Responsable: Dra. Dulce Ibarra

EL TEMA INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO , ES UNA EMERGENCIA MÉDICA  YA QUE SE PONE EN RIESGO LA VIDA DEL PACIENTE Y SE DEBE ACTUAR CON RAPIDEZ,  EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS LAS ESTADÍSTICAS DE MORBI –MORTALIDAD CON RESPECTO A ESTA ENTIDAD MÉDICA HAN IDO EN AUMENTO Y ESTO SE DEBE  TODOS LOS FACTORES DE RIESGOS, COMO POR EJEMPLO, EDAD, SEXO , SEDENTARISMO, ESTILO DE VIDA ESTRÉS, DISLIPIDEMIA , SÍNDROME METABÓLICO , LO QUE CONDICIONA A QUE CADA VEZ SEA UN MOTIVO DE CONSULTA MÁS FRECUENTE . DE ALLÍ LA IMPORTANCIA DE SABER CLÍNICO, CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DEL DOLOR TORACICO, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO .

El término infarto agudo de miocardio (IAM) se debe emplear cuando haya evidencia de daño miocárdico (definido como la elevación de troponinas cardiacas a valores superiores al percentil 99 del límite superior de referencia), con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica. Para iniciar inmediatamente estrategias de tratamiento, como la reperfusión, normalmente se designa como pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) a los que sufren dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia y elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas; mientras que, si no hay elevación del segmento ST, se los designa como pacientes con IAMSEST, para el que se ha publicado recientemente una guía específica. En algunos
pacientes con IAM aparecen ondas Q (IAM con onda Q), pero en muchos casos esto no ocurre (IAM sin onda Q).

Basa´ndose en el electrocardiograma (ECG), se puede diferenciar 2 grupos de pacientes:

1. Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (> 20 min) del segmento ST. Esta entidad se denomina SCA con elevación del segmento ST y generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total o subtotal. La mayorı´a de estos pacientes sufrirán, en u´ltimo te´rmino, un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En estos casos, el objetivo del tratamiento es la reperfusión inmediata mediante una intervención coronaria percutánea (ICP) o, si no es posible realizarla en un plazo adecuado, mediante el tratamiento fibrinolı´tico.

2. Pacientes con dolor torácico agudo, pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST), y cambios electrocardiográficos como la elevación transitoria del segmento ST, la depresión transitoria o persistente del segmento ST, la inversio´n de las ondas T, ondas T planas o seudo normalización de las ondas T, aunque el ECG puede ser normal.

La correlación patológica en el miocardio es la necrosis de
cardiomiocitos (IAMSEST) o, menos frecuentemente, la isquemia
miocárdica sin daño celular (angina inestable). Un pequeño
porcentaje de pacientes pueden sufrir isquemia miocárdica
caracterizada por uno o más de los siguientes síntomas: dolor
torácico persistente o recurrente, depresión significativa del
segmento ST en el ECG de 12 derivaciones, insuficiencia cardiaca
(IC) e inestabilidad hemodinámica o eléctrica. Debido a la
cantidad de miocardio en riesgo y el riesgo de shock cardiogénico
o arritmias ventriculares potencialmente mortales, está´ indicada la
coronariografı´a inmediata y, si procede, revascularización.

Definición universal del infarto de miocardio:

El infarto agudo de miocardio (IAM) se define como la necrosis
de cardiomiocitos en un contexto clı´nico consistente con isquemia
miocárdica aguda. El diagnóstico de IAM requiere que se cumpla
una combinación de criterios, entre ellos, la detección de un
aumento o una disminución´ de un biomarcador cardiaco,
preferiblemente troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn)
con al menos un valor por encima del percentil 99 del lı´mite
superior de lo normal, y al menos uno de los siguientes
parámetros: síntomas de Isquemia Miocárdica, nuevos cambios indicativos de isquemia en el ECG, aparición de ondas Q patológicas en el ECG, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía regional en la motilidad de la pared coherente con un patrón de etiología isquémica, detección de un trombo coronario mediante angiografı´a o autopsia.

