Responsable: Dr. José Daniel Medina
La cateterización de una vía es un método indispensable cuando se trata del paciente hospitalizado ya que permite la administración de los medicamentos intravenosos , administración de fluidoterapia y otras indicaciones , cuando se trata de cateterismo de vía venosa central , se debe realizar por personal médico capacitado y con las herramientas necesarias , en la diapositiva 1 podemos evidenciar todo el material requerido para la colocación de dicha vía , los equipos de vía venosa central actuales vienen estériles y con el equipo completo necesario , sin embargo según la literatura incluso recomiendan que previo a realizar el procedimiento se cuente con equipo extra como guantes estériles , tapaboca , campos estériles para garantizar un procedimiento estéril ya que estamos hablando de realizar un procedimiento invasivo a una vía venosa central , dentro de los kit de catéter central que está en la imagen evidenciamos : jeringa número 18, 2 inyectadora de 5 ml, una para anestesia y otra para la Venopunción , lidocaína , jeringa número 22 y 25 para la anestesia , escalpelo , dilatador , guiador , campo estéril , clamp del catéter , sutura generalmente seda y el catéter en este caso trilumen .
Las indicaciones de colocación de catéter venoso central Son precisas y están descritas en la literatura, en la diapositiva podemos evidenciar las indicaciones , en primer lugar la medición de la presión venosa central es una medida desde hace años como predictor de evolución en cuadros de inestabilidad hemodinámica como la sepsis y el shock séptico , también asociado a esto permite determinar la saturación de oxígeno venosa central , cabe destacar que también en los cuadros de sepsis permite la administración de líquidos , sin embargo la colocación de dos vías periféricas permite mayor flujo de líquidos de acuerdo a la ley de Hagen Poiseuille, descrito en Roberts a Hedges, donde el flujo es directamente proporcional al radio e inversamente proporcional a la longitud , por lo tanto una vía periférica de 5 cm de longitud y número 14 tendrá el doble de flujo que un catéter central de 20 cm de longitud y número 16 de calibre .
Otra indicación es la de administración de bolos de grandes cantidades de fluido que actualmente se usan las bombas de infusión de fluidos que administra hasta 1500 ml por minuto , un catéter de 8,5 Fr administra hasta 25% más que un catéter periférico . Otra indicación es la incapacidad de cateterizar una vía periférica como ocurre en pacientes obesos mórbidos , hipotensión , deshidratación , el paro cardiorrespiratorio es una indicación que está en discusión pero cuando se realiza se prefieren los abordajes subclavio y yugular interna , otras situación de emergencia que amerita son catástrofes aórticas y trauma toracoabdominal .
La administración de sustancias que pueden causar flebitis por vía periférica son indicaciones indiscutibles de vía venosa central como la administración de solución hipertónica , cloruro de potasio , cloruro de calcio al 10 % , vasoactivos como dopamina , norepinefrina , y sustancias hiperosmolares como dextrosa al 10 y 50% y nutrición parenteral total.
Otras indicaciones son la colocación de catéter de hemodiálisis para diálisis de emergencia , colocación de marcapasos transitorios , catéteres de arteria pulmonar , pero estos son menos frecuentes.
Las contraindicaciones de colocación de vía venosa central son variadas como infección del sitio de venopuncion , distorsión de los detalles anatómicos como malformaciones anatómicas congénitas , trastornos de la coagulación que aumenta el riesgo de producir hematomas locales o el uso de terapia trombolitica , síndrome de vena cava superior , trombosis venosa que es más probable en la femoral , obesidad mórbida y paciente no colaborador .
Las complicaciones del procedimiento está relacionado con el tipo de abordaje que se realice , común para todos son punción arterial , la cual si está se presenta se debe comprimir el sitio de la punción mínimo 5 minutos , lesión del vaso , émbolo de aire , lesión del nervio , infección , trombosis , más frecuente con la femoral , y neumotórax y hemotórax , que solo se presentan en los abordajes yugular interna y subclavia .
Para realizar el procedimiento de manera fidedigna se debe conocer la anatomía de la vena que se va a abordar , las diapositivas descritas muestra las relaciones anatómicas de cada una de las venas a abordar
La vena subclavia es afluente de la vena axilar, inicia en el borde externo de la primera costilla , se une a la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica o innominada 3 o 4 cm después a su origen, tiene 10 a 20 cm de diámetro, tiene 3 a 4 cm de longitud y tiene como las grandes venas , una válvula que evita el reflujo. En su trayecto se hace posterior al tercio medio de la clavícula, detrás tiene la arteria subclavia separada de la vena por el escaleno anterior y nervio frénico , que discurre por delante de dicho músculo , y en las cercanías de la unión con la yugular interna se relaciona con la gran vena linfática en la derecha y el conducto torácico en la izquierda , una relación importante es con el ápice pulmonar por debajo pero que raramente sobrepasa la primera costilla.
