La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad progresiva e irreversible del páncreas caracterizada por inflamación, fibrosis y cicatrización. Las funciones exocrinas y endocrinas se pierden lo que se manifiesta en dolor crónico. La etiología es multifactorial a pesar de que el alcoholismo es el factor de riesgo más importante en adultos. Es una enfermedad que se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación que tiene como resultado el reemplazo del parénquima pancreático por tejido conectivo fibroso. Esto lleva a insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. El diagnóstico por lo tanto se establece con estudios de imagen de alta calidad que permitan la identificación de los siguientes signos: aumento de la densidad del parénquima,atrofia de la glándula,calcificaciones, pseudoquistes e irregularidades del conducto pancreático principal y de sus ramificaciones secundarias. Las complicaciones pueden ir desde estenosis del conducto pancreático y/o de los conductos biliares, pseudoquistes, litiasis pancreática, estenosis duodenal, desnutrición, complicaciones vasculares y recurrentes y dolor crónico.

En 1788 Sir Thomas Cawley, en Inglaterra, fue el primero en describir a un hombre joven que falleció por diabetes y en el que su autopsia reveló que el páncreas estaba lleno de múltiples cálculos. Esta fue la primera vez que se relaciono diabetes y pancreatitis. Paul Langerhans en 1869 trabajo en su tesis sobre la glándula salival abdominal que se conoce actualmente como páncreas. Durante sus estudios identificó unas pequeñas islas dentro de la glándula. Posterior a su muerte prematura a los 41 años de edad (de tuberculosis) otros investigadores decidieron llamar a esas estructuras los islotes de Langerhans.

Definiciones:

Pancreatitis cronica: proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce a fibrosis y perdida del parénquima exocrino y endocrino (atrofia).

Pancreatitis recurrente: un mínimo de 2 episodios de pancreatitis aguda bien documentados separados al menos de 3 meses entre ellos con recuperación total (funcional y morfológica) en el intervalo y sin evidencia de PC.

Pancreatitis hereditaria: pancreatitis que afecta a 2 o mas individuos en 2 o más generaciones de una familia sin un factor etiológico conocido.

Insuficiencia pancreática exocrina: deterioro funcional de la secreción pancreática de enzimas y bicarbonato en grado notable, independientemente de la causa.

La PC es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce a fibrosis y pérdida del parénquima exocrino y endocrino (atrofia).La precisa definición de PC sigue siendo objeto de un debate que tensiona los conceptos subyacentes. El núcleo de la definición suele ser la expresada más arriba, pero algunos expertos tienden a incorporar variaciones, como incluir teorías patogénicas (mecanísticas) en la definición, considerar la PC como un síndrome o requerir manifestaciones clínicas o aspectos evolutivos. El motivo de elaborar estas definiciones más exigentes es poder llegar a diferenciar la verdadera PC de alteraciones morfológicas consideradas banales que pueden aparecer en situaciones particulares(edad avanzada, fumadores, diabetes mellitus, etc.).

Antes del 2016 la PC se definió en base a los hallazgos histológicos acompañados de signos y síntomas típicos (inflamación crónica y fibrosis irreversible sin infección. La principal dificultad era la obtención de tejido pancreático que representa el gold standard del diagnóstico. En tres conferencias de consenso realizadas en Marsella, Francia entre 1963 y 1989 se definió la PC en base a evidencia clínica,funcional e histológica. En 1984 se propuso la definición de Cambridge como una alternativa a la biopsia utilizando un puntaje a partir de la colangiografia endoscopica retrograda (CPRE). La PC se definió como una enfermedad inflamatoria continua caracterizada por cambios morfológicos irreversibles que causan dolor y /o pérdida permanente de la función pancreática. Esta definición ha servido de base para el diagnostico por imagenes (en el contexto de los síntomas típicos y pérdida de la función) y la generación de consensos y guías clínicas en los últimos años. No existen síntomas patognomónicos para esta enfermedad por lo que el diagnóstico se basa en criterios objetivos (estudios de imagen).

No existen síntomas patognomónicos de la enfermedad, el diagnostico se basa en criterios diagnósticos objetivos (estudios de imagen)

Fisiopatología:

• Stress oxidativo: se ha propuesto que el problema principal que produce la inflamación pancreática es la hiperactividad de las oxidasas hepáticas. Estas enzimas son útiles para la detoxificación de muchas sustancias en el hígado. El páncreas se expone a estas sustancias (stress oxidativo) a través de la circulación sistémica o por la presencia de reflujo biliar en el conducto pancreático.
• Metabolitos tóxicos: el alcohol es el agente más conocido, tambien pueden contribuir la hipercalcemia, hipertrigliceridemia y algunos medicamentos. El alcohol es tóxico para la célula acinar e incrementa la producción de cálculos en el jugo pancreático. Produce además acumulacion de lipidos y degeneración grasa en las células acinares (necrosis y fibrosis).
• Obstrucción de los conductos y formación de litiasis
• Necrosis y fibrosis: puede ser consecuencia de episodios recurrentes de pancreatitis aguda
• Teoría del conducto primario: se propone que la PC representa una condición inflamatoria o autoinmune primaria que comienza en los conductos pancreáticos de manera muy similar a la colangitis esclerosante primaria. El origen estaría representado por un ataque inmunológico a los conductos biliares que lo destruye, lleva a inflamación y alteraciones de la arquitectura.
• Teoría de un evento de pancreatitis aguda centinela (SAPE): un ataque de pancreatitis aguda en una persona susceptible con factores de riesgo.