Infarto de miocardio de tipo 1. El infarto de miocardio de tipo 1 se caracteriza por la rotura, ulceración, fisura o erosión de una
placa ateroesclerótica que produce la formación de un trombo
intraluminal en una o más arterias coronarias, con la consiguiente
reducción del flujo miocárdico o embolización distal y la ulterior
necrosis miocárdica. Los pacientes pueden presentar enfermedad
coronaria (EC) subyacente grave, pero en algunas ocasiones (un
5-10% de los casos) puede tratarse de aterosclerosis coronaria no
obstructiva o que no haya evidencia angiográfica de EC,
especialmente en mujeres.
Infarto de miocardio de tipo 2. El IM de tipo 2 es la necrosis
miocárdica producida por una entidad distinta de la inestabilidad
de la placa coronaria que contribuye al desajuste entre el aporte
y la demanda miocárdica de oxígeno. Entre sus mecanismos
se incluyen la hipotensión , la hipertension, las taquiarritmias,
las bradiarritmias, la anemia, la hipoxemia y, por definición,
el espasmo arterial coronario, la disección arterial coronaria
espontánea, la embolia coronaria y la disfunción microvascular.
Infarto de miocardio de tipos 3-5. La definición universal
de infarto de miocardio incluye además el tipo 3, que se define
como el infarto de miocardio con desenlace mortal cuando no
se dispone de biomarcadores, y los tipos 4 y 5, que se relacionan
con la ICP y la cirugı´a de revascularización coronaria (CABG)
respectivamente.
Angina inestable en la era de la determinación de troponinas
cardíacas de alta sensibilidad La angina inestable se define como la isquemia miocárdica en reposo o con mı´nimo esfuerzo en ausencia de daño agudo o necrosis de cardiomiocitos. Entre pacientes no seleccionados con
sospecha de SCASEST ingresados en el servicio de urgencias, la
introducción de las determinaciones de hs-cTn, en lugar de las
determinaciones estándar, resultó´ un aumento de la detección
de infartos de miocardio (aumento absoluto de un 4% y aumento
relativo del 20%) y en una disminución recı´proca del diagnóstico de
angina inestable. Comparados con los pacientes con IAMSEST,
los pacientes con angina inestable no presentan dan˜o o necrosis de
cardiomiocitos, tienen un riesgo de muerte sustancialmente menor
y obtienen menos beneficios del tratamiento antiagregante
plaquetario intensivo y del tratamiento invasivo en las primeras
72 h.

En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más frecuente
de muerte y su frecuencia está en aumento. En Europa, sin embargo, en las últimas 3 décadas se ha observado una tendencia general a la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria causa casi 1,8 millones de muertes al año, lo que corresponde al 20% de todas las muertes en Europa, con grandes variaciones entre países. Mientras que la incidencia del IAMCEST está disminuyendo, la del IAMSEST está en aumento. El registro más exhaustivo de IAMCEST probablemente sea el realizado en Suecia, donde la incidencia de IAMCEST fue de 58/100.000 en 2015. En otros países europeos la tasa de incidencia anual varió entre 43 y
144/100.000. Asimismo, las tasas de incidencia ajustadas recogidas
en Estados Unidos disminuyeron de 133/100.000 en 1999 a 50/100.000 en 2008, mientras que la incidencia del IAMSEST permaneció constante o aumentó ligeramente. La incidencia del IAMCEST muestra un patrón constante en afectar con mayor frecuencia a personas más jóvenes que a las de más edad y más a los varones que a las mujeres.

