- Es un bacilo Gram Negativo flagelado
- Afecta a 4.4 billones de personas a nivel mundial
- Prevalencia: 90% en adultos
- Es la infección bacteriana más común a nivel mundial
- 1-3% de los pacientes desarrollarán complicaciones malignas
La infección del Helicobacter pylori es crónica y se adquiere durante la infancia.
Una vez que el paciente adquiere el Helicobacter pylori este puede estar presente durante toda la vida.
Microbiológicamente, H. pylori corresponde a una bacteria espiroidea flagelada poseedora de la enzima ureasa, que le permite transformar urea a dióxido de carbono y amoníaco, con lo que alcaliniza el medio ácido en que se encuentra, atravesando la capa de mucus para finalmente alcanzar la superficie apical del epitelio gástrico.
Se ha reportado la erradicación espontánea del Helicobacter en el 15% de los niños posterior a seguimiento de aproximadamente 20 años. El Helicobacter desaparece también en la gastritis atrófica avanzada.
Se ha descrito asociación con: úlceras pépticas, maltoma, gastritis folicular, gastritis crónica atrófica y cáncer gástrico.
Mas del 95% de los sujetos desarrollara gastritis cronica tras infectarse con Helicobacter sea esta una pangastritis o una gastritis a predominio antral, en su mayoría asintomática y en ocasiones se asocia a distintas patologías digestivas como el linfoma MALT y manifestaciones extradigestivas como la purpura trombocitopenica idiopatica (Ver manifestaciones cutáneas del Helicobacter)
Se ha relacionado la infección con Helicobacter pylori con halitosis cuando se han descartado causas locales
Las complicaciones de la infección por Helicobacter son: gastritis, úlceras gástricas y duodenales, cáncer gástrico, linfoma gástrico (MALTOMA)
Complicaciones de la infección por Helicobacter no tratada:
- Gastritis
- Úlceras gástricas y duodenales
- Cáncer gástrico
- Linfoma gástrico
Linfoma Gástrico Tipo MALT
Diagnóstico de la infección por Helicobacter:
Recomendación: la pandemia por COVID-19 ha tenido un impacto negativo en el manejo de las enfermedades relacionadas con la infección por Helicobacter pylori ( Agreement 86%,Grado A1)
Maastricht VI 2022
Recomendación: en pacientes jóvenes con dispepsia (Edad menor a 50 años) sin factores de riesgo específicos y sin signos de alarma se recomienda pruebas no invasivas para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori ( Agreement 97%,Grado A1)
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Recomendación: en pacientes mayores de 50 años con dispepsia se sugiere endoscopia superior. La serología funcional se recomienda como prueba complementaria ( Agreement 94%,Grado A1)
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Recomendación: cuando se indica la endoscopia se recomienda: 1.- Aplicar la mejor tecnología disponible. 2.- Incluir la toma de biopsia. La toma de biopsia debe ser obtenida de acuerdo a los protocolos establecidos que permita un diagnóstico y estadiaje de la gastritis. Cualquier lesión focal debe ser biopsiada. ( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: la prueba del aliento es una herramienta importante para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori tanto antes como después de la terapia de erradicación. El ácido cítrico es un componente esencial del protocolo( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: la prueba de anticuerpos monoclonales (SAT), si está correctamente validada, es apropiada antes y después del tratamiento de la infección por Helicobacter pylori ( Agreement 96%,Grado A1)
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Recomendación: la serología gástrica funcional (pepsinógeno I y II y niveles de gastrina), anticuerpos anti-Helicobacter, factor anti-intrínseco y auto-anticuerpos contra las células parietales (APCA) pueden aportar información valiosa sobre la posibilidad de atrofia gástrica incluyendo su etiología ( Agreement 98%,Grado A1)
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Recomendación: los métodos moleculares (en particular el PCR en tiempo real , secuenciación de todo el genoma y PCR digital permiten la detección de mutaciones en el Helicobacter pylori asociadas con resistencia a Claritromicina, Levofloxacina, Tetraciclina y Rifampicina( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: las biopsias gástricas obtenidas para la prueba rápida de ureasa se pueden utilizar para las pruebas moleculares con PCR ( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: la prueba de susceptibilidad para anticuerpos tipo IgG contra Helicobacter pylori puede servir con una prueba específica en situaciones clínicas específicas ( Agreement 91%,Grado A1)
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Este tipo de prueba puede ser de utilidad en los siguientes casos: úlceras gástricas sangrantes, linfoma tipo MALT, cáncer gástrico, atrofia gástrica, uso reciente de antibióticos o IBP.
