V par (Nervio Trigémino)

El nervio trigémino es un nervio mixto, sensitivo de la mayoría de los tegumentos del cráneo y cara, es motor de los músculos masticatorios (temporal, masetero y pterigoideo), interviene en la secreción salival y lagrimal. Se origina de dos núcleos motores (superior y masticador) ubicados en la protuberancia y 3 núcleos sensitivos (gelatinoso, medio y superior). Las raíces sensitivas y motoras se dirigen al peñasco y la primera penetra al ganglio de Gasser. A partir de este ganglio salen las tres ramas del trigémino: oftálmica (es sensitiva, inerva la frente, cuero cabelludo hasta el vértice craneal, el globo ocular, la córnea, la conjuntiva, etmoides y seno frontal), maxilar superior(es sensitiva, inerva párpado inferior, labio superior, mejilla, nariz, nasofaringe y techo de la boca) y maxilar inferior (es mixta, inerva la porción posterior de la región temporal,parte del pabellón de la oreja, conducto auditivo externo, mejilla, labio inferior, mentón, suelo de la boca, dos tercios anteriores de la boca y mucosa de la mejilla).

Porción aferente o sensitiva: le corresponde un territorio extenso, las fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura) tienen su origen en las células unipolares del ganglio semilunar, estas células envían prolongaciones periféricas hacia los receptores por medio de las tres ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el puente.

En su trayecto hacia el cerebro las fibras de la vía sensitiva establecen una serie de conexiones reflejas:

• Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto, esto explica la contracción refleja de los masticadores a la percusión del mandibular, reflejo maseterino.
• Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestañas ( reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente (reflejo nasopalpebral).
• Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal).
• Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo lo que explica la secreción salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales.
• Con los núcleos motores del VII Y XII pares, facial e hipogloso, y aún del propio trigémino, se establecen arcos reflejos importantes para la masticación.
• Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros bulbo medulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo estornutatorio).
• Con el núcleo dorsal del vago (reflejo oculocardiaco).

Exploración

Comprende el examen de las diferentes áreas inervadas por este nervio, la parte motora dada por los movimientos de los músculos inervados por él y la exploración de ciertos reflejos.
Parte Sensitiva: debe explorarse la sensibilidad discriminatoria, dolor, temperatura y al contacto. Estimular con un algodón la piel de la frente o de la cara para la sensibilidad táctil, un alfiler para la dolorosa y la sensibilidad al calor o al frío con agua caliente o fría. Debe determinarse la sensibilidad de ambos lados de la cara. Debe realizarse lo más cercano a la linea media de la cara que es el sitio donde existe menos variabilidad en cuanto a inervación.

Las lesiones pueden ser periféricas o centrales:

Lesiones periféricas: puede alterarse en cualquiera de las tres ramas:

• La lesión del nervio oftálmico produce anestesia de la frente, párpado superior, mucosa nasal, conjuntiva y córnea.
• La lesión del nervio maxilar superior origina anestesia de la región correspondiente.
• La lesión de la rama inferior causa anestesia de la parte posterior de la sien, trago, mejilla, labio inferior, mentón, suelo de la cavidad bucal y dos tercios anteriores de la lengua.
• La lesión del ganglio de Gasser produce hemianestesia facial y queratitis neuroparalítica.

Causas: extracciones y abscesos dentarios, sinusitis, neoplasias, traumatismos craneales y neuropatías. El ganglio de Gasser puede lesionarse en infecciones meníngeas crónicas, aneurismas de la arteria carótida interna, herpes zoster, fracturas de la base del cráneo, tetános.

Lesiones centrales:

• Corteza sensitiva: disminución de la sensibilidad termoalgésica en el lado opuesto de la cara.
• Tálamo: hipoestesia e hiperpatía contralaterales.
• Protuberancia: disminución de la sensibilidad táctil del lado homolateral.
• Por debajo de la protuberancia: se pierde la sensibilidad al dolor y a la temperatura del mismo lado.

Parte motora: se le ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el relieve que producen los maseteros al contraerse. Pida al paciente que abra la boca mientras con una mano se opone a ello. En el caso de parálisis de los masticadores de una lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en comparación con el lado sano.