La mortalidad del IAMCEST está influida por muchos factores,
entre ellos la edad avanzada, la clase Killip, el retraso en la aplicación
del tratamiento, disponer de una red de atención del IAMCEST coordinada
con el sistema de emergencias médicas (SEM), la estrategia de tratamiento, los antecedentes de IAM, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el número de arterias coronarias afectadas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Varios estudios recientes han subrayado un descenso en la mortalidad
aguda y a largo plazo después de un IAMCEST, en paralelo con
un aumento de la terapia de reperfusión, la intervención coronaria
percutánea (ICP) primaria, el tratamiento antitrombótico moderno y
la prevención secundaria. A pesar de esto, la mortalidad sigue
siendo importante; la mortalidad hospitalaria de los pacientes con
IAMCEST no seleccionados de los registros nacionales de los países de
la ESC varía entre el 4 y el 12%23, mientras que la mortalidad al año
de los pacientes con IAMCEST de registros angiográficos es del 10%
aproximadamente.
Aunque la enfermedad coronaria se desarrolla en las mujeres una
media de 7-10 años más tarde que en los varones, el IAM sigue siendo
una de las causas más importantes de muerte de las mujeres. Los síndromes
coronarios agudos (SCA) son 3 o 4 veces más frecuentes en los
varones menores de 60 años, pero a partir de los 75 la mayoría de
estos pacientes son mujeres. Las mujeres suelen presentar síntomas
atípicos (hasta un 30% de los casos en algunos registros) y la enfermedad
suele manifestarse más tarde que en los varones. Por ello es muy importante estar alerta para identificar el IAM en mujeres con síntomas de posible isquemia. Las mujeres también tienen más riesgo de complicaciones hemorrágicas con las ICP. Se debate sobre si los resultados son peores en mujeres, y varios estudios indican que esto se debe a la edad más avanzada y la presencia de más comorbilidades en las mujeres que sufren un IAM. Algunos estudios apuntan que las mujeres reciben menos intervenciones que los varones y que el tratamiento de reperfusión es menos frecuente entre ellas. Se pretende señalar el hecho de que los varones y las mujeres obtienen los mismos beneficios del tratamiento de reperfusión y otros tratamientos del IAMCEST y que se debe tratar de modo similar
a ambos sexos.

NOS EXPLICA CLARAMENTE LAS CARACTERÍSTICAS QUE DEBEMOS DE TENER EN CUENTA A LA HORA DEL INTERROGATORIO EN  LA EMERGENCIA  EL PACIENTE,  DE ALLÍ PODEMOS LLEGAR  AL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO E INCLUSO DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES, ES DE ALLÍ DONDE NACE LA IMPORTANCIA DE SABER CON EXACTITUD , A DURACIÓN DE EL DOLOR , LA IRRADIACIÓN DEL DOLOR, SI ESTÁ ASOCIADO CON ALGÚN MOVIMIENTO , DEDUCIENDO SI EXISTE LA PROBABILIDAD DE ANGINA O PROBABILIDAD BAJA .

ES  MUY CLARA ESTA DIAPOSITIVA ,  DONDE UN TOTAL DE 777 PACIENTES Y LOS TRES SÍNTOMAS MÁS PREDOMINANTES FUERON DISNEA, SÍNCOPE Y CONFUSIÓN, PERO EXISTEN OTROS SÍNTOMAS QUE NO HAN SIDO TAN COMUNES Y PUDIESE PENSARSE EN OTRA ENTIDAD MÉDICA COMO LO SON DIAFORESIS , EMESIS,PALPITACIONES  FATIGA .

En primer lugar es preciso establecer el diagnóstico de IAMCEST.
Este se basa normalmente en la presencia de síntomas (ej. dolor torácico
persistente) y signos (electrocardiograma de 12 derivaciones) que indiquen isquemia miocárdica. Otros indicios importantes son el antecedente de EAC e irradiación del dolor al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo. Algunos pacientes presentan síntomas menos típicos, como falta de aire, náuseas o vómitos, fatiga, palpitaciones o síncope. El alivio del dolor tras la administración de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) puede conducir a error y no se recomienda como maniobra diagnóstica. Si el dolor cede tras la administración de nitroglicerina, es necesario realizar otro ECG de 12 derivaciones. La completa normalización del segmento ST tras la administración de nitroglicerina, junto con el alivio de los síntomas, indica espasmo coronario, con o sin IAM asociado. En estos casos, se recomienda realizar una coronariografía temprana (en las primeras 24 h). En los
casos de elevación del segmento ST o dolor torácico recurrentes, es
necesario realizar inmediatamente una coronariografía.