Recomendación: se define como atrofia gástrica como la pérdida de glándulas nativas. La atrofia es el mayor determinante para el riesgo de cáncer gástrico no hereditario valorada por endoscopia e histología y puede ser complementaria a serología gástrica funcional ( Agreement 100%,Grado A1)
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La infección a largo plazo con Helicobacter pylori y la presencia de gastritis autoinmune produce la pérdida de glándulas gástricas y atrofia.
Recomendación: el análisis histológico de la atrofia gástrica debe resultar del estadiaje de la gastritis (OLGA/OLGIM) para determinar el riesgo de cáncer. El estadiaje es importante para determinar la metaplasia intestinal( Agreement 97%,Grado A1)
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El estadio de la gastritis POR BIOPSIA se obtiene del promedio obtenido de la mucosa del antro gástrico y del cuerpo gástrico mediante el estadiaje con OLGA.
Recomendación: la gastritis negativa a Helicobacter pylori (primaria o posterior a erradicación) con sospecha clínica de gastritis autoinmune requiere prueba de gastrina, pepsinógenos y anticuerpos para el factor intrínseco y las células parietales. Los factores clínicos y la serología funcional pueden ayudar a determinar la necesidad de endoscopia/biopsia en el futuro ( Agreement 91%,Grado A1)
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Recomendación: en la actualidad, ningún estudio a gran escala nos aporta evidencia de que los marcadores moleculares pueden predecir de forma adecuada el riesgo de cáncer gástrico no hereditario ( Agreement 97%,Grado A1)
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Recomendación: en pacientes con erradicación de Helicobacter pylori, si tiene como hallazgos gastritis de bajo grado diagnosticada con endoscopia y biopsia, sólo se requiere seguimiento clínico ( Agreement 100%,Grado B1)
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Recomendación: posterior a la erradicación exitosa de Helicobacter pylori, los pacientes con estadio alto (OLGA /OLGIM III-IV) y/o atrofia extensa tienen riesgo de cáncer gástrico. El tiempo de control endoscopico o histológico se basa en el estadio de la gastritis de acuerdo al último procedimiento ( Agreement 100%,Grado B1)
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Recomendación: la neoplasia intraepitelial de bajo y alto grado requiere: 1.- biopsia confirmatoria 2.- mapeo gástrico con endoscopia de alta definición 3.- resección mucosal endoscópica o disección submucosa en neoplasia de alto grado. La ablación no disminuye el riesgo de cáncer metacrónico. La erradicación del Helicobacter pylori y el control post procedimiento es obligatorio( Agreement 100%,Grado A1)
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La prevalencia de gastritis autoinmune se encuentra entre el 0.5 y 4.5% con variaciones significativas de acuerdo a la ubicación geográfica.
Hallazgos Endoscópicos de la infección por Helicobacter pylori:
El Helicobacter pylori es la causa más frecuente de gastritis crónica. Se asocia a úlcera gástrica y duodenal, cáncer gástrico y linfoma gástrico tipo MALT.
Fenotipos de la infección por Helicobacter:
| FENOTIPO | FRECUENCIA | LOCALIZACIÓN | EFECTO SOBRE LA SECRECIÓN ÁCIDA | PRONÓSTICO |
| Gastritis leve | Mayoría de los pacientes | No especifica | Secreción ácida normal | Asintomática en la mayoría de los individuos |
| Ulcera Duodenal | 10-15% de los pacientes | Gastritis a predominio antral | Niveles elevados de gastrina con aumento de la secreción ácida con alteración del control inhibitorio de la secreción ácida | Dispepsia, úlcera duodenal |
| Úlcera Gástrica | Menos del 1% de los pacientes | Gastritis a predominio del cuerpo gástrico | Secreción ácida baja o ausente, secreción de gastrina variable | Gastritis atrófica severa con metaplasia intestinal, cáncer gástrico |
Recomendación: la infección por Helicobacter pylori siempre causa gastritis, independientemente de los síntomas y complicaciones ( Agreement 100%,Grado A1)
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El consenso de Kyoto propuso una clasificación basada en la etiología para la gastritis que se incluye como una enfermedad específica.
Existe actualmente la clasificación de Kyoto modificada en la que la presencia de atrofia, hipertrofia de los pliegues gástricos, mucosa nodular, áreas eritematosas difusas, moco adherido se asocian a presencia de infección por Helicobacter pylori.
Recomendación: Helicobacter pylori es un patógeno gástrico. La gastritis por Helicobacter es una enfermedad infecciosa ( Agreement 94%,Grado A1)
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El edema y el aspecto nodular de la mucosa tienen la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori. La menor sensibilidad y especificidad la tienen los pliegues engrosados.
Recomendación: la gastritis por Helicobacter pylori se asocia con aumento, disminución o secreción ácida normal en el estómago ( Agreement 100%,Grado A1)
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La secreción ácida aumenta si la infección se encuentra en el antro. Si la infección afecta el cuerpo o existe pangastritis con atrofia gástrica la secreción ácida está disminuida.
