• Es una condición en la que el epitelio escamoso del esofago distal es substituido por epitelio columnar tipo intestinal (metaplasia intestinal especializada).
  • Tiene un 10% de posibilidades de progresar a Adenocarcinoma de esofago.
  • El esófago de Barrett (EB) progresa a adenocarcinoma invasivo a través de los estadios de la metaplasia intestinal (EB no displásico), displasia de bajo grado, displasia de alto grado, carcinoma intramucoso y por último adenocarcinoma.

La progresión de metaplasia, displasia de bajo grado, displasia de alto grado y adenocarcinoma no se cumple de manera secuencial en muchos pacientes.

  • La endoscopia superior es la herramienta más eficaz para el diagnóstico de esófago de Barrett.
  • Para el diagnóstico de Esófago de Barrett se requiere endoscopia y biopsia: el endoscopista debe documentar que el epitelio columnar se extiende por encima de la unión gastroesofágica del esófago distal y la biopsia debe demostrar metaplasia intestinal.
  • Para diagnosticar el esófago de Barrett la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica deben ser identificadas.
  • El esofago de Barret se puede clasificar como esofago de Barrett corto cuando la distancia entre la línea Z y la unión gastroesofágica es menor a tres centímetros o esófago de Barrett largo cuando la distancia es mayor a 3 centímetros.

A mayor longitud mayor riesgo de malignidad

  • Se puede observar desplazamiento de la unión escamocolumnar proximal en relación a la unión gastroesofágica lo cual es sugestivo de esofago de Barrett.
  • La apariencia de la mucosa o la presencia de una línea Z irregular sola o en combinación no son suficientes para el diagnóstico.
  • Siempre debe tomarse biopsia para confirmación histológica. Se debe tomar muestras aleatorias en cuatro cuadrantes cada 2 centímetros del segmento de Barrett (Protocolo de Seattle)

En los últimos años se ha demostrado con con este esquema de toma de biopsias cerca del 95% del segmento con probable Barrett no se biopsia lo cual limita la eficacia del procedimiento

  • La clasificación de Praga se desarrolló para estandarizar la clasificación del esofago de Barrett. En esta clasificación la longitud máxima (M) (incluyendo las lenguetas) del esofago de Barrett y la longitud circunferencial del segmento de Barrett (C) se miden durante el procedimiento endoscópico. El resultado obtenido puede ser utilizado para el seguimiento del Esofago de Barrett. Es un procedimiento validado cuando el segmento de Barrett es mayor a 1 cm.
  • La presencia de adenocarcinoma temprano intramucoso o displasia de alto grado no debe llevar a esofagectomia en la actualidad. Existen diferentes técnicas de ablación que permiten el manejo endoscópico de esta patología.

ENDOSCOPIA:

  • El EB se diagnostica cuando existe una extensión de mucosa asalmonada en el esofago proximal que se extiende > 1 centimetro por encima de la unión gastroesofágica con biopsia confirmatoria de metaplasia intestinal
  • La biopsia no se debe realizar en presencia de una línea Z normal o la línea Z < 1 centímetro.
  • En presencia de EB el endoscopista debe describir la extensión del cambio metaplásico incluyendo la longitud circunferencial y segmentaria utilizando la Clasificación de Praga.
  • Se debe reportar la localización del hiato diafragmático, unión EG y unión escamocolumnar.
  • En pacientes con sospecha de EB al menos 8 biopsias aleatorias deben ser obtenidas para maximizar la histología. En pacientes con segmento corto (1-2 centímetros) en la cual es difícil obtener las 8 muestras se deben tomar al menos 4 muestras circunferenciales y una biopsia por lengüeta de EB.
  • En pacientes con sospecha de EB sin metaplasia intestinal se debe repetir la endoscopia en 1-2 años para descartar EB.

Para documentar que el epitelio columnar compromete el esófago el endoscopista debe identificar la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica. El epitelio columnar tiene un color asalmonado mientras que el epitelio escamoso tiene un color pálido. La yuxtaposición de ambos constituye la unión escamocolumnar o línea Z, la unión gastroesofágica se reconoce endoscópicamente como la extensión proximal de los pliegues gástricos. Cuando la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica coinciden se concluye que todo el esofago esta cubierto por epitelio escamoso. Si la biopsia demuestra metaplasia intestinal se confirma el diagnóstico de esófago de Barrett.

