IX par (Nervio Glosofaríngeo)

El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. El núcleo motor es el ambiguo, situado en la parte posterior del bulbo por detrás de la oliva bulbar. Los núcleos sensitivos son los ganglios de Andersch y Ehrenritter. A la salida del bulbo las dos ramas , sensitiva y motora se fusionan y emergen del cráneo por el agujero rasgado posterior.
Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la parte más alta del mismo. 
Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglución. 
Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amígdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica.

Inerva: músculos estilofaríngeo, estilogloso,glosoestafilino, vientre posterior del digástrico y constrictor superior de la faringe. Transmite la sensibilidad de la mucosa faríngea y gustativa del tercio posterior de la faringe y la gustativa del tercio posterior de la lengua. Contiene fibras secretoras para la glándula parótida.

Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y las táctiles por el X par.

Técnicas de exploración:

La parálisis de este nervio da lugar a parálisis del constrictor superior de la faringe, la cual se pone de manifiesto en el acto de deglutir. Otros signos son la supresión del reflejo nauseoso del lado paralizado y la abolición de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua. El paciente se queja de disfagia cervical alta, sensación de ahogo y tos con salida de líquidos por la nariz con alteración de la deglución.

1. Fenómeno de Vernet: 
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. 
b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. En este caso se explora la función motora del nervio. Es difícil explorar la función del músculo estilofaríngeo ya que su parálisis no produce alteraciones muy notorias debido a que comparte funciones con el músculo palatofaríngeo inervado por el neumogástrico. 
2. Reflejo faríngeo o nauseoso:a continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. 
El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. 
3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. 
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. 
Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de los sabores corresponde. 
Registre los resultados de la exploración. 
En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta. Se puede comprobar la disminución del gusto o hipoageusia, pérdida total o ageusia, percepción de sabores distintos al que debería percibirse o parageusia.
4. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.

Comentarios

• El IX y X par guardan una íntima relación anatómica. Ambos tienen componentes sensorial, anatómico y motor.
• El reflejo velo palatino se explora estimulando el borde libre del paladar blando con un bajalengua, se observa la elevación de aquel sin desviación de la úvula.
• La parálisis seudobulbar es el resultado de daño bilateral en los tractos piramidales que llevan las fibras a los núcleos de los pares craneales IX y X. La produce la enfermedad lacunar de la cápsula interna y produce parálisis del paladar y de la faringe (pérdida del reflejo nauseoso) pero también de la lengua, cara y músculos de la masticación. Se produce disartria, disfagia y existe incapacidad de controlar la expresión facial.

• Las lesiones unilaterales aisladas del IX par son raras.

X par (Nervio Vago)

Es uno de los más importantes y complejos. Comprende no solamente el vago sino también filetes nerviosos que los autores llamaban porción bulbar del nervio espinal (nervio vago espinal). Las fibras motoras parten de las células motoras del núcleo ambiguo en su parte media, entre las que dan origen al IX y XI pares. Desde allí se dirigen hacia fuera y algo adelante para llegar al surco lateral de la médula oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que se unen para formar un tronco que abandona el cráneo por el agujero yugular, a este nivel se encuentra un ganglio superior o yugular que se llama el ganglio plexiforme. Las fibras sensitivas son de dos órdenes: somáticas y viscerales. Las somáticas provienen del ganglio yugular y por sus ramas periféricas reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja y la sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior. Las viscerales reciben la sensibilidad de la faringe, laringe, tráquea, esófago, vísceras torácicas, vísceras abdominales y corpúsculos gustativos que se encuentran en la epiglotis. Estas fibras llevan al neuroeje la sensación de distensión, náuseas y la regulación de la presión arterial y profundidad de los movimientos respiratorios. Las fibras vegetativas son parasimpáticas y se distribuyen por el sistema urinario, respiratorio, circulatorio y digestivo. Más abajo de la emergencia de los nervios recurrentes los vagos no contienen más que fibras parasimpáticas.

Acción: es un nervio sensitivo y motor, es también un nervio de la vida y la relación.

Parte sensitiva: sensibilidad de la faringe, esófago, estómago, intestino, glotis, tráquea y pulmones. Su rama auricular presta sensibilidad a la piel de la parte posterior del pabellón auricular y pared posterior del conducto auditivo externo.

Parte motora: gobierna músculos de fibras estriadas como los constrictores de la faringe y músculos laríngeos y fibras lisas como la de los bronquios, esófago, estómago, intestino delgado y parte superior del intestino grueso. Existen fibras moderadoras de la actividad cardiaca y fibras secretorias para el estómago, páncreas y tráquea.

Nervios Laríngeos

Exploración

Ordénese al paciente que abra la boca y pronuncie la vocal “A” y se observa asimetría del velo del paladar en caso de parálisis del nervio vago. La úvula se desvía hacia el lado sano. Durante la emisión de voz se apreciará el carácter bitonal de la misma. En lesiones que producen parálisis del velo del paladar la voz se torna nasal, la parálisis de las cuerdas vocales da lugar a la voz bitonal (disfonía). La exploración sensitiva es difícil de realizar debido a la superposición del territorio con otros pares craneales.

