Definiciones
La incontinencia anal se define como la incapacidad de controlar la evacuación de las heces y gases a través del ano de manera voluntaria. Es decir, se produce una pérdida involuntaria de las heces o gases, lo que puede dar lugar a manchas en la ropa interior o incluso a la pérdida completa de las heces.
La incontinencia anal puede tener diferentes grados de severidad, desde pequeñas fugas de gases o heces líquidas hasta una completa incapacidad para controlar la defecación. Esta condición puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las personas que la padecen, ya que puede causar vergüenza, aislamiento social y afectar la autoestima.
Incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida incontrolable o no controlada de heces.
Incontinencia a los gases (IG) se define como la pérdida incontrolable o no controlada de gases.
Incontinencia Anal (IA): se define como la pérdida involuntaria de heces, líquido o gases.
La diferencia entre incontinencia fecal y anal es la ausencia de flatus en la primera descrita
Es importante establecer un tiempo y de acuerdo a esta definición se considera IF: la presencia de IF por al menos un mes en un individuo > 4 años de edad y con antecedentes que ha logrado el control de los esfínteres previamente.
La incontinencia fecal urgente consiste en tener una marcada sensación de evacuación sin la capacidad de llegar al baño (capacidad rectal disminuida, percepción aumentada a la distensión con balón) mientras que la incontinencia fecal pasiva es la falta de deseo de evacuar antes de la incontinencia (presiones de reposos bajas y neuropatía).
Prevalencia
Es difícil definir la prevalencia de esta enfermedad por la falta de definiciones estandarizadas en los diferentes trabajos.
Patogénesis y Etiología
La patogenia de esta enfermedad no es homogénea y muchos individuos pueden tener diferentes factores de riesgo.
El esfínter anal interno es un músculo circular involuntario que se encuentra en la parte inferior del recto y se extiende hasta el canal anal. Su función principal es mantener el tono muscular y la continencia rectal, lo que significa que ayuda a retener las heces en el recto hasta que se produce la defecación.
La disfunción del esfínter anal interno se produce cuando el tono muscular del músculo esfínter se altera y se produce una pérdida de la continencia rectal. Esto puede llevar a una variedad de síntomas, que pueden incluir incontinencia fecal, flatulencia involuntaria, urgencia fecal, dificultad para retener las heces y evacuación incompleta.
Las causas de la disfunción del esfínter anal interno pueden ser diversas, e incluyen daño neurológico, lesiones del esfínter anal interno, lesiones de la médula espinal, ciertos medicamentos, y trastornos del tracto gastrointestinal como la enfermedad de Crohn.
El diagnóstico de la disfunción del esfínter anal interno se realiza mediante una evaluación médica y examen físico, incluyendo una evaluación de la función neurológica y pruebas específicas de la función del esfínter anal. El tratamiento depende de la causa subyacente y puede incluir fisioterapia, medicamentos, cambios en la dieta y estilo de vida, y, en casos graves, cirugía.
La enfermedad de Hirschsprung, también conocida como megacolon agangliónico, es una enfermedad congénita del sistema nervioso entérico que afecta el tracto gastrointestinal. Esta enfermedad se produce cuando hay una falta de células nerviosas en una porción del intestino grueso, lo que impide el movimiento normal de los alimentos y la eliminación adecuada de las heces.
En un intestino sano, el sistema nervioso entérico controla los movimientos peristálticos, los cuales son necesarios para mover el contenido intestinal hacia el recto y finalmente evacuar las heces. En la enfermedad de Hirschsprung, las células nerviosas no se desarrollan adecuadamente en una sección del colon o recto, lo que provoca que esa parte del colon o recto se contraiga menos de lo normal y acumule las heces.
Los síntomas de la enfermedad de Hirschsprung pueden variar dependiendo de la gravedad y la ubicación de la falta de células nerviosas en el intestino. Los bebés y niños pequeños pueden presentar dificultades para evacuar las heces, estreñimiento crónico, distensión abdominal, pérdida de peso y retraso en el crecimiento. En algunos casos, también pueden presentar vómitos biliosos.
El diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung se realiza mediante pruebas médicas específicas, como una biopsia del intestino para detectar la falta de células nerviosas. El tratamiento para la enfermedad de Hirschsprung implica cirugía para extirpar la sección afectada del colon o recto y crear una nueva conexión intestinal. En algunos casos, puede ser necesario realizar varias cirugías a lo largo del tiempo para completar el tratamiento.
PATOGÉNESIS | ETIOLOGÍA |
Disfunción idiopática del esfínter anal | Disfunción del esfínter anal interno por la edad |
Disfunción traumática del esfínter anal | Lesión en el parto Cirugía Anal Cirugía por cáncer de recto Traumatismo anorrectal (Accidente) |
Disfunción neurogénica del esfínter anal | Neuropatía pudenda posterior al parto Neuropatía operatoria posterior a cirugía por cáncer rectal Neuropatía autonómica por Diabetes Neuropatía espinal ( traumatismo, tumor, espina bífida, meningocele,etc) |
Alteraciones congénitas anorrectales | Ano imperforado (post cirugía) Enfermedad de Hirschsprung (post cirugía) |
Enfermedades anorectales adquiridas | Prolapso rectal Rectocele Intususcepción rectal |
Alteraciones en el reconocimiento | Esclerosis Múltiple Demencia Infarto Cerebral Diabetes |
Disfunción del reservorio rectal | Cirugía de cáncer rectal ( resección baja anterior) Cirugía de rectocolitis ulcerativa (proctocolectomía total) Radioterapia Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Crohn rectal) |
Alteraciones del tránsito intestinal (diarrea crónica) | Síndrome de Intestino Irritable Enfermedad Inflamatoria Intestinal Sindrome postcolecistectomia Colitis Colagenosa Diarrea funcional Abuso de laxantes |
Incontinencia fecal por sobreflujo | Impactación Fecal Encopresis en niños |
Evaluación Clínica
Historia Clínica:
- La continencia fecal es un elemento básico para la calidad de vida.
- Se clasifica en incontinencia pasiva (descarga involuntaria sin signos de alerta), incontinencia urgente (descarga a pesar de intentos para retener contenidos) y pérdida de heces en pequeña cantidad (sin incontinencia ni problemas para evacuar).
- La disfunción del piso pélvico (Incontinencia Urinaria, Incontinencia Fecal y Prolapso de los órganos pélvicos) afecta más del 25% de las mujeres.
La disfunción del piso pélvico es un trastorno que se produce cuando los músculos, ligamentos y nervios del suelo pélvico no funcionan correctamente. El suelo pélvico es un grupo de músculos y tejidos que sostienen los órganos pélvicos, como la vejiga, el útero y el recto, y que están implicados en las funciones de la micción, la defecación y la sexualidad.
La disfunción del piso pélvico puede presentarse de diferentes maneras y puede afectar tanto a hombres como a mujeres. Los síntomas pueden incluir dolor pélvico, disfunción sexual, incontinencia urinaria o fecal, estreñimiento, sensación de presión o pesadez en la pelvis, dificultad para vaciar la vejiga o el recto, y debilidad muscular en el área pélvica.
Existen diferentes causas que pueden provocar la disfunción del piso pélvico, como el parto vaginal, la cirugía pélvica previa, la menopausia, el envejecimiento, la obesidad, la tos crónica, la práctica deportiva de alto impacto, entre otros factores.
El tratamiento de la disfunción del piso pélvico puede incluir fisioterapia especializada en el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico, la terapia conductual para mejorar los hábitos de evacuación y la corrección de posturas y hábitos alimentarios, el uso de dispositivos como pesarios para sostener los órganos pélvicos, y en algunos casos, la cirugía para reparar los tejidos dañados.
- La incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas en pacientes cuya edad sea mayor de 4 años y que dura al menos 1 mes. También puede definirse como la pérdida involuntaria de contenido rectal (heces,gases) por el canal anal acompañada de la incapacidad de posponer la evacuación hasta que sea socialmente conveniente.
- La IF es más frecuente después de los 70 años de edad.
- El tratamiento de la IF es difícil y debe ser individualizado.