Puntos de Referencia
Puntos de Referencia
Referencia
Referencia

Esófago de Barrett
Esófago de Barrett

Clasificación de Praga:

Clasificación de Praga
Clasificación de Praga
Clasificación de Praga
Clasificación de Praga
Clasificación de Praga
Criterios de Praga
Criterios de Praga
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Displasia
Esófago de Barrett
Displasia

Métodos diagnósticos actuales:

Algunas modalidades de imagen han sido aprobadas y se encuentran disponibles en la actualidad.

Links sugeridos:

Early Detection of Esophageal Cancer and Barrett’s Esophagus: Recent Advances

Luz blanca con endoscopia de alta definición:

El EB se sospecha cuando en la endoscopia se detecta mucosa asalmonada en el esófago distal. Las guías actuales tienen como requisito la toma de biopsias para documentar la metaplasia intestinal y diferenciar las forma fúndica o cardial de la metaplasia gástrica. Más allá del diagnóstico inicial el seguimiento utilizando resolución estándar con luz blanca no es confiable para la visualización de displasia o neoplasia temprana. Se depende por lo tanto de la toma de biopsia. El video endoscopio utiliza un circuito eléctrico integrado hecho de semiconductores fotosensibles (CCD), los aparatos de video estándar tienen entre 100000 y 300000 pixeles y la resolución de la imagen varía en cuanto a la capacidad de discriminación entre 2 puntos adyacentes (distancia focal entre 1-9 centímetros) más allá de este rango las imágenes aparecen desenfocadas. Existen endoscopios de alta resolución entre 600000-1000000 de pixeles por CCD que son capaces de producir imágenes de alta definición con posibilidad de detección de anormalidades microscópicas en las estructuras glandulares y vasculares ( permiten el examen detallado en un rango menor a 3 mm).

Endoscopia alta definición
Endoscopia alta definición

Narrow Band Imaging:

El Narrow band imaging (NBI) es la técnica mejor estudiada en la actualidad para detectar la displasia en EB. Se puede visualizar cambios tempranos en la angiogénesis (aumento de la densidad de la microvasculatura) asociados al desarrollo de displasia y neoplasia superficial. Utilizando filtros de luz, la contribución de la luz azul aumenta al modificar el ancho de banda del componente rojo,verde y azul, reduciendo los verdes y eliminando la luz roja, Esto resulta en una banda estrecha constituida por luz azul-verde que mejora la visualización de los patrones mucosos. La luz azul se absorbe por la hemoglobina para la detección de patrones glandulares mucosos, patrones vasculares y la presencia de vasos anormales relacionados con displasia.

Narrow Band Imaging
Narrow Band Imaging
Clasificación NBI
Clasificación NBI
NBI
NBI
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING
Clasificación de BING

Links sugeridos:

NBI and update in Barrett Esophagus. Dr Prateek Shanna

Cromoendoscopia con azul de Metileno:

Es laborioso y poco práctico utilizar endoscopia de alta resolución y magnificación sobre superficies mucosas extensas. Por lo tanto se puede combinar con cromoendoscopia con la finalidad de detectar anormalidades mucosas. Se utilizan varias sustancias como el Lugol, azul de metileno, índigo carmín y ácido acético para la detección de metaplasia intestinal especializada. El Lugol se ha utilizado para mejorar la detección del carcinoma epidermoide y displasia del tracto gastrointestinal debido a su absorción por parte de las células que contienen glucógeno. El Lugol se utiliza en pacientes con riesgo incrementado de cáncer epidermoide (fumadores, alcoholismo e ingestión de lejía). El azul de metileno se utiliza para la detección de Esofago de Barrett por lo que es absorbido por el epitelio intestinal y no por el epitelio epidermoide o gástrico. El azul de metileno, índigo carmín y ácido acético combinados con endoscopia de magnificación identifica los patrones glandulares mucosos. Guelrud y colaboradores han identificado cuatro patrones utilizando ácido acético y endoscopia de magnificación asociados a metaplasia intestinal. existe controversia en cuanto al daño de ADN con el azul de metileno y luz blanca, hallazgos similares se han encontrado con el uso de ácido acético que puede alterar la estructura celular proteica.