La vena yugular interna Inicia medial a la apófisis mastoides y emerge del foramen yugular y se forma de la confluencia de seno petroso inferior y seno sigmoides , desciende en conjunto a la carótida común y el nervio vago profundo al músculo esternocleidomastoideo y debajo de la unión esternoclavicular se une a la vena subclavia y forma la vena braquiocefálica , existen variantes anatómicas donde hay superposición con la carótida común , generalmente la vena se encuentra lateral a la arteria , la excesiva rotación del cuello puede producir sobreposición de la carótida sobre la yugular , existe un triángulo formado por las dos porciones de esternocleidomastoideo y la clavícula conocido como triángulo de Sedillot que es importante al momento de cateterizar la vena .
La vena femoral comienza en el canal del adductor o canal de Hunter , y culmina en el margen inferior del ligamento inguinal , donde se convierte en vena ilíaca externa , la anatomía de la zona femoral es menos compleja en vista que hay pocas estructuras vitales . La vena se encuentra en el triángulo femoral que está compuesto por el ligamento inguinal, borde medial del adductor longus y lateral el sartorio , la vena femoral es más fácil de canular de manera percutánea cuando el pulso femoral es palpable . Lateral a la vena se encuentra la arteria femoral y lateral a la arteria se encuentra el nervio femoral lo que existe la regla nemotécnica conocida como VAN de medial a lateral : Vena, arteria y nervio o NAV de lateral a medial .
Los diferentes abordajes tienen sus ventajas y desventajas , el abordaje yugular interno quizás es uno con más ventajas como se especifica en la diapositiva donde sus mayores ventajas radican en su facilidad de delimitación por los detalles anatómicos , fácil identificar y desplazar la carótida , para evitar punción arterial , facilidad de reconocer sangrado y además el trayecto casi recto de la yugular derecha garantiza un llegada casi segura a aurícula derecha , sus pocas desventajas resalta mayor riesgo de infección , trombosis que la subclavia y además dificultad para asegurar el abordaje femoral sólo tiene de ventaja que es buena elección en coagulopatías pero con to riesgo de trombosis e infección además que no permite medición de presión venosa central y además no recomendada de manera ambulatoria , mientras que la subclavia tiene una gran desventaja y es que en caso de vaso sangrante no es posible comprimir . Una ventaja de la subclavia descrita es que es buena opción en paro cardíaco.
En esta diapositiva podemos evidenciar los distintos tipos de jeringa utilizada que se clasifica de acuerdo a su diámetro y a su longitud , el cual dichas agujas presentar canales centrales que permiten el paso de los guiadores , estos presentan como toda aguja punta en bisel y que su longitud y grosor casi siempre depende de su uso , bien sea medición de presión venosa central o administración de grandes volúmenes de líquidos , la aguja clásica y la seldinger presentan canales centrales para el paso del guiador metálico con la diferencia que el segundo presenta una disminución del calibre de la luz para garantizar que el guiador no choque contra el orificio de la jeringa , y garantizar un trayecto seguro y efectivo .
Esta diapositiva ilustra los tipos de guiadores que existen , el cual son dos tipos , los rectos y los J , los más utilizados son los segundos, sin embargo cada uno de ellos dependerá del abordaje y uso que se de , por ejemplo el guiador recto se utiliza cuando el trayecto del vaso , valga la redundancia, sea recto o paralelo a la dirección de la jeringa mientras que el tipo J es más para trayectos tortuosos , esto para evitar una lesión de los vasos sanguíneos , el diámetro de los guiadores estándar es entre 0,064 a 0,089 cm y permite entrar en jeringas estándar número 18 , están hechas de metal especial y que se encuentran distribuidas de manera helicoidal lo que garantiza su capacidad de deformidad , sin embargo como describe la literatura, son muy delicados y apenas una fuerza de 4 a 6 lbs produce su rotura , no se debe jamás forzar el guiador cuando entra , cuando hay resistencia se debe retirar y redirigir la jeringa .
En esta diapositiva podemos evidenciar que existen distintos tipos de catéteres y por supuesto con distinto número de acuerdo a su longitud en unidades Fr , el cual cada uno de ellos de acuerdo a su función por ejemplo los de 8,5 se utilizan para catéteres de Swan Ganz. Mientras que los número 6 Fr puede utilizarse para colocación de marcapasos , también los podemos encontrar de 1 o varios lúmenes de acuerdo al uso o requerimiento del paciente, por supuesto existen catéteres especiales como el llamado Cordis o catéter Desilets Hoffman , que tiene un dilatador especial y generalmente se usa para catéter de Swan Ganz , además de catéteres especiales más novedosos como los que incluyen antibióticos tópicos con sulfadiazina de plata o con antibióticos como minociclina , o además los infundidos en heparina para que disminuya el riesgo de trombosis pero que se encuentran contraindicados en pacientes con trombocitopenia inducida por heparinas.