Indicaciones de tratamiento:
- Paciente sintomático
- Antecedentes familiares de displasia,cáncer o maltoma
- Hallazgos endoscópicos: ulcera, gastritis folicular, metaplasia intestinal indirecta y extensa, cáncer gástrico precoz)
- Biopsia inflamatoria
La prevención primaria eliminando el Helicobacter es eficaz para el cáncer gástrico
Otras indicaciones para diagnosticar y tratar Helicobacter:
- Dispepsia en estudio
- Dispepsia funcional
- Uso de Aspirina o analgesicos
- Anemia por deficiencia de hierro
- Purpura trombocitopenica idiopatica
Helicobacter pylori y dispepsia funcional:
Recomendación: Realizar prueba no invasiva y tratar es una estrategia apropiada para el paciente con dispepsia no investigada ( Agreement 94%,Grado A1)
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- Se debe biopsiar la mucosa normal en todo paciente con dispepsia al que se realice endoscopia superior
- Una gran proporción será Helicobacter positivo
- Lamentablemente la minoria de los pacientes manifiestan mejoría posterior al tratamiento..
Recomendación: la endoscopia no es necesaria para el manejo inicial de infección por Helicobacter pylori en áreas geográficas de baja prevalencia ( Agreement 92%,Grado A1)
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Recomendación: en líneas generales, la erradicación del Helicobacter pylori es superior al placebo o a la terapia de supresión ácida para el alivio a largo plazo de la dispepsia, pero la magnitud del beneficio es pequeña ( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: la gastritis por Helicobacter pylori debe ser descartada antes de realizar el diagnóstico de dispepsia funcional ( Agreement 100%,Grado B1)
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Helicobacter pylori y uso de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina:
Recomendación: el uso de aspirina o analgesicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) aumenta el riesgo de úlcera péptica y sus complicaciones en pacientes con Helicobacter pylori ( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: se recomienda realizar diagnóstico y tratamiento para Helicobacter pylori en pacientes de alto riesgo quienes reciben tratamiento a largo plazo con aspirina. Se recomienda realizar diagnóstico y tratamiento para Helicobacter pylori para pacientes que recibiran terapia con AINES a largo plazo ( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: no existe evidencia que sugiera que los anticoagulantes (coumadina, antagonistas orales directos de la vitamina K) incrementen el riesgo de sangramiento en pacientes con infección por Helicobacter pylori ( Agreement 91%,Grado A1)
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Manifestaciones Extraintestinales del Helicobacter:
Beneficios de la erradicación del Helicobacter pylori:
No existe un tratamiento universal para la cura del Helicobacter. Hay que tener en cuenta la resistencia y fármaco genética de acuerdo a cada región.
Se debe establecer la susceptibilidad bacteriana de la bacteria para mejorar la eficacia del tratamiento
Tratamiento de primera línea para Helicobacter:
El objetivo del tratamiento es curar a la mayoría de los pacientes y lograr tasas de erradicación > 90%. Esto requiere el uso de antibióticos para los cuales la bacteria sea susceptible.
Recomendación: el tratamiento a largo plazo con inhibidores de bomba de protones altera la topografía de la gastritis por Helicobacter pylori ( Agreement 94%,Grado A1)
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Recomendación: la erradicación del Helicobacter pylori mejora la gastritis en pacientes con uso prolongado de inhibidores de bomba de protones ( Agreement 97%,Grado A1)
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Recomendación: la terapia de erradicación para Helicobacter pylori se recomienda para pacientes con anemia por deficiencia de hierro, púrpura trombocitopénica idiopática y deficiencia de vitamina B12 ( Agreement 97%,Grado A1)
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Recomendación: la terapia de erradicación para Helicobacter pylori es el tratamiento de primera línea para linfoma gástrico localizado de bajo grado tipo MALT. También se recomienda terapia de erradicación para casos sin evidencia de infección por Helicobacter pylori ya que puede brindar beneficio en etapas avanzadas de la enfermedad ( Agreement 100%,Grado A1)
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Recomendación: el Helicobacter pylori se asocia positiva o negativamente con algunas enfermedades extraintestinales. Sin embargo la causalidad de estas asociaciones no se ha probado de manera definitiva ( Agreement 91%,Grado A1)
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Recomendación: la prueba de susceptibilidad para Claritromicina, si está disponible a través de técnicas moleculares o cultivo, se debería realizar antes de prescribir cualquier esquema que contenga este antibiótico ( Agreement 91%,Grado A1)
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Recomendación: el seguimiento a corto plazo posterior a la erradicación (4-6 semanas) se recomienda no utilizar bismuto o antibióticos para permitir que se pueda realizar de forma óptima las pruebas diagnósticas para Helicobacter. Los IBP deben suspenderse 14 días antes de la prueba ( Agreement 96%,Grado A1)