Clasificación de la PC:

Etiología:

La incidencia de PC se ubica entre 4-12 por 100000 pacientes al año. El género masculino es más afectado que el femenino. La edad promedio al momento del diagnóstico se ubica entre 35 y 55 años. El espectro de las enfermedades pancreáticas es más complejo de lo que podemos imaginarnos. Existe la combinación de factores genéticos,metabólicos, ambientales que confluyen para formar la tormenta perfecta que inicia el proceso inflamatorio a nivel pancreático. El riesgo para desarrollar cáncer de páncreas se encuentra aumentado en pacientes con PC.

Se debe descartar Pancreatitis Autoinmune en caso de que no se logre encontrar la etiología de la enfermedad.

Se considera que la PC es causada por uno o múltiples factores actuando sobre individuos con predisposición individual. Es raro que un solo factor sea responsable de su desarrollo.

A todo paciente con sospecha clínica de PC se le debe realizar el TIGAR-0 o el M-MANNHEIM:

TIGAR-O es un acrónimo utilizado para describir un sistema de clasificación y evaluación de la pancreatitis crónica. Este sistema proporciona un enfoque estructurado para considerar los diferentes aspectos de la enfermedad y guiar el manejo clínico. Cada letra en el acrónimo TIGAR-O representa una categoría específica que se debe tener en cuenta al evaluar y manejar la pancreatitis crónica. Aquí está el desglose de las categorías:

• T: Toxicidad: Esto se refiere a las causas tóxicas o metabólicas de la pancreatitis crónica. Puede incluir el consumo excesivo de alcohol, que es una de las causas más comunes de la pancreatitis crónica.
• I: Idiopático: Cuando la causa de la pancreatitis crónica no se puede identificar, se clasifica como idiopática. A pesar de las investigaciones, en algunos casos no se puede determinar la causa subyacente.
• G: Genético: Algunas formas de pancreatitis crónica son causadas por factores genéticos, incluyendo mutaciones en ciertos genes que pueden predisponer a la enfermedad.
• A: Autoinmune: La pancreatitis autoinmune es una forma específica de pancreatitis crónica que resulta de una respuesta inmunológica anormal que ataca el páncreas.
• R: Recurrente/relacionado con el alcohol: En esta categoría se consideran los episodios recurrentes de pancreatitis, a menudo relacionados con el consumo crónico de alcohol.
• O: Obstructivo: La obstrucción de los conductos pancreáticos puede contribuir al desarrollo de la pancreatitis crónica. Esto podría deberse a cálculos biliares, tumores u otras obstrucciones.

El riesgo de desarrollar PC aumenta con la asociación aditiva de factores, el peso específico de cada factor en cada individuo y el tiempo de exposición. La eliminación de los factores de riesgo puede frenar la evolución de la enfermedad.

Se considera que el páncreas divisum puede aceptarse como factor etiológico si se demuestra: enfermedad circunscrita al páncreas dorsal (mediante ultrasonografía endoscópica o resonancia magnética) u obstrucción de salida al flujo pancreático por papila menor demostrado por la presencia de santorinicele o por dilatación > 3 mm del conducto de Santorini tras infusión de Secretina

Alcohol:

El alcoholismo es el factor de riesgo más importante (70%) para PC, algunos autores sugieren que el consumo de alcohol debe ser de al menos 80 gramos/día por un periodo de al menos 6 años (no hay consenso en este sentido). La patogénesis de la PC inducida por el alcohol no es fácil de entender, se cree que el alcohol sensibiliza la célula acinar interfiriendo con los mecanismos de protección contra el stress del reticulo endoplasmico.

Sin embargo el riesgo de desarrollar PC en individuos alcohólicos es muy bajo (2-3%) con el consumo de 3 a 5 bebidas/dia. Se han asociado variables genéticas CLDN2 que aumentan el riesgo de desarrollar PC en individuos alcohólicos.

Tanto los factores genéticos como ambientales elevan el riesgo de PC. Por lo tanto se debe promover cambios en el estilo de vida y consulta genética en ciertos casos con el objetivo de reducir la incidencia de PC (Hegyi P. y cols,2020) .

Cigarrillo:

Se recomienda suspender el consumo de alcohol en pacientes con PC. También se recomienda suspender el cigarrillo de forma inmediata.

El cigarrillo se asocia tanto a pancreatitis aguda como a pancreatitis crónica

Factores genéticos:

La PC es reconocida como una enfermedad compleja, es una enfermedad inflamatoria con predisposición genética. Las pruebas genéticas se recomiendan en pacientes sin etiología precisa y en particular en pacientes jóvenes que desarrollan PC.

Todos estos genes implicados hacen que la tripsina sea mas activa de lo que debería ser.

Muchas enfermedades asociadas con pancreatitis pueden ser identificadas lo que puede influir en el tratamiento a seguir. Los ejemplos más conocidos son las variantes CFTR con enfermedades asociadas a CFTR o fibrosis quística que pueden presentarse como PC o pancreatitis recurrente.