En este dispositiva no muestra más que formulas matemáticas para establecer con mayor precisión de acuerdo a la talla del paciente el porcentaje que acuerdo al abordaje , la probabilidad que dicho catéter termine en vena cava superior o en aurícula derecha y así determinar cuál es la longitud ideal que debe introducir el catéter para conseguir el objetivo al momento de realizar el procedimiento.
El procedimiento de colocar vía venosa central ha ido mejorando con el paso de los años desde que Seldinger describió por primera vez la técnica , sin embargo actualmente con el advenimiento de los estudio de imágenes que ha ido en ascenso y facilitado los procedimientos invasivos , y el catéter venoso central no es la excepción, el uso del ultrasonido ha mejorado de manera importante la colocación de catéteres venosos centrales donde se evidencia con el transductor la vena que al realizar compresión está colapsa a diferencia de la arteria que no colapsa con la presión del transductor , además que el uso del ultrasonido permite visualizar afectación de la luz como la presencia de trombos, además que mejora la tasa de efectividad del procedimiento , disminuye la tasa de complicaciones y de infecciones y además hace del procedimiento sea más rápido , y menos traumático para el paciente , la diferencia con el procedimiento tradicional es que una vez realizada la venopunción , se avanza hasta observar la jeringa en la vena donde se procede a la colocación del guiador , además que si se deja de observar la punta puede ser un indicio que se traspaso el vaso , además posterior a la colocación permite evidenciar la correcta colocación o evidenciar complicaciones como hematomas o hidrotórax, hay países que consideran incluso norma la ultrasonografía para colocar catéter venoso central , que está medida irá mejorando con el paso del tiempo.
Cómo se ha hablado existen varios abordajes de catéter venoso central , sin embargo actualmente estas diapositivas se describe una de la más utilizada como es el abordaje yugular interno, que como su nombre lo indica y se ha descrito antes , busca cateterizar la vena yugular interna , en dicho abordaje existen tres abordajes a su vez : anterior , central y posterior. En el abordaje central, el más usado, se ubica el apex que forman las cabezas del músculo esternocleidomastoideo en el vértice del triángulo de Sedillot , es el preferido ya que menos probabilidad de punzar la carótida y además mejor detalle anatómico , con una inclinación de 30 grados y en dirección al pezón ipsilateral , el abordaje posterior se realiza en el borde externo del esternocleidomastoideo en la mitad del trayecto entre la apófisis mastoides y la clavícula y en dirección a la escotadura esternal a 45 grados de inclinación , mientras que el abordaje anterior se realiza en el borde medial del esternocleidomastoideo , tres dedos por encima de la clavícula dirigido al pezón ipsilateral , cada abordaje dependerá del médico en cuanto a su criterio para decidir .
Realizar la punción de acuerdo al abordaje y realizar presión negativa hasta obtener sangre de aspecto venoso , una vez esto retirar la inyectadora y cubrir el extremo con un dedo para evitar émbolos de aire, e introducir el guiador metálico una vez introducido disminuir levemente el ángulo de la jeringa para garantizar un trayecto más recto de guiador , introducir el guiador y retirar la jeringa , posteriormente utilizar el escalpelo para realizar un pequeño corte que facilite el paso del guiador y posteriormente realizar retracción de la piel con cuidado .
Introducir el guiador siempre garantizando que por el orificio de salida se muestre el guiador metálico , retirar el guiador e introducir el catéter , que debe llegar a aurícula derecha en el cual en la yugular derecha la distancia es aproximadamente 16 más o menos 2 cm y en el caso de la izquierda 19 más o menos 2 cm , recordar que introducir el catéter demasiado puede producir irritabilidad miocárdica y endocárdica y producir arritmias , y recordar que el guiador se debe siempre observar en el lumen del catéter .
Posteriormente se retira el guiador y se tapa con un dedo el lumen , se utiliza una inyectadora con solución salina para verificar permeabilidad y se procede a fijar con cualquier sutura no absorbible , y luego se cubre el catéter previa limpiada final con clorhexidina y lo ideal es realizar un estudio de radiografía para verificar posición aunque la técnica ecoguiada en manos experimentadas tiene tasas muy altas de éxito .