Resumen: Ordenar al paciente que cierre fuertemente sus mandíbulas, pálpense los músculos maseteros y temporales y obsérvese asimetrías de volumen o tono. Observar si existe desviación de la punta de la mandíbula cuando abre la boca. Ordenar al paciente que mueva la quijada hacia un lado y otro, mientras se pone resistencia con la palma de la mano. El lado paralizado no se moverá lateralmente. Explorar el reflejo mentoniano, ordenar al paciente que mantenga semiabierta la boca, en estado de relajación, colocar el dedo índice en la punta de la mandíbula y percutir de manera suave, pero súbita, con un martillo de reflejos

Reflejos

• Reflejo Córneo o corneal: se estimula la córnea con la punta de un algodón, se pide al paciente que dirija la mirada en dirección contraria, se toca la córnea en el punto que se une a la esclerótica y se produce el cierre de los párpados tanto del ojo explorado como del lado opuesto ( vía aferente el trigémino (V par) y eferente o motor el facial (VII par). Permite probar la integridad de la rama oftálmica del trigémino. El uso de lentes de contacto disminuye este reflejo. El V par ipsilateral debe estar intacto para recibir la sensibilidad procedente de la córnea, mientras que ambos faciales deben estar intactos para producir la respuesta motora. Si el ojo ipsilateral no parpadea mientras que el contralateral si lo hace existe una disfunción unilateral del nervio facial. Si no parpadean los dos ojos existe disfunción del nervio trigémino. La ausencia del reflejo corneal es útil en casos de hipoacusia neurosensitiva unilateral en casos de neurinoma del acústico.

• Reflejo estornutatorio: la excitación de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo.
• Reflejo Faríngeo: al excitar el velo del paladar con un bajalengua se contrae y puede producir náuseas.
• Reflejo maseterino: se le solicita al paciente que entreabra la boca,luego examinador coloca horizontalmente su dedo indice sobre el mentón y percute sobre él con el martillo de reflejos. Se produce un movimiento mentoniano de ascenso rápido.

Alteraciones

El V par puede estar afectado por lesiones periféricas o centrales:

• Lesiones periféricas: se deben a alteraciones del ganglio del trigémino y sus raíces nerviosas. Causas: meningitis crónica, aneurisma de la arteria carótida interna, herpes zoster, neoplasias, fracturas de la base del cráneo, petrositis y tétanos.
• Lesiones centrales: afectan a los músculos de la masticación que se localizan en la porción central de la protuberancia (donde se encuentran los núcleos motores), al mismo tiempo se afecta el núcleo sensitivo principal por lo que a las alteraciones de la masticación se agregan alteraciones sensitivas de las áreas correspondientes de la cara.
  

Parálisis del V par:
Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la mitad de la cara, mucosas (nasal, bucal,lingual,etc) y paresia o parálisis de los músculos masticadores. Al apretar las arcadas dentarias los músculos masetero y temporal forman escaso relieve. Pueden existir además trastornos del oído por parálisis del músculo del martillo, disminución de la secreción nasal y lagrimal del lado paralizado; reflejo nasal, córneo y faríngeo abolidos.

Ordenar al paciente que cierre fuertemente sus mandíbulas, pálpense los músculos maseteros y temporales y obsérvese asimetrías de volumen o tono. Observar si existe desviación de la punta de la mandíbula cuando abre la boca. Ordenar al paciente que mueva la quijada hacia un lado y otro, mientras se pone resistencia con la palma de la mano. El lado paralizado no se moverá lateralmente. Explorar el reflejo mentoniano, ordenar al paciente que mantenga semiabierta la boca, en estado de relajación, colocar el dedo índice en la punta de la mandíbula y percútase de manera suave, pero súbita, con un martillo de reflejos
Causas:

• Parálisis periférica: oftalmoplejias infranucleares.
• Parálisis central: tumores, hemorragias, esclerosis, etc.