Las mutaciones genéticas son muy prevalentes en pacientes pediátricos, en la PC idiopática y en formas de inicio de individuos menores de 35 años. También se identifican en individuos con elevado consumo de alcohol y tabaco.

Los individuos con páncreas divisum tienen alta incidencia de mutaciones CTRC y SPINK1

La PC hereditaria se puede manifestar en la infancia e implica un alto de riesgo para desarrollar cancer de pancreas.

Las mutaciones PRSS1 inducen la forma mejor caracterizada de pancreatitis hereditaria aunque es de baja incidencia en nuestro medio.Muestran herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta que se puede manifestar en varios miembros de una familia.

Un 30% de individuos con PC son portadores de mutaciones CFTR que inducen gran variabilidad fenotípica desde portadores asintomáticos hasta fibrosis quística.

Gen (abreviado)	Mecanismo
Receptor sensor de Calcio (CaSR)	Alteración de la Homeostasis del Calcio
Gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1)	Activación inapropiada del tripsinógeno
Quimotripsina C (CTRC)	Falla para inactivar la Tripsina activada prematuramente
Claudina 2 (CLDN2)	Modificador de la enfermedad, acelera la transición de pancreatitis aguda recurrente a pancreatitis crónica
Regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR)	Obstrucción ductal por secreciones
Inhibidor de la Proteasa serina, Kazal tipo 1 (SPINK1)	Falla para la inactivación de la Tripsina que se activa prematuramente

Factores obstructivos:

La obstrucción ductal por tumores, quistes o lesiones secundarias a pancreatitis necrotizante o traumatismos favorece el desarrollo de PC proximal a la obstrucción.

Pancreatitis autoinmune:

La pancreatitis autoinmune (PAI) es una forma específica de pancreatitis crónica que se caracteriza por una respuesta inmunológica anormal que provoca inflamación en el páncreas. En la PAI, el sistema inmunológico ataca las células y los tejidos del propio páncreas, lo que lleva a la inflamación crónica y al daño en el órgano.

La pancreatitis autoinmune se diferencia de otros tipos de pancreatitis crónica debido a sus características inmunológicas distintivas. Algunas de las características y hallazgos típicos de la PAI incluyen:

1. Respuesta inmunológica anormal: En la PAI, el sistema inmunológico ataca incorrectamente las células del páncreas, causando inflamación y daño. Los mecanismos precisos detrás de esta reacción inmunológica no siempre están completamente comprendidos.
2. Niveles elevados de inmunoglobulina G4 (IgG4): Uno de los marcadores distintivos de la PAI es la presencia de niveles elevados de IgG4 en el suero sanguíneo. La IgG4 es un tipo de anticuerpo que a menudo se encuentra en altas concentraciones en pacientes con esta condición.
3. Infiltración de células plasmáticas ricas en IgG4: Los análisis histopatológicos de las muestras de tejido pancreático suelen mostrar infiltración de células plasmáticas ricas en IgG4 en el páncreas y otros órganos afectados.
4. Respuesta a corticosteroides: Una característica distintiva de la PAI es que a menudo responde favorablemente al tratamiento con corticosteroides. Los corticosteroides pueden reducir la inflamación y mejorar los síntomas en pacientes con esta enfermedad.

La pancreatitis autoinmune también puede afectar otros órganos además del páncreas, como las glándulas salivales y los conductos biliares. Además, algunas personas con PAI pueden desarrollar complicaciones como estenosis (estrechamiento) de los conductos biliares o la formación de masas inflamatorias llamadas pseudotumores.

Pancreatitis tropical:

Se observa en Asia, particularmente al Sur de la India. Los pacientes con este tipo de pancreatitis tienen mutaciones SPINK-1 (más del 50%) con progresion rapida y litiasis pancreatica.

La enfermedad celiaca aumenta el riesgo de PC en 2 a 3 veces. El riesgo también se incrementa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes.

En un 10-20% de los pacientes no se logra identificar un factor etiológico

El TIGAR es una lista que debe ser llenada a cada paciente que consulta con sospecha de PC, se divide en varias categorías y se le puede agregar información en la medida que se hagan otras pruebas. Ha sufrido varias modificaciones para mejorar la orientación y decisiones médicas.

Existe una nueva versión TIGAR 2.0:

El desarrollo de la clasificación de TIGAR se basa en el hecho de que el riesgo individual para desarrollar PC puede estar basado en uno o más factores de riesgo

Diagnóstico:

Se debe sospechar enfermedad inflamatoria del páncreas cuando el paciente tiene antecedentes de PA, dolor característico y/o signos de malabsorción.

Clínica:

Las principales manifestaciones clínicas de la PC son dolor abdominal e insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina, pero algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos.

No es infrecuente la presentación en forma de pancreatitis aguda o recurrente, o en forma de compli-caciones.

Los síntomas principales en pacientes con PC son el dolor abdominal, la deficiencia de vitaminas liposolubles lo cual lleva a desnutrición y condiciones relacionadas como la osteoporosis, aumento de riesgo de cáncer de páncreas y el desarrollo de insuficiencia pancreática endocrina que se manifiesta como Diabetes Mellitus. En este estadio la enfermedad es irreversible y la prevención ya no es posible.

