La pancreatitis aguda (PA) es un trastorno intracelular del calcio en las células pancreáticas, que puede desencadenar cambios necro inflamatorios y complicaciones locales y sistémicas.
La PA es una enfermedad muy compleja. Cuando hay PA existen complicaciones locales: edema, colecciones o necrosis; estas alteraciones pueden llevar a la aparición de síndrome de respuesta inflamatoria sistemica (SRIS), sepsis o septicemia y por último esto puede llevar a hipotensión, falla respiratoria o falla renal. El espectro de la PA va de alteraciones locales a alteraciones sistémicas.
La mayoría de las PA son leves y autolimitadas(85%), las PA severas representan el 15% de los casos y se manifiestan como falla multiorgánica y necrosis infectada. La mortalidad de la PA es de aproximadamente el 3%.
La PA se caracteriza por la inflamación del páncreas exocrino y se asocia con daño de las células acinares que produce una respuesta inflamatoria local y sistémica. Puede producir edema leve del páncreas hasta inflamación severa con necrosis pancreática, falla multiorgánica y muerte
Epidemiología:
La pancreatitis representa un problema de salud pública, la incidencia va del 13-45 casos por 100000 habitantes/año en comparación con la pancreatitis crónica (PC) que va desde 5-12 por 100000 habitantes/año.
La mortalidad de la PA va de 1-7% y se incrementa hasta el 20% en casos de necrosis pancreática. La presencia de falla multiorgánica está asociada con una mayor mortalidad.
Etiología:
Se han descrito varios factores etiológicos sin embargo en cerca del 30% de los casos no se determina la causa de la PA (Pancreatitis idiopática).
Alcohol:
La asociación entre el consumo excesivo de alcohol y PA fue reportado en la literatura médica por primera vez en 1815. La PA por alcohol representa una paradoja clínica, por un lado el riesgo para desarrollar la enfermedad aumenta con la cantidad de alcohol que se consume y por el otro lado solo una minoría(menos del 5%) de consumidores de alcohol de forma excesiva desarrollan la enfermedad.
Litiasis Vesicular:
Hipertrigliceridemia:
Se define la hipertrigliceridemia como los niveles de triglicéridos mayores a 150 mg/dl. El riesgo de PA se incrementa en la medida que aumentan los niveles de triglicéridos. Se considera que un nivel de triglicéridos por encima de 1000 mg/dl aumenta el riesgo de PA en un 5%, mientras que un nivel de 2000 mg/dl aumenta el riesgo a un 10-20%.
La fisiopatología está asociada a la acumulacion de acidos grasos libres y a la activación de la respuesta inflamatoria. Los triglicéridos no son tóxicos para el páncreas pero los ácidos grasos libres que derivan de su metabolismo si lo son (acción de la lipasa). La severidad de la pancreatitis depende de la respuesta inflamatoria producto de la lipotoxicidad.
Los altos niveles de triglicéridos producen elevadas cantidades de ácidos grasos libres con liberación intracelular del calcio y necrosis a nivel acinar. Se producen altos niveles de micelas con propiedades detergentes que causan isquemia, acidosis, activación del tripsinógeno a tripsina lo que lleva a la autodigestión pancreática.
| Leve | 150-199 mg/dl |
| Moderada | 200-999 mg/dl |
| Severa | 1000-1999 mg/dl |
| Muy severa | Mayor o igual a 2000 mg/dl |
Los pacientes con hipertrigliceridemia y PA tienden a ser jóvenes, género masculino, obesos y diabéticos.
La etiología de la hipertrigliceridemia se divide en 2 categorías: primaria (genética) y secundaria a las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas.
A mayor nivel de Triglicéridos mayor mortalidad
Medicamentos:
Entre más severa la enfermedad de base mayor es la posibilidad de administración de dosis elevadas de los medicamentos.
