El estreñimiento es una enfermedad frecuente que afecta la calidad de vida de los pacientes y consume una gran cantidad de recursos a nivel mundial. Representa para muchos médicos un desafío ya que debe tomar decisiones en cuando y como tratar a cada paciente.
Las mujeres son entre 2 y 3 veces mas suceptibles de padecer EC que los hombres
- El estreñimiento crónico (EC) puede ser primario o secundario, se determina por la historia del paciente y los resultados de pruebas de laboratorio.
Definiciones:
Se considera que el EC es una enfermedad cuyo diagnóstico se basa en la sintomatología y en criterios diagnósticos como los criterios de Roma IV. Estos criterios permiten su clasificación en 4 subtipos:
- Estreñimiento funcional
- Síndrome de Intestino Irritable con estreñimiento
- Estreñimiento inducido por opioides
- Trastornos funcionales de la defecación; propulsión defecatoria inadecuada y disinergia
Estreñimiento o constipación inducido por Opioides:
El estreñimiento por opioides es un efecto secundario común de los analgésicos opioides, como la morfina, la codeína, la oxicodona y otros. Los opioides actúan en los receptores opioides del intestino, lo que disminuye la actividad muscular y reduce la capacidad del intestino para contraerse y mover las heces. Esto puede provocar que las heces se muevan más lentamente a través del tracto intestinal, lo que puede llevar a una mayor absorción de agua y a heces duras y secas.
El estreñimiento por opioides puede ser un efecto secundario muy incómodo y a veces puede ser grave. Los síntomas incluyen dificultad para evacuar, heces duras o pequeñas, dolor abdominal, hinchazón y sensación de plenitud. También puede causar náuseas, vómitos y pérdida de apetito.
Diferencias entre estreñimiento funcional y síndrome de intestino irritable con estreñimiento:
La mayoría de los pacientes con EC no tienen evidencia de tránsito colónico lento o alteraciones rectales por lo que presentan estreñimiento funcional
El estreñimiento funcional y el síndrome de intestino irritable con estreñimiento son dos condiciones diferentes relacionadas con el estreñimiento, pero que tienen algunas diferencias importantes.
El estreñimiento funcional se refiere a un tipo de estreñimiento crónico que no se debe a ninguna causa física o estructural del intestino. Es decir, el intestino parece funcionar normalmente, pero el paciente experimenta dificultad para evacuar de forma regular y normal. El estreñimiento funcional se asocia comúnmente con factores como una dieta baja en fibra, falta de ejercicio, cambios en la rutina diaria o situaciones de estrés. El tratamiento del estreñimiento funcional incluye cambios en el estilo de vida, como aumentar la ingesta de fibra y líquidos, hacer ejercicio regularmente y establecer una rutina regular de evacuación.
Por otro lado, el síndrome de intestino irritable con estreñimiento (SII-C) es una condición crónica que se caracteriza por una combinación de estreñimiento y dolor abdominal recurrente o cólicos. El SII-C es una forma de síndrome de intestino irritable (SII), una afección que afecta el tracto gastrointestinal y se asocia con trastornos digestivos, como dolor abdominal, hinchazón, diarrea o estreñimiento. El tratamiento para el SII-C puede incluir cambios en la dieta, terapia cognitivo-conductual y medicamentos, como laxantes y antiespasmódicos.
En resumen, el estreñimiento funcional es una condición en la que el intestino parece funcionar normalmente pero hay dificultad para evacuar, mientras que el SII-C es una forma de síndrome de intestino irritable que se caracteriza por una combinación de estreñimiento y dolor abdominal recurrente. Ambas condiciones pueden tener un tratamiento similar, pero es importante que se diagnostiquen y traten adecuadamente para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Fisiopatología:
Subtipos:
- Estreñimiento con tránsito lento: representa el tipo menos común. Se presenta una propulsión colónica retrógrada o alteración de la actividad motora post pandrial.