Dolor abdominal:

El dolor continuo o intermitente afecta a > 75% de pacientes y ocasiona un importante impacto en su calidad de vida. El típico dolor es intenso, epigástrico, irradia a los flancos y se agrava con la ingesta. A veces se dirige hacia la espalda.

Pueden aparecer vómitos, pero si son persistentes debemos sospechar obstrucción del vaciamiento gástrico.El dolor intermitente es incluso más frecuente que el continuo, con largos periodos sin dolor. Muchas veces se acompaña de brotes de pancreatitis aguda, particularmente si existen factores genéticos, alcohol/tabaco, obstrucción ductal o pancreatitis del surco. La PC es una de las causas más relevantes de pancreatitis aguda recurrente.Otras causas de dolor relacionado con PC son: obstrucción duodenal, seudoquistes complicados, úlceras pépticas,hemosuccus pancreaticus y cáncer de páncreas. La obstrucción de la vía biliar solo causa dolor si existe litiasis o colangitis aguda asociada.En algunos pacientes el dolor abdominal no es un síntoma relevante o puede faltar por completo.

Insuficiencia pancreática exocrina (IPE):

Definición: es la falta de enzimas pancreáticas funcionantes en el momento apropiado durante el proceso de la digestión lo que produce una mala digestión: existe secreción insuficiente de enzimas pancreáticas (función acinar) y secreción insuficiente de bicarbonato (función ductal)-.

Esta condición se clasifica como leve, moderada o severa dependiendo del nivel de Elastasa.

Etiologia:

• Destrucción del parénquima pancreático y pérdida de las células acinares
• Obstrucción del conducto de Wirsung secundaria a estenosis o calcificaciones

Causas:

• Pancreatitis crónica
• Fibrosis Quística
• Cirugía pancreática
• Obstrucción del conducto de Wirsung (Cáncer de Páncreas)
• Estimulación hormonal insuficiente del Intestino (Enfermedad Celíaca).
• Los grados son variables y se correlacionan con la fase evolutiva de la enfermedad. Es más frecuente tras cirugía pancreática (pancreatectomías, necrosectomías).
• Cirugía Bariátrica

El espectro abarca desde déficits parciales de vitaminas o micronutrientes hasta esteatorrea franca con pérdida de peso.

La prevalencia y severidad de la insuficiencia pancreática exocrina aumenta con la duración de la PC

En casos leves los pacientes pueden permanecer asintomáticos o referir malestar abdominal, hinchazón o meteorismo. Con grados mayores de insuficiencia exocrina aparecen deposiciones blandas o diarrea, signos de malnutrición (hipocolesterolemias, hipoalbuminemia) y pérdida de peso que contrasta con apetito conservado. La esteatorrea suele presentarse en fases avanzadas, incluso con deposiciones aceitosas. Los niveles séricos de enzimas pancreáticas suelen ser bajos o indosificables.

Es más común en la PC secundaria a consumo de alcohol que en la de etiología no alcohólica

El riesgo para desarrollar IPE es mayor posterior a la cirugía pancreática.

Sintomatología:

• Gases y flatulencia
• Malestar Intestinal
• Diarrea
• Esteatorrea
• Malnutrición
• Pérdida de peso
• Deficiencia de Vitaminas (A,D,E y K)
• Deficiencia de micronutrientes

Diagnóstico:

• Grasa fecal cuantitativa de 72 horas (utilizando una ingesta de grasa estandarizada)
• Prueba endoscópica de función pancreática via Tubo de Dreiling/endoscopia(+/- uso de secretina). Medir la secreción de bicarbonato.
• Colangioresonancia con prueba de Secretina para medir la función pancreática
• Elastasa Fecal-1 (EF-1) (tradicionalmente menor a 200 mcg/g)
• Quimotripsina fecal (menos sensible que la EF-1)
• Prueba de aliento con C-13 mezclada con Triglicéridos con substratos (no disponible en USA)
• La severidad imagenológica de la PC no se correlaciona con la presencia o severidad de la IE

Déficits nutricionales:

A la malnutrición contribuye la insuficiencia exocrina y endocrina, pero también una reducida ingesta (por alcoholismo o para evitar dolor abdominal) y un catabolismo acelerado(por inflamación crónica).El déficit de vitamina D puede afectar al 40-66% de los pacientes. Se asocia a osteopenia (42%) y a osteoporosis(39%), a los que contribuye también el déficit de vitamina K. El 35% de los pacientes presenta déficit de vitamina A y el 18% de vitamina E. Los pacientes fumadores tienen mayor incidencia de déficits de vitamina D y E. Los déficits vitamínicos pueden conducir a osteoporosis, anemia, dermatitis, alteraciones de la coagulación y de la agudeza visual y neuropatía.