Para todo paciente con sospecha de IAMCEST, se recomienda
comenzar tan pronto como sea posible la monitorización electrocardiográfica para detectar arritmias potencialmente mortales y proceder con la desfibrilación si fuera necesario. En caso de sospecha de IAMCEST, se debe obtener en el punto del PCM e interpretar lo antes posible un ECG para facilitar el diagnóstico precoz y su clasificación.

TENIENDO EN CUENTA QUE PARA EL EXPERTO CLÍNICO SIEMPRE DEBE TENER PRESENTE QUE PUEDEN EXISTIR OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO NO ES LA EXCEPCIÓN , Y ENTRE ESAS ENTIDADES MÉDICAS TENEMOS :ANGINA ESTABLE, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR , DISECCIÓN AÓRTICA, E INCLUSO PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES COMO , REFLUJO GASTROESOFÁGICO, COLECISTITIS AGUDA, ÚLCERA PÉPTICA , CÓLICO BILIAR, PANCREATITIS , SÍNDROME DE MALLORY WEISS , EN VISTA DE QUE EXISTE UNA ALTA GAMA DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ES DE ALLÍ LA IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS .

ES IMPORTANTE PARA EL MÉDICO DE EMERGENCIA LA LECTURA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA , EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO ES EL ELECTROCARDIOGRAMA , UNA HERRAMIENTA MUY ÚTIL TANTO PARA PAÍSES DESARROLLADOS COMO EN VÍAS DE DESARROLLO , CON UNA ALTA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD, AUN EN NUESTRO PAÍS DISPONEMOS DE ESTA HERRAMIENTA EN EL ÁREA DE EMERGENCIAS, Y TENIENDO EN CUENTA DE QUE EXISTEN MUCHÍSIMAS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES NOS AYUDA A PRECISAR SI ESTAMOS ANTE LA PRESENCIA DE UN SÍNDROME CORONARIO O NO Y CON EL FIN DE DISMINUIR LAS TASAS DE MORTALIDAD.

ES UNA DIAPOSITIVA DE UNA IMAGEN DONDE SE EXPLICA EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO, INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST, DONDE LAS CARACTERÍSTICAS DEBEN SER ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST MAYOR A 2.5MM, Y EN MÁS DE DOS DERIVACIONES CONTIGUAS, SIN EMBARGO SIEMPRE SE DEBE TENER EN CUENTA DE QUE EXISTEN LOS SÍNDROMES CORONARIOS , INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST

Los criterios electrocardiográficos se basan en cambios de las corrientes eléctricas del corazón (medidas en milivoltios). La calibración estándar del ECG es 10 mm/mV. Por lo tanto, 0,1 mV equivale a 1 mm en el eje vertical. Para simplificar, en este documento las desviaciones del ECG se expresan en milímetros según la calibración estándar.

En un contexto clínico apropiado, la elevación del segmento ST
(medida en el punto J) puede indicar el desarrollo de una oclusión
coronaria aguda en los siguientes casos: al menos 2 derivaciones contiguas
con una elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm en los varones
menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 o más o ≥ 1,5 mm en las
mujeres en las derivaciones V2-V3 o ≥ 1 mm en otras derivaciones (en
ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo [VI] o bloqueo de la
rama izquierda [BRI]). En pacientes con IAM inferior, se recomienda
registrar las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en busca
de la elevación del segmento ST e identificar el infarto del ventrículo
derecho (VD) concomitante. Asimismo, la depresión del segmento ST
en las derivaciones V1-V3 indica isquemia miocárdica, especialmente
cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la elevación del
segmento ST), y la confirmación de una elevación del segmento ST ≥
0,5 mm registrada en las derivaciones V7-V9 se considera un medio
para identificar el IAM posterior. La presencia de ondas Q en el ECG no
debe influir necesariamente en las decisiones sobre la estrategia de
reperfusión.