- Disfunción del piso pélvico o alteraciones rectales: también se conoce como anismo, trastornos obstructivos de la defecación, disinergia del piso pélvico. Es el resultado de la falta de coordinación entre la pared abdominal, los músculos del piso pélvico y los esfínteres anales. Este proceso puede llevar a la contracción anal paradójica, contracción rectal alterada y relajación anal inadecuada.
- Estreñimiento con tránsito normal: este grupo es el más común.
Diagnóstico:
El diagnóstico de estreñimiento se basa en los síntomas y en la evaluación médica. El médico generalmente realiza una evaluación detallada de la historia clínica del paciente y realiza un examen físico para buscar signos de enfermedad o trastornos relacionados.
En algunos casos, el médico puede solicitar pruebas adicionales para determinar la causa del estreñimiento. Estas pruebas pueden incluir:
- Análisis de sangre y heces: Para buscar signos de infección, inflamación u otras anomalías.
- Estudios de imagen: como una radiografía abdominal, tomografía computarizada o resonancia magnética, para buscar anomalías estructurales o bloqueos.
- Pruebas de función gastrointestinal: como una prueba de tránsito intestinal o una manometría anorrectal, para evaluar el movimiento y la capacidad de los músculos del intestino.
- Colonoscopia: para examinar el interior del colon y descartar la presencia de pólipos, tumores u otras anomalías.
Escala de Bristol:
La escala de Bristol, también conocida como la escala de heces de Bristol, es una herramienta útil para evaluar el estreñimiento y otros trastornos intestinales relacionados con la consistencia y forma de las heces. Esta escala clasifica las heces en siete tipos diferentes, que van desde heces duras y en forma de nueces hasta heces líquidas y acuosas.
La escala de Bristol es útil para los pacientes que experimentan estreñimiento porque les permite monitorear la regularidad y consistencia de sus evacuaciones intestinales. Si las heces están en los tipos 1 o 2 de la escala de Bristol, lo cual indica que son duras y difíciles de evacuar, es posible que el paciente necesite hacer cambios en su dieta o estilo de vida para mejorar su función intestinal. Si las heces están en los tipos 6 o 7, lo cual indica diarrea, el paciente puede necesitar tratamiento para el estreñimiento subyacente.
Además, la escala de Bristol puede ser útil para los médicos para evaluar el efecto de los tratamientos para el estreñimiento y otras afecciones gastrointestinales. Al evaluar la consistencia y forma de las heces, los médicos pueden hacer ajustes en el tratamiento y monitorear la eficacia del mismo.
Tratamiento:
Al paciente con estreñimiento crónico o constipación se les debe realizar de forma rutinaria pruebas de laboratorio y una evaluación completa para determinar el tipo de estreñimiento.
Fibra:
Se recomienda que los pacientes aumenten el consumo de fibra (25-30 gramos por dia) pero es muy importante recalcar que existen algunos efectos colaterales los cuales pueden disminuirse con un incremento gradual. Las fibras insolubles, como el salvado de trigo, incrementa el contenido de agua del intestino delgado y aceleran el tránsito colónico e intestinal y por lo tanto la frecuencia de las evacuaciones. El afrecho contiene grandes cantidades de fibra fermentable que puede empeorar algunos síntomas asociados con el EC como el dolor abdominal, la flatulencia y los gases. La fibra soluble, como el psyllium, incrementa el contenido de agua en el intestino delgado y el colon pero no el gas colónico e incrementa la frecuencia de las evacuaciones. Cuando se compara con el psyllium las mezclas de fibra soluble e insoluble parecen ser igual de efectivas en pacientes con EC. A pesar de todos los trabajo publicados el uso de fibra en EC no tiene soporte estadístico fuerte.
El aumento del consumo de fibra mejora los síntomas en pacientes con tránsito y función anorrectal normal mientras que los pacientes con retardo en el tránsito colónico no mejoran
El término fibra se refiere a polímeros de carbohidratos con 3 o más monómeros que no son hidrolizados por las enzimas endógenas en el intestino delgado. Esta definición también incluye a los prebióticos que son fibras solubles que se fermentan selectivamente y producen cambios en la composición de la microbiota intestinal.