Sarcopenia:

La sarcopenia se refiere a la pérdida gradual y progresiva de masa muscular y fuerza que ocurre con el envejecimiento y puede ser influenciada por diversas condiciones médicas, incluida la pancreatitis crónica. Si bien la relación entre la pancreatitis crónica y la sarcopenia puede ser compleja y multifacética, hay varias razones por las cuales la pancreatitis crónica podría contribuir a la sarcopenia:

1. Malabsorción de nutrientes: La pancreatitis crónica puede afectar la función del páncreas y la producción de enzimas digestivas, lo que puede llevar a la malabsorción de nutrientes esenciales, incluidas las proteínas. La mala absorción de proteínas y otros nutrientes puede limitar el suministro de los componentes necesarios para mantener la masa muscular.
2. Desnutrición: La malabsorción y la dificultad para digerir los alimentos pueden llevar a la desnutrición, lo que a su vez puede contribuir a la pérdida de masa muscular. La falta de nutrientes adecuados puede debilitar los músculos y afectar su función.
3. Inflamación crónica: La inflamación crónica asociada con la pancreatitis crónica puede tener efectos negativos en el metabolismo y la función muscular. La inflamación persistente puede llevar a la pérdida de masa muscular y a la reducción de la fuerza muscular.
4. Dolor y movilidad reducida: Las personas con pancreatitis crónica a menudo experimentan dolor abdominal y malestar, lo que puede limitar su capacidad para moverse y realizar actividades físicas. La falta de actividad física regular puede contribuir a la pérdida de masa muscular y la sarcopenia.
5. Desbalance hormonal: La pancreatitis crónica puede afectar el equilibrio hormonal en el cuerpo, lo que puede tener un impacto en la regulación del metabolismo y en la función muscular.
6. Complicaciones sistémicas: Las complicaciones sistémicas de la pancreatitis crónica, como la diabetes, también pueden afectar negativamente la función muscular y contribuir a la sarcopenia.

Osteopenia:

• Una densidad mineral ósea disminuida es un hallazgo común en pacientes con PC y aun mayor en pacientes con IE
• Incidencia: Osteopenia:40% Osteoporosis:23%
• Las fracturas con pequeños traumatismos es común en PC
• El tratamiento de reemplazo enzimático disminuye el riesgo de fractura y el puntaje Dexa

Tratamiento

• El reemplazo de enzimas pancreáticas corrige las deficiencias nutricionales en la PC
• La terapia de reemplazo enzimático (TRE) se debe administrar con las comidas (ni antes ni después)
• Se recomienda entre 36000 y 80000 unidades de Lipasa con las comidas (la mitad con las meriendas)
• La TRE no tiene efectos adversos significantes
• La TRE mejora los parámetros nutricionales, los síntomas gastrointestinales y la calidad de vida
• Las dosis altas y cubiertas son mejores que las dosis bajas no cubiertas
• Se sugiere el empleo de TRE en pacientes con PC y IPE
• No se indica la TRE para el dolor

Insuficiencia pancreática endocrina:

La duración de la enfermedad quizás sea el factor etiológico más importante para el desarrollo de la Diabetes Mellitus. El riesgo de desarrollar falla endocrina pancreática (Diabetes Mellitus tipo 3c) no es producto de una etiología en particular. A pesar de que los pacientes obesos son más susceptibles a desarrollar diabetes tipo 2, los pacientes con índice de masa corporal baja y pérdida de capacidad endocrina pueden desarrollar Diabetes Mellitus tipo 3c.

Los pacientes con PC avanzada tienen bajo índice de masa corporal (IMC) y desarrollan DM tipo 3. La diabetes de comienzo reciente acompañada de pérdida de peso puede ser indicador de Adenocarcinoma de Páncreas.

Múltiples estudios han confirmado que cerca del 60% de los casos de PC se originan de Pancreatitis aguda o Pancreatitis recurrente y cerca del 10% de pancreatitis aguda y 30% de Pancreatitis Recurrente evolucionan a PC. La progresión a PC es más rápida cuando se asocia a ingesta alcohólica comparado con problemas genéticos o idiopáticos y 5 veces más frecuente cuando se trata de pancreatitis aguda de etiología biliar.

A pesar de que la PC es un factor de riesgo para cancer de pancreas en la actualidad no se recomienda screening debido a costos y poca disponibilidad de los estudios.

Biopsia:

El examen histológico del páncreas debería ser una herramienta fundamental para el diagnóstico,pero su uso prequirúrgico es limitado por las dificultades en realizar biopsias y la naturaleza parcheada de las lesiones.

La función más requerida del patólogo en el estudio de una pancreatitis crónica es diferenciarla de una neoplasia maligna, especialmente de un adenocarcinoma ductal, e identificar una pancreatitis autoinmune.

No existe consenso entre anatomopatólogos para definir qué lesiones histológicas se requieren para establecer un diagnóstico de pancreatitis crónica. Muchos consideran suficiente el hallazgo de fibrosis y atrofia acinar.

La evidencia histológica de fibrosis y atrofia parenquimatosa es el hallazgo más específico. La fibrosis pancreática sin inflamación o destrucción del parénquima puede ser vista en individuos asintomáticos.

La fibrosis y la atrofia solas no indican inflamación y pueden aparecer como resultado del envejecimiento. Puede existir fibrosis pancreática en personas ancianas, fumadores y abuso de alcohol.

Laboratorio:

Obstrucción biliar:

Elevación de Fosfatasa Alcalina y Bilirrubina (Pruebas Hepáticas)

Amilasa y Lipasa:

En comparación con la pancreatitis aguda (PA), estas pruebas carecen de utilidad en los pacientes con PC. Cuando existe exacerbación aguda de PC estas enzimas pueden estar elevadas, pero no tanto en comparación con la PA.