Los pacientes con PA medicamentosa cursan con enfermedad más severa en comparación con otras etiologías. La mayoría de los medicamentos que causan PA severa se utilizan para tratar otras patologías y enfermedades primarias como cáncer y enfermedades autoinmunes. La posibilidad para el desarrollo de PA severa es dosis dependiente. Entre mayor edad más severa es la enfermedad.
La Azatioprina se usa en la enfermedad inflamatoria intestinal de moderada a severa que no responden a terapia convencional
Fisiopatología:
La patogénesis de la PA es multifactorial e incluye la sobrecarga de Calcio, activación del Tripsinógeno, alteraciones de la autofagia, stress del reticulo endoplásmico y exosomas.
La sobrecarga de Calcio y la activación del Tripsinógeno son mecanismos intracelulares importantes en la patogenia de la PA.
La sobrecarga de calcio de un mecanismo común que conlleva a daño celular. Bajo condiciones normales la colecistoquinina activa el retículo endoplásmico para liberar el calcio almacenado vía el receptor INsP3 y el receptor de rianodina. El calcio estimula la mitocondria para que produzca ATP. De manera simultánea los gránulos activados en el ápex de las células acinares liberan proteasa. Si existe sobrecarga de calcio y disfunción mitocondrial (producto de la acción de la colecistoquinina, el consumo de alcohol y los ácidos biliares) se produce disfunción de la célula acinar.
Posterior al insulto pancreático se produce un aumento sostenido del calcio lo cual afecta de manera directa las organelas que se rompen y producen la liberación de la Catepsina B que produce la muerte de las células acinares. También el calcio elevado a nivel intracelular produce la activación del factor nuclear Kappa B (NF-KB) que produce la liberación de citoquinas y activa la cadena inflamatoria.
Es la Tripsina el Santo Grial en la PA? En la PA la ausencia de Tripsinógeno disminuye la muerte de las células pancreáticas acinares durante la PA. La ausencia de Tripsinógeno no afecta la respuesta inflamatoria en la PA. La activación de NFkB es independiente de la activación del Tripsinógeno. Es decir que para que se produzca la PA no solo se necesita la activación del Tripsinógeno.
Diagnóstico de la PA:
La presencia de dos de los tres criterios de diagnóstico se mantiene desde los criterios de Atlanta como los principales para el diagnóstico de PA.
El síntoma cardinal de la PA es el dolor epigástrico de aparición súbita que se irradia a la espalda y puede acompañarse de náuseas y vómitos.
Para el comienzo de los síntomas se debe tomar en cuenta el inicio de la enfermedad y no el momento de ingreso al hospital.
Se requiere los estudio de imagen cuando la presentación clínica es clásica pero los parámetros de laboratorio no son concluyentes. Según algunos autores la tomografía abdominal contrastada (TAC) es el estudio de elección, con fase no contrastada y contrastada (fase pancreática: 40 segundos posterior a la administración de contraste). El ultrasonido y la resonancia magnética se utilizan para el diagnóstico de colelitiasis, coledocolitiasis y síndrome de los conductos desconectados, valoración de colecciones y seguimiento de la enfermedad.
Severidad de la PA:
La severidad de la PA se determina por las tres siguientes razones: triaje de pacientes e identificación de aquellos que requieren tratamiento agresivo y temprano, en segundo lugar refrencia de esos pacientes a centros especializados y tercero estratificar a estos pacientes en subgrupos basados en las complicaciones y falla de órganos.
La clasificación RAC divide la PA en tres grados de severidad: PA leve (80-85% de los casos) sin disfunción orgánica ni complicaciones locales o sistémicas, recuperación en 1-2 semanas y baja mortalidad. La PA moderadamente severa con disfunción orgánica transitoria (menor o igual a 48 horas) y /o complicaciones locales, baja tasa de mortalidad temprana. Si el tejido necrótico está infectado la mortalidad aumenta. La PA severa (5-10%) la disfunción orgánica dura dura más de 48 horas y tiene una elevada tasa de mortalidad.