EN VISTA DE QUE LA HERRAMIENTA NÚMERO UNO  PARA  EL MÉDICO DE EMERGENCIAS ES EL SÍNDROME CORONARIO , EXISTEN OTRAS PATOLOGÍAS QUE PUEDEN DAR A SOSPECHA DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO SIENDO UN FALSO POSITIVO , SON LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES , COMO POR EJEMPLO: TROMBOEBOLISMO  PULMONAR, ESTADOS DE HIPERKALEMIA SINDROME DE BRUGADA , EXISTE UNA ENTIDAD Y QUE TAMBIÉN ES UNA EMERGENCIA MÉDICA ES EL ACCIDENTE  CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO Y TAMBIÉN SE OBSERVAN CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Y NO ES UN SÍNDROME CORONARIO

El diagnóstico por ECG puede ser más difícil en algunos casos que, no
obstante, requieren atención y estratificación inmediatas. Entre estos:

Bloqueo de rama. En presencia de BRI, el diagnóstico del IAM por
ECG es difícil, pero a menudo posible cuando hay anomalías del segmento
ST importantes. Se han propuesto algunos algoritmos algo complejos para ayudar al diagnóstico, pero no proporcionan certeza diagnóstica. La presencia de elevación del segmento ST concordante (es decir, en derivaciones con derivaciones QRS positivas) parece ser uno de los mejores indicadores de IAM en curso con una arteria ocluida. A los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y BRI, se los debe tratar de modo similar que a los pacientes con IAMCEST, independientemente de que el BRI ya fuera conocido. Hay que señalar que la presencia (o la sospecha) de nuevo BRI no predice el IAM per se.
Los pacientes con IAM y bloqueo de rama derecha (BRD) tienen mal
pronóstico. Puede ser difícil detectar isquemia transmural en pacientes
con dolor torácico y BRD. Por lo tanto, se debe considerar la estrategia
de ICP primaria (angiografía urgente e ICP si está indicada) en
caso de síntomas isquémicos persistentes en presencia de BRD.
Marcapasos ventricular. El ritmo de marcapasos ventricular también
puede interferir en la interpretación de los cambios del segmento
ST y puede requerir una angiografía urgente para confirmar el
diagnóstico e iniciar el tratamiento. Se puede considerar la reprogramación
del marcapasos para permitir la evaluación de los cambios del
ECG durante el ritmo cardiaco intrínseco en pacientes que no son
dependientes de la estimulación ventricular, sin retrasar el estudio
invasivo.

Pacientes sin ECG diagnóstico. Algunos pacientes con oclusión coronaria
aguda pueden tener un ECG inicial sin elevación del segmento
ST, a veces debido a que se los explora muy precozmente tras el inicio
de los síntomas (en estos casos hay que buscar ondas T hiperagudas,
que pueden preceder a la elevación del segmento ST). Es importante
repetir el ECG o monitorizar el segmento ST. Además, preocupa que
algunos pacientes con oclusión aguda de una arteria coronaria e IAM
en curso (como aquellos con arteria circunfleja ocluida, oclusión
aguda de injerto venoso o enfermedad de tronco) puedan presentarse
sin elevación del segmento ST y se les niegue la terapia de reperfusión,
lo que acaba por producir infartos más extensos y peores resultados
clínicos. Extender el ECG estándar de 12 derivaciones con
derivaciones V7-V9 puede ayudar a la identificación de algunos de
estos pacientes. En cualquier caso, la sospecha de isquemia miocárdica
es una indicación para la estrategia de ICP primaria, incluso para pacientes sin elevación del segmento ST en el diagnóstico.
Infarto de miocardio posterior aislado. El IAM de la porción inferobasal
del corazón, que a menudo corresponde al territorio de la arteria
circunfleja, donde el principal hallazgo es la depresión aislada
del segmento ST ≥ 0,05 mm en las derivaciones V1-V3, debe tratarse
como un IAMCEST. Se recomienda el uso de derivaciones torácicas
posteriores adicionales (elevación V7-V9 ≥ 0,05 mm [≥ 0,1 mm en los
varones mayores de 40 años]) para detectar elevaciones del segmento
ST compatibles con IAM inferobasal.
Obstrucción del tronco común. La presencia de una depresión del
segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie (depresión
inferolateral del segmento ST), unida a la elevación del segmento ST
en aVr o V1, indica isquemia multivaso u obstrucción del tronco
común, especialmente si el paciente sufre deterioro hemodinámico.