Existe controversia en cuanto al uso de las pruebas para determinar función pancreática en el diagnóstico de PC. La mayoría de los pacientes con PC no tienen insuficiencia pancreática exocrina al momento del diagnóstico por lo que su sensibilidad es baja. Esto se debe fundamentalmente a que la reserva funcional del páncreas es muy alta con pérdida significativa de su función (mayor al 90%) que produzca síntomas como la esteatorrea y la deficiencia vitamínica. La insuficiencia pancreática exocrina es reflejo del desbalance de: ingesta de nutrientes, acción de las enzimas pancreáticas a nivel intestinal, adaptación intestinal a la enfermedad y requerimientos nutricionales a ciertos nutrientes esenciales.

Las pruebas de función pancreática para el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina son importantes, pero su papel para establecer el diagnóstico de PC es complementario ( Gardner y cols,2020).

Pruebas Genéticas:

En las últimas dos décadas se han identificado varios genes asociados con el diagnóstico de PC. El objetivo principal de las pruebas genéticas es identificar enfermedades relacionadas o que pueden contribuir con la patogenia de la enfermedad para lograr establecer la toma de decisiones y prevenir el desarrollo de PC irreversible. Los ejemplos más conocidos son las variantes CFTR con enfermedades relacionadas como la Fibrosis quística. Las pruebas genéticas tienen valor limitado cuando el paciente tiene PC en estadios avanzados por destrucción del parénquima y daño irreversible.

Se recomienda las pruebas genéticas en pacientes con PC cuya evidencia es fuerte pero en la que las pruebas en cuanto a etiología no son concluyentes, especialmente en pacientes jóvenes

Heces:

La esteatorrea no se debe diagnosticar cualitativamente con la prueba de Sudán porque carece de especificidad. La determinación cuantitativa de grasa en heces en 72 horas se considera la prueba de oro. La excreción de más de 7 gramos de grasa por dia es diagnóstico de malabsorción a pesar de que los pacientes con esteatorrea tienen valores por encima de 10 gramos/día. La determinación de Elastasa fecal es de gran utilidad para determinar si existe insuficiencia exocrina con alta sensibilidad y especificidad. Tiene la ventaja de que sus valores son independientes de la terapia de reemplazo enzimático, de acuerdo con la literatura valores por debajo de 200 ug/g son sugestivos de insuficiencia pancreática.

Procedimientos diagnosticos:

Radiografia de Abdomen:

Se puede apreciar múltiples calcificaciones, sin embargo su ausencia no descarta PC.

Ultrasonido Abdominal:

Al inicio de la PC la glándula puede aparecer con discreto aumento de tamaño. En pacientes jóvenes el cuerpo y cola del páncreas puede ser de mayor tamaño que la cabeza.

Este hallazgo es inespecífico porque puede encontrarse en la pancreatitis aguda.

La atrofia pancreática se encuentra en las etapas avanzadas de la enfermedad. Se puede apreciar además lesiones focales que son difíciles de diferenciar de las neoplasias.

La ecogenicidad del páncreas está aumentada en la PC debido a la atrofia y la infiltración grasa. La ecogenicidad aumentada no es específica porque se puede conseguir en pacientes ancianos y obesos. Las alteraciones de la ecoestructura es más específica de la PC, el páncreas se observa dishomogéneo con focos hiper e hipoecogénicos. La sociedad Japonesa para el estudio del páncreas señala que la presencia de calcificaciones es patognomónico de la PC.

La dilatación del conducto pancreático (Wirsung)es otro hallazgo patognomónico de la PC (Diámetro mayor de 3 mm)

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda:

La colangiografia endoscopica retrograda ya no se utiliza para el diagnóstico de PCr, ya que ha sido reemplazada por técnicas de imagen con menor potencial iatrogénico. Sin embargo, su empleo propició el desarrollo de la clasificación de Cambridge, todavía en uso, que categoriza los hallazgos y los correlaciona con el estadio evolutivo de la enfermedad.

El objetivo de la endoterapia en PC severa es descomprimir el Wirsung retirando la litiasis y resolviendo las áreas de estenosis. Otro objetivo es reducir o demorar el desarrollo de esteatorrea aumentando el flujo de jugo pancreático al duodeno.

La colangiografia endoscopica retrograda tiene un papel limitado en el diagnóstico de la PC debido a que no visualiza el parénquima pancreático y puede producir complicaciones como pancreatitis aguda post procedimiento.

Tomografía Abdominal:

La TC tiene un papel fundamental en la evaluación de la PC en todas sus fases. Esta puede dividirse en pancreatitis recurrente con episodios de pancreatitis leve o severa y la PC avanzada.

Resonancia Magnética:

El avance en las técnicas de imagen conlleva al uso cada vez más frecuente de la RM para la evaluación del páncreas (Siddiqui y cols, 2018). La RM del páncreas es una herramienta poderosa para evaluar una serie de condiciones patológicas como anormalidades en el patrón ductal, condiciones inflamatorias como PC y neoplasias.

La combinación de RM y Colangioresonancia es la modalidad de imagen con mayor sensibilidad para el diagnóstico de PC. Las anormalidades ductales son muy bien evaluadas con el uso de la RM, sin embargo la intensidad de la señal T1 puede detectar anormalidades incipientes.