El marcador de severidad más confiable para determinar la severidad de la PA es la falla orgánica persistente (duración mayor a 48 horas)
La PA está asociada al desarrollo de colecciones líquidas. Las colecciones que se desarrollan a partir de la PA edematosa intersticial generalmente se resuelven pero algunas pueden persistir y evolucionar hasta pseudoquistes.
Las colecciones agudas necróticas que se producen a partir de la PA necrotizante generalmente persisten y pueden evolucionar a necrosis amurallada (walled-off necrosis) después de 3-4 semanas.
Las colecciones de líquido agudas ocurren en la fase temprana (antes de las 4 semanas) y se localizan dentro y/o alrededor del páncreas, no tienen pared y pueden diagnosticarse por métodos de imagen. En la mayoría de los casos son estériles y se reabsorben sin cirugía.
Tratamiento
Manejo de la hidratación:
El manejo de líquidos es la piedra fundamental en el manejo de la PA y es posiblemente la parte más importante en el manejo inicial (primeras 48 horas). El secuestro de líquido debido a la formación de un tercer espacio es un evento común en La PA y se asocia a necrosis pancreática y falla multiorgánica si no se trata de forma adecuada.
Ciertos parámetros se utilizan para predecir la severidad de la PA como el hematocrito elevado, aumento del nitrógeno ureico y de la creatinina
Muchos trabajos recomiendan la administración de coloides o cristaloides (hasta 6 litros) en las primeras 48 horas, sin embargo se he demostrado que esta conducta no necesariamente es beneficiosa y puede ser incluso peligrosa
No existe en la actualidad recomendaciones estandarizadas debido a que la cantidad de líquido secuestrado en el espacio extracelular varía de acuerdo a cada individuo y la cantidad de líquido administrado depende de la presencia de comorbilidades
Dos tipos de líquidos que se utilizan con frecuencia son los coloides y los cristaloides. Los coloides comúnmente utilizados son diversas formulaciones de dextrano, hetastarch y albúmina. “Los coloides se
consideran superiores a los cristaloides en la optimización de la respuesta hemodinámica, también tienen una mejor retención en el compartimento intravascular debido a su mayor tamaño” Como permanecen dentro de la luz, a pesar del aumento de la permeabilidad vascular, ayudan a mantener un mejor flujo circulatorio. Además, contribuyen a la corrección de
la hipovolemia debido a su efecto osmótico en la extracción de líquido del intersticio al compartimento vascular. Sin embargo, los coloides pueden causar sobrecarga de volumen intravascular, insuficiencia renal hiper oncótica, coagulopatía y reacción anafiláctica.
Los cristaloides de uso común son la solución salina normal (NS), el lactato de Ringer (RL) y el piruvato de etilo de Ringer, siendo la solución salina hipertónica el llamado “niño nuevo en el bloque”.
“los cristaloides se distribuyen tanto en el plasma como en los compartimentos intersticiales, por lo que se requieren grandes espacios para restaurar la circulación, sin embargo, la infusión de grandes cantidades de cristaloides podría provocar edema pulmonar”.
La solución salina hipertónica reduce eficazmente el volumen de reanimación con líquido isotónico, lo que reduce el riesgo de edema pulmonar.
Existe riesgo potencial de mielinolisis pontina con el tratamiento agresivo de solucion salina hipertonica
Los cristaloides son recomendados por la Asociación Americana de Gastroenterología y los coloides (concentrados de hematíes) se consideran en caso de hematocrito bajo (menor de 25%) y albúmina sérica baja (menor a 2 gramos/dl).
Manejo de Colecciones en Pancreatitis Aguda:
- Colecciones agudas de fluido peri pancreáticas: fluidos que se acumulan alrededor del páncreas en caso de Pancreatitis Aguda Intersticial edematosa sin necrosis peri pancreática. Ocurre sin presencia de pseudoquistes en las primeras 4 semanas.
