes pueden sufrir de reflujo por lo que la elección debería ser la miotomía. Sin embargo como la miotomía debilita el EEI el reflujo puede empeorar. Estos pacientes por lo tanto se pueden beneficiar de la funduplicatura pero tienen riesgo elevado de disfagia. Se recomienda que los pacientes con acalasia se traten con miotomia + funduplicatura

Los pacientes con aperistalsis esofágica a los que se realiza cirugía antirreflujo tienen un riesgo elevado de disfagia. Se puede plantear en estos casos cirugía alternativa como la Y de Roux.

La Y de Roux es apropiada en pacientes obesos con enfermedad de reflujo

Evaluación postoperatoria de la cirugía antirreflujo:

• La disfagia posterior a cirugía se debe a obstrucción de salida de la unión EG la cual se puede diagnosticar utilizando manometría esofágica de alta resolución o esofagograma
• La prueba de provocación con tragos rápidos y alimentos sólidos puede demostrar obstrucción en pacientes en post operatorios

Enfermedad de Reflujo gastroesofágico:

Indicaciones:

• Determinar los mecanismos productores de ERGE
• Diagnóstico de ERGE junto con el monitoreo del reflujo
• ERGE refractaria
• Localizar el borde superior del EES previo al monitoreo con catéter del reflujo
• Valoración previa a cirugía antirreflujo
• Pacientes sintomáticos posterior a cirugía antirreflujo

Alteración de la unión EG:

• Esfínter esofágico inferior (EEI)hipotenso: esofagitis por reflujo
• EEI con baja contractilidad: aumento del reflujo ácido, aumento de la esofagitis por reflujo
• EEI con relajación transitoria frecuente: aumento del reflujo postprandial
• Presencia de Hernia Hiatal: aumento del tiempo de exposición ácida, aumento de los síntomas de reflujo

Dismotilidad de cuerpo esofágico:

• Peristalsis inefectiva: aumento del reflujo ácido, aumento de la esofagitis por reflujo
• Alteración de la reserva contráctil posterior a maniobras provocadoras (tragos rápidos múltiples): reflujo refractario, esofagitis por reflujo
• Alteraciones de la peristalsis primaria y secundaria contribuyen a retardo del tránsito del bolus: aumento del tiempo de exposición ácida

El consenso de Lyon propone 2 medidas para evaluar la competencia de la unión EG: uno que describa la morfología y el segundo que cuantifique la contractilidad

La morfología de la unión EG se define como la relación que existe entre el EEI y el diafragma crural

Existen 3 subtipos: Tipo 1 en que el EEI se superpone al diafragma crural, Tipo 2 con señales de presión separadas menores a 3 cms y Tipo 3 mayores a 3 cms

La morfología tipo 3 se asocia a presión baja del EEI, aumento inspiratorio bajo en relación con la severidad del reflujo

El tipo 2 y tipo 3 representa Hernia Hiatal que debe ser reportada en todo paciente con enfermedad de reflujo

La hipomotilidad esofágica puede tener una severidad variable que va desde la ausencia de contractilidad a peristalsis fragmentada

• La manometría esofágica de alta resolución puede diagnosticar síndrome de rumiación y eructos supragastricos que pueden simular enfermedad de reflujo

Endoflip

El cateter funcional de imagen luminal mide el área transversal luminal y la presion esofágica utilizando planimetria con impedancia

• La distensión esofágica induce peristalsis secundaria que juega un papel importante en el clearance del contenido esofágico de material que refluye y de residuos que permanecen posterior a la peristalsis primaria
• Las respuestas motoras esofágicas a la distensión se han investigado utilizando balones llenos de agua monitorizando presiones en la región proximal y distal. Esto permite medir la impedancia de áreas transversales
• La sonda de imagen transversal funcional (endoflip) registra las contracciones anterógradas utilizando un catéter con 17 anillos de electrodos (espaciados 1 cm) para obtener la impedancia de 16 sitios
• Esto demuestra un patrón motor único con planimetría de la respuesta a distensión inducida tanto en pacientes sanos como enfermos
• Existen contracciones esofágicas primarias con regulación central, contracciones esofágicas secundarias con regulación local y las contracciones terciarias que son espontaneas y desorganizadas

La distensión esofágica aumenta estas contracciones

Equipamiento:

• Configuración 1: catéter de 8 cms con 16 sensores (separación 0.5 cm) Información sobre distensibilidad de la Unión EG y área transversal luminal
• Configuración 2: catéter de 16 cms con 16 sensores (separación 1 cm) Información sobre la contractilidad esofágica (peristalsis secundaria) y distensibilidad de la Unión EG

Procedimiento:

Qué hacer en casos de que la manometría esofágica no es concluyente para el diagnóstico de acalasia?
Se debe realizar pruebas complementarias como el esofagograma (bario retenido y unión EG en pico de pájaro) o el Flip cuando se encuentra disponible, considerar ultrasonido endoscópico cuando existe sospecha de pseudoacalasia

Cuales son los tratamientos de primera línea para la acalasia?
Son tres: dilatación neumática, cirugía y POEM

Cual es el sitio del tracto gastrointestinal más afectado por la esclerodermia?
Es el esofago 

A que se denomina el esofago de la esclerodermia?
La esclerodermia se relaciona a trastornos de la motilidad esofágica en un 90% de los pacientes. El patron caracteristico es en esfinter esofagico inferior hipotenso con aperistalsis o peristalsis leve, existen sin embargo múltiples variantes de este tipo de alteraciones 

Cual es el diagnóstico diferencial de la ausencia de motilidad en los trastornos esofágicos motores?
Es la acalasia Tipo 1 pero la diferencia se encuentra en que el EEI tiene una relajación alterada

Qué otras pruebas se pueden realizar para distinguir la ausencia de contractilidad esofágica de la Acalasia Tipo 1?
Se puede realizar un esofagograma baritado o un endoflip