Los detalles a nivel ductal pueden ser mejor evaluados posterior a la administración de secretina lo cual mejora la efectividad.

Conducto pancreático principal y sus ramas	Estenosis Defectos de llenado ductal Arborizaciones ectasicas Irregularidades del contorno ductal Conducto pancreático principal desconectado o interrumpido Anormalidades congénitas (páncreas divisum)
Parénquima	Atrofia Esteatosis
Colecciones de fluidos	Necrosis Walled-off Pseudoquiste
Estimulación con Secretina	Incremento en el diámetro del conducto de Wirsung Disminución de la cantidad duodenal de jugo pancreatico
Cambio en las señales T1	Disminución de la señal T1 en la fase pre contraste
Sistema Biliar y Duodeno	Dilatación/Estenosis Obstrucción/Estenosis

Pancreatitis crónica temprana:

El hallazgo más precoz de la PC es la presencia de ramificaciones a nivel de los conductos pancreáticos, también pueden existir irregularidades en la pared del Wirsung con pérdida de la disminución de calibre normal a nivel de la cola del páncreas. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda es la técnica más sensible para detectar estos cambios mínimos, es importante por lo tanto realizar cuando existe sospecha de esta patología en estadios iniciales la estimulación con secretina.

La colangioresonancia puede ser realizada utilizando la hormona secretina que estimula la secreción pancreática e incrementando el tono del esfínter de Oddi. la hormona produce incremento del diámetro del conducto pancreático lo cual permite una mejor evaluación para la detección de alteraciones tempranas.

Técnica de difusión por Resonancia Magnética:

Esta técnica tiene que ver con la movilidad de las moléculas de agua inducidas térmicamente lo que se conoce como movimiento Browniano (Video).

El diagnóstico de PC es difícil porque existe debate en cuanto a cual prueba representa el gold standard para establecer el diagnóstico. El diagnóstico se realiza generalmente por la combinación de diferentes modalidades que incluye tanto pruebas de imagen como pruebas de laboratorio. Es crítico para el diagnóstico de esta enfermedad tener en cuenta los factores de riesgo como la clínica de los pacientes (Gardner y cols,2020).

Se recomienda como prueba diagnóstica de primera línea la tomografía computarizada(TC) o la Resonancia Magnética (RM). Cualquiera de estas pruebas se considera de primera elección. El ultrasonido endoscópico (UE), debido a que es invasivo y carece de especificidad se utiliza solo si el diagnóstico con los otros métodos es cuestionable (Gardner y cols,2020)

Cuando el diagnóstico de PC no se puede realizar posterior a los exámenes de imagen convencionales y del ultrasonido endoscópico (UE) se recomienda el uso de la colangiopancreatografía por resonancia con secretina que permite una mejor visualización del conducto de Wirsung y de sus ramas estimulando la liberación de bicarbonato por las células pancreáticas.

Se sugiere la realización de colangiopancreatografía por resonancia con secretina cuando existe duda en cuanto al diagnostico con otros estudios de imagen o UE y la sospecha de PC es alta

Ultrasonido Endoscópico:

El diagnóstico de la PC por ultrasonido endoscópico está limitado por múltiples factores como son la variabilidad del observador, la estandarización de la técnica y la nomenclatura. En el 2007 un grupo de 37 expertos de Norteamérica y Japón se reunieron en Rosemont Illinois para actualizar los criterios diagnósticos de PC utilizando la ecoendoscopia.

Complicaciones:

Trombosis de la vena porta:

La trombosis de la vena porta, también conocida como trombosis de la vena porta o trombosis portal, es la formación de un coágulo sanguíneo en la vena porta, que es la principal vena que transporta sangre desde los órganos abdominales hacia el hígado. Varios factores pueden contribuir al desarrollo de la trombosis de la vena porta. Algunas de las causas más comunes incluyen:

1. Cirrosis: La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado que puede causar cicatrización y daño en el tejido hepático. La cirrosis puede aumentar el riesgo de trombosis de la vena porta debido a la alteración de la circulación sanguínea en el hígado.
2. Inflamación abdominal: Infecciones abdominales, como apendicitis, diverticulitis, peritonitis o pancreatitis, pueden contribuir al desarrollo de coágulos en la vena porta debido a la inflamación y la respuesta del sistema inmunológico.
3. Cáncer: Los tumores en el abdomen, especialmente en el páncreas o el hígado, pueden comprimir la vena porta y obstaculizar el flujo sanguíneo, lo que aumenta el riesgo de trombosis.
4. Cirugía abdominal: Intervenciones quirúrgicas en el abdomen pueden aumentar el riesgo de trombosis de la vena porta debido a la alteración de la circulación sanguínea y la respuesta inflamatoria postoperatoria.
5. Desórdenes de la coagulación: Los trastornos hereditarios o adquiridos que afectan la coagulación de la sangre, como la trombofilia, pueden aumentar la propensión a la formación de coágulos en la vena porta.
6. Síndrome mieloproliferativo: Estos son trastornos en los que se producen demasiadas células sanguíneas en la médula ósea, lo que puede aumentar el riesgo de trombosis, incluida la trombosis de la vena porta.
7. Pancreatitis crónica: La inflamación crónica del páncreas puede aumentar el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en la vena porta debido a la respuesta inflamatoria generalizada en el abdomen.
8. Causas idiopáticas: En algunos casos, la trombosis de la vena porta puede ocurrir sin una causa identificable claramente.