Este metaanálisis publicado en el 2016 concluye que la suplementación con fibra tienen efecto moderado sobre el EC con un efecto dependiente de la dosis y causa efectos adversos moderados dosis dependiente.
Cerca del 50% de los pacientes no responden al incremento del consumo de fibra
Un estudio de 149 pacientes con EC demostró que el 80% de los pacientes con tránsito lento y el 63% de pacientes con trastornos de la defecación no respondieron a la fibra
Recomendaciones dietéticas para pacientes con estreñimiento
Algoritmo de Manejo:
Se debe evaluar y confirmar la presencia de un trastorno funcional.
Si no existen signos de alarma investigar sobre el uso de opioides, la presencia de signos de alarma plantean la posibilidad de organicidad.
Es importante definir si el estreñimiento se asocia a dolor abdominal (descartar síndrome de intestino irritable)
El bisacodilo es un medicamento laxante estimulante que se utiliza para tratar el estreñimiento ocasional. Actúa aumentando las contracciones musculares en el intestino, lo que acelera el tránsito intestinal y ayuda a evacuar las heces.
En general, el bisacodilo es considerado como un laxante efectivo para el tratamiento del estreñimiento. Es importante tener en cuenta que este medicamento no es recomendado para su uso a largo plazo y debe ser utilizado únicamente para tratar el estreñimiento ocasional.
La prucaloprida es un medicamento recetado que actúa como un agonista de los receptores de la serotonina, lo que significa que aumenta la motilidad intestinal y promueve el tránsito intestinal. Se utiliza comúnmente para tratar el estreñimiento crónico en adultos, especialmente en aquellos que no responden a otros tratamientos laxantes.
Los estudios han demostrado que la prucaloprida es efectiva para el tratamiento del estreñimiento crónico. En un ensayo clínico, se encontró que la prucaloprida aumentó significativamente la frecuencia de las evacuaciones y mejoró la consistencia de las heces en pacientes con estreñimiento crónico. Además, se ha demostrado que la prucaloprida mejora la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con estreñimiento crónico.
Aunque la prucaloprida es generalmente bien tolerada, puede tener efectos secundarios como náuseas, diarrea, dolor abdominal y dolor de cabeza. También es importante tener en cuenta que la prucaloprida puede interactuar con otros medicamentos y no es adecuada para todos los pacientes. Es importante hablar con un profesional de la salud antes de tomar cualquier medicamento para el estreñimiento, incluyendo la prucaloprida.
La linaclotida es un medicamento recetado que se utiliza para el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos. Actúa como un agonista de los receptores de la guanilato ciclasa-C, lo que aumenta la secreción de líquido en el intestino y mejora el tránsito intestinal.
Los estudios clínicos han demostrado que la linaclotida es efectiva para el tratamiento del estreñimiento crónico. En un ensayo clínico, se encontró que la linaclotida aumentó significativamente la frecuencia de las evacuaciones y mejoró la consistencia de las heces en pacientes con estreñimiento crónico. También se ha demostrado que la linaclotida mejora la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con estreñimiento crónico.
El estreñimiento refractario se refiere al estreñimiento crónico que no responde adecuadamente a los tratamientos médicos convencionales. En algunos casos, puede ser necesario considerar opciones quirúrgicas para aliviar los síntomas del estreñimiento refractario. Algunas de las indicaciones quirúrgicas en caso de estreñimiento refractario incluyen:
- Obstrucción colónica: Si el estreñimiento ha causado una obstrucción en el colon o recto, la cirugía puede ser necesaria para despejar la obstrucción.
- Incontinencia fecal: Si el estreñimiento crónico ha causado incontinencia fecal, puede ser necesario realizar una cirugía para mejorar el control de los músculos anales.
- Trastornos anorrectales: Si el estreñimiento crónico ha causado trastornos anorrectales, como fisuras anales, fístulas o abscesos, la cirugía puede ser necesaria para corregir estas afecciones.
- Enfermedad de Hirschsprung: La enfermedad de Hirschsprung es una afección congénita que causa estreñimiento crónico y puede requerir cirugía para corregir la falta de células nerviosas en el colon.
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