Neuralgia del Trigémino: 
La neuralgia trigeminal típica es causada por la compresión de la raíz del nervio por vasos sanguíneos. La compresión microvascular o neurovascular puede ser causada por venas o arterias, pequeñas o grandes que contactan o comprimen el nervio. 
Se caracteriza por dolor espontáneo, intenso, de inicio brusco y corta duración, como “corrientazo”, localizado en el territorio de distribución del nervio. El dolor es desencadenado por estímulos triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o cepillarse los dientes.

Alteraciones: si se presenta lesión completa el paciente presenta anestesia ipsilateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, compromiso de los músculos de la masticación (disminución de relieve de los músculos temporal y masetero de ese lado). Si se le pide al paciente que abra la boca la mandíbula se desvía lateralmente hacia el lado opuesto por acción del pterigoideo del lado opuesto.

• Supranucleares:
• Nucleares: parálisis unilateral o bilateral ( mandíbula caída con imposibilidad para su oclusión), atrofia de los músculos temporal y masetero, hiporreflexia o arreflexia maseterina.Se observa en la esclerosis lateral amiotrófica, síndromes bulbares y siringopontia.
• Infranucleares: afectan la sensibilidad en todas sus formas en el territorio de una, dos o las tres ramas periféricas, asociadas con la disminución o abolición de los reflejos correspondientes. Aparece como consecuencia de tumores del ángulo pontocerebeloso, tumores cercanos al ganglio de Gasser, fracturas de fosa media y lesiones del seno cavernoso.

Otras Alteraciones:

• Trismo de los músculos masticadores: imposibilidad para abrir la boca por contractura de los músculos de la masticación. Se puede observar en el tétanos, meningitis o encefalitis.
• Neuralgia del ganglio esfenopalatino: dolor a nivel de la raíz de la nariz y áreas vecinas con irradiación a la región occipital.

Comentarios

• Con frecuencia los dolores se acompañan de contracciones musculares de la cara en forma de tics.

En la patología neurológica existen afecciones y cuadros que aparecen y otros se extinguen a determinadas edades.

VI par: Motor Ocular Externo

El sexto par es un nervio motor. Su función es mover el globo ocular hacia afuera de la línea media (abducción).

Tiene sus núcleos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventriculo, sus fibras después de atravesar la protuberancia en dirección algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las pirámides anteriores de la médula oblongada. Después de recorrer un corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la órbita respectiva inervando el recto externo de los ojos.

Alteración

El globo ocular se desvía hacia adentro y es imposible llevarlo hacia afuera. El paciente refiere visión doble cuando intenta mirar hacia el lado del músculo paralizado. Es la más fácil de diagnosticar, predomina la contracción del recto interno sobre el externo paralizado.

Comentarios

• Los movimientos coordinados de los ojos requieren de la acción coordinada de todos los nervios motores, la debilidad del musculo recto externo puede producir diplopia.

VII par (Nervio Facial)

Es un nervio motor, si bien tiene un componente sensitivo, el nervio intermediario de Wrisberg que transmite las sensaciones de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio facial tiene cuatro funciones distintas: es el nervio motor somático para los músculos de la cara (facial propiamente dicho), es sensorial por ser responsable del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario de Wrisberg), es sensitivo para una parte del pabellón de la oreja (zona de Ramsay-Hunt) y forma parte del parasimpático craneal (posee fibras secretoras y vasodilatadoras) que inervan las glándulas lagrimales, las salivales sublingual y submandibular, y los vasos de las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas nasales.

El núcleo del facial está situado en la protuberancia, cerca del bulbo; sus fibras rodean el núcleo del VI par y salen del neuroeje a nivel del surco bulboprotuberancial, en el llamado ángulo pontocerebeloso, junto con el nervio acústico. Penetra el hueso temporal por el conducto auditivo interno y sigue por el acueducto de Falopio para salir por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glándula parótida donde se divide en dos ramas terminales: la temporofacial y la cervicofacial, que se distribuyen en todos los músculos de la cara y el cutáneo del cuello, a excepción del elevador del párpado superior que es inervado por el III par. La rama temporofacial inerva los músculos frontal y orbicular.