Cromoendoscopia
Cromoendoscopia

Ácido Acético:

Ácido Acético
Ácido Acético

Autofluorescencia:

La autofluorescencia es una técnica que diferencia los tipos de tejido basado en la diferencia en la emisión de fluorescencia. Cuando los tejidos se exponen a luz de onda corta, las sustancias biológicas emiten luz fluorescente con luz de onda larga (autofluorescencia). Las moléculas responsables de la auto fluorescencia incluyen el colágeno, la elastina, flavina, porfirinas y aminoácidos aromáticos (todos con características propias de emisión espectral). La autofluorescencia detecta diferencias entre la fluorescencia endógena normal, displasia y neoplasia utilizando luz azul que se detecta con lentes de alta definición. La mucosa normal (color verde) y la mucosa con displasia o neoplasia (color rojo o púrpura). Su efectividad puede mejorar cuando se combina con NBI.

Autofluorescencia
Autofluorescencia
Autofluorescencia
Autofluorescencia

Endomicroscopia confocal con láser:

Endomicroscopia confocal con láser
Endomicroscopia confocal con láser

Links sugeridos:

Cellvizio

Opciones avanzadas de imagen para Esofago de Barrett (Mayo Clinic)

Tomografía de coherencia óptica:

Tomografía de coherencia óptica
Tomografía de coherencia óptica

Endomicroscopia láser volumétrica:

Endomicroscopia láser volumétrica
Endomicroscopia láser volumétrica

Espectroscopia:

Espectroscopia
Espectroscopia

Algoritmo por Computadora:

Algoritmo por Computadora
Algoritmo por Computadora

Manejo del Esofago de Barrett:

Manejo del Esofago de Barrett
Manejo del Esofago de Barrett

La presencia de mucosa esofágica elevada,irregular o nodular esta asociada a malignidad por lo que se indica resección mucosal o submucosal endoscópica. Si posterior a la resección muestra displasia de bajo grado, displasia de alto grado o T1a sin compromiso linfático o vascular se aplica terapia ablativa posterior.

Terapia disponible para Esofago de Barrett:

Esofago de Barrett Nodular:

  • Resección mucosal Endoscópica
  • Resección submucosal Endoscópica

Esofago de Barrett sin Nodulos:

Ablación Térmica:

Terapia con Radiofrecuencia:

  • Es una técnica efectiva y segura para pacientes con EB con displasia de bajo o alto grado. La resección endoscópica ha demostrado ser una técnica duradera y efectiva con pacientes con displasia de alto grado o adenocarcinoma superficial pero se asocia a mayor grado de estenosis cuando se compara con radiofrecuencia.
  • Las desventajas son el costo y el efecto destructivo sobre el tejido. El tejido es destruido durante el procedimiento por lo que no se puede analizar a posteriori. Otra desventaja de la radiofrecuencia es que requiere entre 2 a 4 sesiones de tratamiento por un periodo de 3 a 6 meses para erradicar la displasia o el cáncer.
Radiofrecuencia
Radiofrecuencia
Radiofrequency Ablation vs Endoscopic Surveillance for Patients With Barrett Esophagus and Low-Grade Dysplasia
Radiofrequency Ablation vs Endoscopic Surveillance for Patients With Barrett Esophagus and Low-Grade Dysplasia

LINKS RECOMENDADOS:

NEJM Procedure: Radiofrequency Ablation in Barrett’s Esophagus with Dysplasia

Radiofrequency Ablation (RFA) Therapy for Treating Barrett’s Esophagus

Circumferential Radiofrequency Ablation of a Long-Segment Barrett’s Esophagus / HALO 360 System

Coagulación con Argón Plasma:

  • El argón plasma es la técnica más disponible para la ablación del EB.

Electrocoagulación multipolar:

Ablación con Láser:

Ablación Fotoquímica:

Terapia Fotodinámica:

Ablación con Crioterapia:

Screening para el Esofago De Barrett:

Screening
Screening
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo

LINKS RECOMENDADOS:

EOA 2020 Lecture 5 Imaging in Barrett´s esophagus Sharma