Trombosis de la vena esplenica:

La trombosis de la vena esplénica, también conocida como trombosis esplénica, se refiere a la formación de un coágulo sanguíneo en la vena esplénica, que es la vena que transporta la sangre desde el bazo hacia el sistema venoso portal. Al igual que con otras trombosis venosas, hay varias causas subyacentes que pueden contribuir al desarrollo de la trombosis de la vena esplénica. Algunas de las causas posibles incluyen:

1. Causas idiopáticas: En algunos casos, no se puede identificar una causa específica para la trombosis de la vena esplénica. Esto se conoce como causa idiopática.
2. Cirrosis: La cirrosis es una enfermedad hepática crónica que puede afectar el flujo sanguíneo a través de la vena esplénica. Los cambios en la circulación debido a la cirrosis pueden aumentar el riesgo de formación de coágulos.
3. Desórdenes de la coagulación: Los trastornos hereditarios o adquiridos que afectan la coagulación de la sangre, como la trombofilia, pueden aumentar la propensión a la formación de coágulos en la vena esplénica.
4. Pancreatitis aguda o crónica: La inflamación aguda o crónica del páncreas puede aumentar el riesgo de formación de coágulos en la vena esplénica debido a la respuesta inflamatoria en el área abdominal.
5. Cáncer: Los tumores en la región abdominal, especialmente en el área cercana al bazo, pueden comprimir la vena esplénica y obstaculizar el flujo sanguíneo, lo que aumenta el riesgo de trombosis.
6. Cirugía abdominal: Intervenciones quirúrgicas en el abdomen, especialmente aquellas que involucran el bazo o áreas cercanas, pueden aumentar el riesgo de trombosis esplénica debido a la alteración del flujo sanguíneo.
7. Traumatismo abdominal: Lesiones en el abdomen, como traumatismos graves, pueden dañar los vasos sanguíneos y aumentar el riesgo de coagulación.
8. Síndrome mieloproliferativo: Estos son trastornos en los que se producen demasiadas células sanguíneas en la médula ósea, lo que puede aumentar el riesgo de trombosis en diversas partes del cuerpo, incluida la vena esplénica.
9. Infecciones: Infecciones abdominales graves, como la pancreatitis infecciosa o la sepsis, pueden aumentar el riesgo de trombosis esplénica.

Algoritmo Diagnóstico:

Algoritmo diagnóstico para PC basado en el modelo clinicopatológico de la enfermedad:

Algoritmo conceptual basado en nuevas definiciones de la enfermedad:

Manejo del dolor en PC:

El dolor es un síntoma frecuente y típico de la PC con una prevalencia entre el 50-85%. Generalmente se refiere como epigástrico irradiado a región lumbar,posterior a las comidas. La fisiopatología del dolor en la PC es multifactorial y se ha relacionado con múltiples mecanismos la mayoría de los cuales no se conocen a profundidad. Los pacientes con PC experimentan dolor debido a la obstrucción del conducto pancreático por litiasis, estenosis o la combinación de ambos.

El tratamiento farmacológico es la piedra angular y el paracetamol es el medicamento de elección debido a su baja toxicidad. No se recomiendan los analgesicos antiinflamatorios no esteroideos debido a su toxicidad gastrointestinal, los pacientes con PC tienen riesgo elevado de úlcera péptica.

Existen varias alternativas a parte del tratamiento farmacológico como es la terapia endoscópica y la quirúrgica

Terapia endoscópica:

Las indicaciones de la terapia endoscópica son: síntomas relacionados con PC, falla de la terapia farmacológica, hallazgos de imagen compatibles con calcificaciones, dilatación del conducto pancreático y estenosis. Otras complicaciones asociadas como estenosis del colédoco, pseudoquistes y otras alteraciones del Wirsung.

Esfinterotomía pancreática,dilatación y colocación de prótesis:

A parte de las pruebas de laboratorio de rutina y de las radiografías del área pancreática se recomienda realizar TC o Rm para demostrar la presencia de calcificaciones. La canulación del Wirsung con esfinterotomía pancreática es el primer paso para la endoterapia pancreática.

Prótesis:

Dentro de las indicaciones se encuentra las estenosis dominante en la cabeza del páncreas con dilatación mayor de 6 mm, no paso de contraste al duodeno y fracaso de procedimientos anteriores.

Litotripsia:

Las indicaciones para litotripsia extracorpórea es la presencia de calcificaciones en la cabeza o cuerpo del páncreas mayores a 5 mm y la dilatación del Wirsung por encima de la obstrucción. Las complicaciones de este procedimiento son mínimas: pancreatitis post procedimiento, sangramiento, infección, migración de fragmentos del cálculo a la papila.

Existe además la litotripsia intraductal que implica la captura de las calcificaciones con la cesta lo cual en ocasiones es imposible por la presencia de impactación.

Links de interés:

Webinar: Pancreatitis crónica Sociedad Argentina de Gastroenterología 2020 (Ver)