Generalidades

Es el nervio motor de los músculos cutáneos de cara y cuello ( nervio de la expresión), inerva además los músculos de los huesecillos del oído, con excepción del músculo interno del martillo inervado por el trigémino.

Sus fibras sensitivas corresponden a una parte del pabellón auricular, al conducto auditivo externo y a la membrana del tímpano. Fibras sensoriales gustativas que provienen de los dos tercios anteriores de la lengua.

Sus fibras secretoras van a las glándulas sudoríparas de la cara, glándulas salivales y lagrimales, y por último fibras vasodilatadoras que van a la arteria auditiva y sus ramas.

Diferencia entre lesiones centrales y periféricas: la diferencia está en el control de los músculos faciales superiores frente a los inferiores: los músculos superiores están inervados por motoneuronas del tronco encefálico (controlado por ambos lados de la corteza cerebral) mientras que los inferiores están inervados por las motoneuronas del tronco encefálico (controlados por un solo lado de la corteza).

• Las causas más comunes de debilidad facial unilateral de comienzo súbito son la parálisis facial y el accidente cerebro vascular.
• Si la parálisis facial es central debemos evaluar el paciente con resonancia magnética cerebral para descartar isquemia, enfermedades infecciosas o inflamatorias. De acuerdo al paciente se deben realizar otras pruebas como: punción lumbar, velocidad de sedimentación globular, glucemia, cuenta blanca. Estudios serológicos como VIH, Sífilis y pruebas para descartar vasculitis.
• Si la parálisis facial es periférica generalmente no se consigue causa y no se indican otras pruebas de entrada. Hay que recordar que no se encuentra predominio de un sexo sobre otro, la edad promedio es de 40 años pero puede presentarse a cualquier edad, el lado izquierdo y derecho se afectan con igual frecuencia, la mayoría de pacientes se recuperan totalmente solo algunos quedan con secuelas. Los factores de mal pronóstico son: edad avanzada, hipertensión, alteraciones en el gusto, dolor en otro sitio diferente al oído y debilidad facial bilateral. Puede estar asociada en menor frecuencia a la diabetes mellitus, hipertensión arterial, HIV, enfermedad de Lyme, el síndrome de Ramsay Hunt, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, eclampsia, amiloidosis entre otras.
• La parálisis facial casi nunca repite, la parálisis facial recurrente o bilateral nos debe hacer sospechar sobre la posibilidad de miastenia gravis, lesiones de la base del cráneo (linfoma, sarcoidosis o enfermedad de Lyme). El síndrome de Guillain-Barré se puede presentar con parálisis facial bilateral y poca debilidad en las extremidades.

Exploración

• Función motora: observar si existe o no desviación de la comisura labial al hablar o salida de saliva por un lado de la boca. Asimetría de la cara, desigualdad de las arrugas de la frente, desviación de la comisura labial, si un ojo está más abierto que el otro, si hay lagrimeo, si los surcos nasolabiales son iguales.
• Facial superior: arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos. Explorar el reflejo córneo y conjuntival porque interviene en el arco reflejo junto al trigémino. Facial Inferior: abrir la boca (simetría), mover la comisura labial, silbar, soplar, sacar la lengua. Si el sujeto esta estuporoso o en coma se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede poner en evidencia una parálisis facial inferior.
• Parte sensitiva: dos tercios anteriores de la lengua, pabellón auricular. Se debe explorar el gusto de cada hemilengua en sus dos tercios anteriores. Se necesita preparados con azúcar, sal, ácido y quinina, un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los cuatros sabores primarios y una vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y la otra. El sujeto debe identificar en el papel el sabor a que corresponde cada sustancia. Se debe examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra.
• Si le ordenamos al paciente que “cierre los ojos” exploramos el área facial superior y si le decimos que “muestre los dientes” exploramos el área facial inferior.