- Pseudoquistes pancreáticos: colecciones de fluidos claros rodeadas de pared inflamatoria que aparece 4 semanas después del comienzo de la pancreatitis aguda edematosa intersticial. Se localizan generalmente fuera del páncreas y no presentan necrosis. Se puede utilizar Drenaje para su tratamiento.
- Colección Aguda Necrótica: es la PA necrotizante con acumulo de fluidos y tejido necrótico, puede ocurrir en el parénquima o en el tejido peripancreático. No hay pared por lo que no son susceptibles a drenaje.
- Necrosis wall off: colección de tejido necrótico rodeada de paredes maduras dentro o fuera del páncreas que se desarrolla 4 semanas después del comienzo de la PA necrotizante. Se puede utilizar Drenaje para su tratamiento.
Se recomienda drenaje para pseudoquistes y necrosis amurallada (WON) cuando son sintomáticas o existe evidencia de infección. Debido a que estas complicaciones ocurren antes de las 4 semanas del comienzo de la pancreatitis las paredes no están lo suficientemente maduras para que requieran intervención, por lo que se sugiere que estos procedimientos se realicen después de las 4 semanas cuando los márgenes y límites de la colección están mejor definidos
En el pasado el drenaje se indicaba en pacientes con lesiones > de 6 centímetros
El drenaje percutáneo solo o en combinación con otras técnicas mínimamente invasivas representan una opción importante para el manejo de pacientes con WON sintomática. El drenaje percutáneo se debe emplear en aquellos centros donde no se dispone de drenaje vía endoscópica o que la opción endoscópica no sea factible por los hallazgos de la lesión.
La complicación más frecuente del drenaje percutáneo es la aparición de fístulas pancreato cutáneas.
Para el drenaje de pseudoquistes las paredes deben estar maduras lo cual toma entre 4-6 semanas después del comienzo de la pancreatitis. Se ha reportado que si el drenaje se realiza después de las 8 semanas. En general las colecciones infectadas requieren tratamiento intervencionista, sin embargo cuando el paciente se encuentra estable se puede utilizar antibióticos y observación.
Necrosis Pancreática:
- 10-20% de los casos de PA pueden estar asociados a necrosis pancreática (NP) con mortalidad que se encuentra entre el 20-30% si se desarrolla infección en el tejido necrótico.
El drenaje o desbridamiento se indica en pacientes con necrosis infectada (mortalidad elevada) y también en pacientes con necrosis pancreática estéril con síntomas persistentes (dolor abdominal, náuseas, vómitos, alteraciones nutricionales) u otras complicaciones como obstrucción intestinal y biliar, PA recurrente, fístulas o síndrome persistente de respuesta inflamatoria sistémica
Necrosectomía Endoscópica:
La necrosectomía endoscópica (NE) puede ser realizada a través del estómago o el duodeno. Las colecciones ubicadas en la cabeza del páncreas se drenan vía trans duodenal y las otras trans gástricas.
Antibioticoterapia:
- Se asocia a mortalidad hasta del 30%
- Puede sospecharse cuando se visualiza gas en la colección pancreática o peripancreática
- Presencia de fiebre, bacteriemia, leucocitosis o deterioro clínico
- Antibióticos: Carbapenem, Quinolonas, Metronidazol, Cefalosporinas de tercera generación
- Se puede tomar muestra de tejido necrótico a través de biopsia dirigidas con Tomografía
La antibioticoterapia profiláctica no reduce la mortalidad ni la necesidad de otras intervenciones
Nutrición:
- El uso de alimentación enteral puede disminuir la translocación bacteriana y el sobrecrecimiento bacteriano
- Se recomienda iniciar la nutrición vía oral en pacientes sin náuseas, vómitos u evidencia de obstrucción intestinal
- La nutrición enteral (precoz en las primeras 24-72 horas)se asocia a mejor pronóstico
Se puede utilizar tanto sonda nasogástrica como naso duodenal. Si el paciente no tolera la sonda se puede realizar una gastrostomía vía endoscópica o yeyunostomía