Preguntas claves:
1.- Preguntas acerca de los hábitos intestinales diarios:
- Cómo es su hábito intestinal normal?
- Como y cuando su habito intestinal cambio?
- Cuando y por cuanto tiempo ha utilizado medicamentos orales como laxantes, enemas o supositorios?
- Cual es la forma habitual de sus evacuaciones? (Escala de Bristol)
- Realiza algun esfuerzo para evacuar? Cuanto tiempo le toma evacuar?
- Le es posible distinguir entre el gas y las heces? Distinguir entre evacuaciones liquidas y solidas?
- Siente dolor abdominal o gases antes de las evacuaciones?
- Necesita del dedo o alguna maniobra para facilitar la evacuación?
- Es posible mantenerse limpio posterior a evacuar?
- Cuales son sus actividades normales diarias?
2.- Preguntas dirigidas a la IF:
- Es consciente de la incontinencia o es la incontinencia tan mala que no la puede tolerar?
- Cual es el contenido de las evacuaciones: gases, moco, heces líquidas, heces sólidas? Qué tan frecuente ocurre?
- Puede controlar su defecación y por cuánto tiempo?
- Puede controlar la expulsión de gases y por cuánto tiempo?
- Cuando ocurrió el primer episodio de IF y como se ha manifestado a través del tiempo?
- Que tipo de heces predominan en la IF?
- Hay algo que empeore la IF?
- Ocurre IF durante el sueño?
- Ocurre IF posterior a evacuar?
- Ocurre la IF todos los días?
- Necesita utilizar pañal y que tan frecuente?
3.- Preguntas sobre el estilo de vida:
- Habitos alimentarios, consumo de cigarrillo o tabaco
- Obesidad
- Uso de medicamentos (laxantes y psicotropicos)
Evaluación anorrectal:
Inspección:
- Forma del ano en reposo
- Estado de la piel a su alrededor (dermatitis, cicatrices, etc)
- Movimiento del ano y del perineo al contraer el esfínter anal
- Simetría del ano
- Presencia de heces a su alrededor
- Medir la distancia entre la vagina y el ano (la distancia debe ser mayor a 3 centímetros): si la distancia es menor de 2 centímetros podemos plantear la posibilidad de daño posterior a episiotomía.
Palpación:
- Se debe confirmar que el paciente tiene sensibilidad en la zona
- Tacto rectal: presencia, tipo de heces en el recto, presencia de impactación fecal. Se debe evaluar la contractilidad del esfínter anal, la relajación de los músculos debe ser confirmada aplicando presión abdominal.
Se han realizado múltiples intentos para valorar de forma más objetiva el tono del esfínter anal y se ha propuesto este puntaje con fines de estandarizar el procedimiento.
En los ancianos como la sensibilidad está disminuida se puede almacenar mayor cantidad de heces en la ampolla rectal, lo cual puede favorecer a la impactación fecal. Esto produce relajación del esfínter anal interno y sobreflujo.
El esfínter anal es simétrico por lo que cualquier anomalía puede llevar a que se presente asimetría con sospecha de lesión traumática.
TRATAMIENTO
La manometría anorrectal es una prueba diagnóstica que se utiliza para evaluar la función de los músculos y nervios del ano y el recto. En la evaluación de la incontinencia anal, la manometría anorrectal puede ser una herramienta valiosa para determinar si la causa subyacente es una disfunción muscular del esfínter anal o una disfunción neurológica.
Durante la prueba, se inserta un pequeño tubo flexible en el ano del paciente que mide la presión de los músculos anales y rectales, así como la sensibilidad del canal anal. La manometría anorrectal puede proporcionar información sobre la fuerza y la coordinación de los músculos del esfínter anal, la capacidad del recto para almacenar heces y la sensibilidad del canal anal.
Que evalúa la manometría anorrectal?
La manometría anorrectal evalúa tanto el estreñimiento crónico como la insuficiencia anal (función motora y sensorial). El estreñimiento crónico funcional consiste en una combinación de tránsito colónico lento o el síndrome de evacuación obstruida. En pacientes con incontinencia anal se puede determinar las presiones de reposo y posterior a pujar (disfunción del esfínter anal externo e interno)