En la diapositiva previa podemos evidenciar la colocación de del catéter con el guiador previamente colocado o técnica de Seldinger, donde se introduce el guiador cierta distancia sin dejar de sostenerlo, ya que puede traer complicaciones como introducción vascular que puede ameritar cirugía vascular de emergencia, se coloca en guiador metálico, y se introduce el dilatador, para posteriormente introducir el catéter , que como se describió previamente en las diapositivas dependiendo del abordaje, se introducirá cierta distancia.
Aquí se evidencia el abordaje subclavio, que como puntos de referencia como su nombre lo indica es la clavícula, el triángulo deltopectoral que se encuentra delimitado por el pectoral mayor, deltoides y clavícula, se toma como referencia el tercio medial con los dos tercios externos de la clavícula, teniendo el deltoides lateral, y pectoral mayor medial, es decir, en el borde medial del triángulo, y previa colocación de lidocaína al 1% , que preferiblemente se debe realizar anestesia local a nivel del periostio de la clavícula, se realiza la punción con dirección a la horquilla o escotadura esternal,
En este diapositiva podemos evidenciar el abordaje Yugular interno en sus diversas presentaciones, las cuales fueron descritas previamente en el procedimiento del abordaje yugular , recordando que el abordaje yugular anterior, se realiza medial a la inserción esternal del esternocleidomastoideo , 2 a 3 distancia de dedos por encima de la clavícula, asimismo el abordaje yugular medio se realiza en el vértice superior del triángulo de Sedillot, insertando la aguja 35 grados, ambos direccionado hacia el pezón ipsilateral, mientras el abordaje yugular posterior se realiza en el borde posterior de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo, 2 cm por encima de la clavícula, ese abordaje tiene sus ventajas y desventajas como podemos ver en esta diapositiva, por supuesto este abordaje tienen menos riesgo de punción de parénquima pulmonar que el abordaje subclavio.
En esta diapositiva se puede evidenciar el abordaje femoral, donde se toma como punto de referencia el triángulo femoral donde esa delimitado por los músculos sartorio, abductor longus y el ligamento inguinal, donde se palpa el pulso femoral y 2 cm medial y debajo del pulso, previo haber colocado la extremidad inferior en abducción y rotación externa, se punza en dirección a la cicatriz umbilical y se realiza el procedimiento ya descrito para el abordaje yugular.
En esta diapositiva podemos evidenciar uno de los procedimientos que actualmente no se encuentra tanto en uso, como es la medición de presión venosa central, la cual se denomina así, ya que mide directamente la presión venosa central de vena cava superior, este procedimiento ya ha sido reemplazado por procedimientos menos invasivos y con el advenimiento de escalas clínicas y paraclínicas, que entre las indicaciones, se encuentra en fallas circulatorias agudas , taponamiento cardiaco, cuadros en los que amerita reposición importante de fluidos, como cuadros de sepsis, asimismo se explican las contraindicaciones y complicaciones de medición de presión venosa central.
En estas diapositivas podemos evidenciar las distintas para la medición de la presión venosa central, que se debe realizar por supuesto previo cateterismo de vía venosa central, el cual se realiza con abordaje yugular interno, el cual por supuesto por las causas ya descritas previamente se prefiere el abordaje derecho, posteriormente se conecta a un circuito especial que está a su vez conectado a un manómetro que mide la presión de llenado en centímetros de agua, que se conecta a una llave de paso, la cual se debe colocar a la altura del corazón y localizado en el cuarto espacio intercostal izquierdo con línea medio axilar, de acuerdo a la patología se producirá los cambios respectivos en los valores, en el cual lo ideal sería que se encuentra acompañado de transductor ecográfico, existen cambios en las mediciones de presión venosa que son fisiológicos como los cambios en la fase respiratoria, la inspiración aumenta la presión por el aumento de la presión intratorácica, y viceversa con la espiración, asimismo existen condiciones que causan errores, como el uso de vasoactivos, la obstrucción del catéter, malposición del catéter.
En esta diapositiva podemos evidenciar las distintas complicaciones de cateterismo venoso central, que podemos clasificarlas en distintos grupos, que `pueden ser traumáticas, que una relativamente frecuente es punzar la arteria adyacente, que se debe realizar compresión mecánica inmediata de la región punzada, así mismo se puede presentar secundario a esto la formación de hematoma, también tenemos complicaciones infecciosas como la celulitis local y la mas temida la bacteriemia por inoculación de bacterias al torrente sanguíneo que a su vez puede evolucionar otro proceso infeccioso como endocarditis infecciosa, trombóticas, y hay complicaciones propias de cada abordaje como hemotórax, neumotórax, en subclavia y yugular, o absceso del psoas o perforación de asa intestinal.