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Recomendación: es recomendable utilizar pruebas de susceptibilidad (moleculares o posterior a cultivo) de forma rutinaria incluso antes de indicar tratamiento de primera línea. Sin embargo su utilidad es discutida para ser utilizada de forma rutinaria ( Agreement 91%,Grado D2)
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Recomendación: si no existen pruebas de susceptibilidad disponibles la terapia recomendada de primera línea en áreas de alta resistencia (> 15%) o resistencia desconocida es la terapia cuádruple con Bismuto. Si no está disponible se puede considerar la terapia triple sin bismuto ( Agreement 92%,Grado B1)
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Recomendación: la duración del tratamiento con terapia cuádruple debe ser de 14 días, sin embargo existen terapias de 10 días que son igualmente efectivas( Agreement 85%,Grado D2)
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Recomendación: si se decide por otra terapia diferente a la cuádruple con bismuto, se recomienda terapia concomitante con inhibidores de bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol administrados de forma simultánea que es la terapia recomendada por su eficacia demostrada y menor complejidad comparada con la terapia secuencial o híbrida.( Agreement 94%,Grado B1)
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Recomendación: la duración de cualquier terapia que no sea la cuádruple con bismuto debe ser de 14 días ( Agreement 100%,Grado D2)
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Recomendación: el uso de inhibidores de bomba de protones a dosis elevada, dos veces al día, incrementa la eficacia de la terapia triple. Es poco claro si altas dosis de inhibidores de bomba de protones dos veces al día mejora la eficacia de la terapia cuádruple( Agreement 97%,Grado C2)
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Recomendación: la duración de cualquier terapia que no sea la cuádruple con bismuto debe ser de 14 días ( Agreement 100%,Grado D2)
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Recomendación: el uso de bloqueadores de los canales de potasio (en combinación a los antibióticos, son superiores en terapia triple en tratamientos de primera y segunda línea y superiores en pacientes con resistencia antibiótica ( Agreement 100%,Grado B2)
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Definición de infección refractaria:
Se define como una prueba positiva no serológica persistentemente positivas (aliento, heces o gastroscopia) al menos 4 semanas posterior a tratamiento de primera línea con la salvedad de no estar recibiendo ninguna medicación del tipo de inhibidores de bomba que influyen en la posibilidad de la prueba.
Se debe diferenciar la falla de tratamiento a la infección recurrente que es cuando la prueba se negativiza y luego se hace positiva de nuevo
Factores que influyen en la resistencia al tratamiento de erradicación del Helicobacter:
- La resistencia antibiótica y la falta de cumplimiento son las causas mas frecuentes de falla del tratamiento
- La resistencia antibiótica ha ido en aumento en los últimos 20 años.
- La resistencia antibióticas es más factible cuando el antibiótico demuestra resistencia in vitro.
- La resistencia a la Claritromicina y a Levofloxacina se asocian a falla en el tratamiento inicial.
Se debe preguntar acerca de los antibióticos recibidos, si hay historia de cualquier tratamiento con macrólidos o fluoroquinolonas se debe evitar el uso de claritromicina o levofloxacina por la elevada posibilidad de resistencia
Para la terapia de rescate:
- No utilizar los mismos antibióticos
- Hacer énfasis en el cumplimiento del tratamiento y sus posibles efectos adversos
- Tratar por 10 a 14 días
- Utilizar altas dosis de inhibidores de bomba de protones 2 veces al dia
- Considerar cultivo y sensibilidad después de 2 intentos fallidos con tratamiento empírico
Recomendaciones del American College of Gastroenterology:
- Regímenes cuádruples con Bismuto o Levofloxacina son de elección si el paciente recibió terapia de primera línea que contenga Claritromicina
- Regímenes con Claritromicina o Levofloxacina son de elección si el paciente recibió terapia cuádruple de primera línea con bismuto
- La selección del mejor esquema debe ser dirigido por la resistencia local antimicrobiana y la exposición previa a los antibióticos
Pruebas post terapia:
- Prueba del Aliento: realizarla > 4 semanas posterior a completar la terapia, pudiese dar buenos resultados cuando se hace 2 semanas después de concluir la terapia
- Prueba del antígeno fecal: realizar > 4 semanas después de completar la terapia, se prefiere la prueba monoclonal
- Biopsia: se requiere tomar múltiples biopsias
Las pruebas para demostrar la erradicación del Helicobacter se deben realizar 4 semanas posterior a terminar el tratamiento con la precaución de suspender los inhibidores de bomba de protones entre 1-2 semanas previo a la prueba