• Examen del velo del paladar y la úvula.
• Exploración del reflejo faríngeo.
• Exploración del seno carotídeo.
• Exploración del reflejo oculo cardíaco: con el sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobres los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Esta maniobra produce bradicardia refleja más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. No se utiliza en la actualidad por lo molesto que es para el paciente.
• Examen de las cuerdas vocales.

Comentarios

• Las fibras del vago que inervan a las vísceras, sean aferentes o eferentes, son amielínicas.
• Corresponden al parasimpático y por esta razón el vago forma parte del sistema nervioso vegetativo.
• El examen de la laringe se realiza escuchando la voz (bitonal, nasal) y por laringoscopia (movilidad de las cuerdas vocales).

XI par (Nervio Espinal)

Se llama accesorio del vago, es un nervio motor. Tiene 2 raíces que salen juntas del cráneo por el agujero rasgado posterior. Se divide en dos ramas, una interna que se origina en el bulbo y es parte del vago y otra externa o espinal que nace del asta ventral de los primeros segmentos de la médula cervical. La parte espinal inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Exploración

Consiste en examinar el estado de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. La debilidad del músculo trapecio se demuestra pidiéndole al paciente que encoja los hombros al tiempo que el examinador con sus manos colocadas en los hombros hace fuerza hacia abajo, el hombro afectado se encontrará más débil también se puede apreciar atrofia. Por lo tanto la parálisis del trapecio modifica el contorno exterior del cuello, el muñón del hombro cae hacia adelante, el omóplato es llevado hacia abajo y afuera. La debilidad del esternocleidomastoideo se explora palpando los vientres de los músculos durante la flexión enérgica del cuello contra resistencia. normalmente el esternocleidomastoideo del lado opuesto al que el paciente rota la cara se contrae firmemente lo que se observa y se palpa; si la fuerza está disminuida no se percibe esa contracción. por lo tanto la parálisis del esternomastoideo produce que el músculo no se contraiga en la rotación de la cabeza hacia el hombro opuesto, no se forma el relieve que caracteriza su contracción lo cual produce atrofia. Para explorar ambos esternocleidomastoideos al mismo tiempo se le pide al paciente que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador establece una resistencia contra la frente del sujeto.

La parálisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura cefálica en reposo, pero se evidencia hipofunción de la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto ; además se observa ligera desviación del mentón al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado. El compromiso del trapecio se evidencia por el descenso del hombro, con rotación del omóplato hacia afuera y abajo. Se aprecia debilidad en la elevación del hombro.

Causas: puede ser periférica (trayecto del nervio) o en su núcleo de origen o conexiones centrales ( parálisis central, nuclear o supranuclear).

Parálisis periférica: compresiones a nivel del agujero rasgado posterior, traumatismos, neuritis, paquimeningitis cervical.

Parálisis central: siringomielia, esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis.

Comentarios

• Observar si hay atrofia, modificación del contorno exterior del cuello, caída de los hombros y cambios de la situación de la escápula.
• Un paciente con parálisis unilateral del XI par no puede girar la cabeza hacia el lado sano; si la parálisis es bilateral la cabeza cae hacia adelante.
• Cuando el nervio cervical se encuentra lesionado produce parálisis del músculo esternocleidomastoideo y trapecio, pero como el segundo nervio cervical inerva una pequeña parte del primero puede escapar a la parálisis cierto número de fibras. Igual ocurre con el trapecio…
• La parálisis supranucleares (por enfermedad cerebral) del espinal son generalmente parciales, abarcan solo el trapecio parcialmente y respetan el esternocleidomastoideo (inervación bilateral).
• Es frecuente que la parálisis del espinal se asocie a la de otros pares craneanos como el vago, hipogloso y glosofaríngeo.

XII par (Nervio Hipogloso)

Es exclusivamente motor, inervando la lengua. Su núcleo se sitúa en el bulbo; sale del cráneo por el agujero condíleo anterior e inerva los siguientes músculos: geniogloso (protruye la lengua), estilogloso (retrae y eleva la raíz de la lengua) y al hipogloso (curva la superficie lingual). 
  
EXPLORACIÓN 
1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones. 
  
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca. 
  
3 . Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera. 
  
  
En las parálisis del nervio hipogloso, la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se insertan los músculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una desviación hacia el lado que no se contrae por déficit del nervio.

En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.

Etiologia:

• Lesiones infranucleares (tronco del nervio): fracturas de la base del cráneo, luxación de la primera vertebre cervical, traumatismos del cuello, meningitis.
• Lesiones nucleares: parálisis bulbar´progresiva, lesiones de la vía piramidal.
• Lesiones supranucleares: lesiones cerebrovasculares (ateromatosis).

Comentarios

• Como en las parálisis nucleares e infranucleares la lesión se ubica a nivel de la motoneurona inferior se produce atrofia precoz y fasciculaciones.
• Hay que sospechar alteración de este nervio cuando la lengua esta curvada en una dirección, la punta de la lengua suele dirigirse hacia el lado sano porque el tono muscular normal de ese lado no encuentra oposición de la otra mitad.