Alteraciones

• Parálisis facial periférica ( abarca al facial inferior y al superior, es decir es siempre total ), compromete los músculos inervados por la rama temporofacial como la cervicofacial:

1. Lesión después de su salida del agujero estilomastoideo ( Parálisis de Bell ): cara asimétrica, ausencia de arrugas en la frente ( el sujeto no puede arrugarla), lagoftalmos secundaria a parálisis del orbicular de los párpados, epifora, signo de Bell ( cuando el enfermo intenta cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba). Prueba de Schirmer: secreción lacrimal que se determina mediante la colocación de una tira de papel secante bajo el párpado inferior.
2. Lesión en el trayecto por el acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado: síntomas anteriores más perdida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado, si se afecta el nervio del estribo se produce hiperacusia.
3. Lesión en su raíz motriz entre el ganglio geniculado y su emergencia del neuroeje: mismos signos que en la parálisis de Bell sin los trastornos del gusto ( integridad del intermediario de Wrisberg)
4. Lesión a nivel de la protuberancia: mismos síntomas que en la parálisis de Bell pero sin trastornos del gusto y parálisis del VI par a raíz de la rodilla.

• Parálisis facial central o superior: se debe a lesiones situadas por encima de la región nuclear, como ocurre en las hemorragias de la cápsula interna. No se afecta la zona inervada por la rama superior del facial.

1. A pesar que el facial inferior es el afectado, se encuentra cierta debilidad en los músculos inervados por el facial superior.
2. El enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo y fruncir la ceja del lado paralizado. Ausencia de signo de Bell y Negro. Presente los reflejos corneal y conjuntival.

Obsérvese la cara del paciente en reposo y cómo, en casi de parálisis total, en el lado afectado han desaparecido los rasgos que caracterizan la fisonomía: se han borrado los pliegues frontales y el surco nasogeniano; la ceja está más caída y menos arqueada y la comisura labial esta desviada y descendida. El ojo permanece abierto y sin parpadeo y, cuando se intenta cerrarlo se dirige hacia arriba (Fenómeno de Bell). El párpado inferior esta caído también, y el punto lacrimal, alejado de la conjuntiva, permite que las lágrimas se desborden de la conjuntiva. El alimento queda retenido entre los labios y los dientes, y la saliva escapa por el ángulo de la boca. Decirle al paciente que frunza el entrecejo, que arrugue la frente, que cierre los ojos, que muestre los dientes, que ría, sople o silbe.

Diagnostico diferencial entre parálisis central y periférica

Sitio de la Alteración	Signos Clínicos	Signos asociados	Causas Comunes
Corteza, Región Subcortical	Parálisis facial central contralateral; lagrimeo, salivación y gusto intacto.	Espasticidad y hemiparesia contralateral	Infarto Cortical o subcortical
Protuberancia	Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo, salivación y gusto intacto.	Hemiparesia contralateral, pérdida sensorial, ataxia, nistagmus, Parálisis ipsilateral de los abductores, oftalmoparesia	Infarto en región pontina, glioma, esclerosis múltiple
Ángulo Pontinocerebeloso	Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo, salivación y gusto intacto.	Tinitus, hipoestesia, ataxia, nistagmus	Neuroma facial o acústico, meningioma, colesteatoma, linfoma, aneurisma, sarcoidosis
Nervio facial en el conducto auditivo interno cerca o comprometiendo el ganglio geniculado	Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo, salivación y gusto posiblemente comprometidos	Tinitus, nistagmus, hipoacusia	Parálisis de Bell, Síndrome de Ramsay Hunt, neuroma facial o acústico
Nervio facial distal al conducto auditivo interno y al ganglio geniculado	Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo intacto pero salivación y lagrimeo comprometidos	Tinitus, nistagmus, hipoacusia	Parálisis de Bell, Fractura del Temporal, colesteatoma, otitis media
Nervio facial en el agujero estilomastoideo	Parálisis facial periférica ipsolateral; lagrimeo, salivación y gusto intactos	Traumatismo Craneal, Masa Parotidea	Traumatismo craneal, Tumor Parotideo

Fuente: Bell´s Palsy. Donald H. Gilden. New England Journal of Medicine 2004; 351:1323-31.

Comentarios

• Debemos observar la cara del paciente en reposo, en caso de una parálisis total se aprecia del lado afectado la desaparición de los rasgos faciales (borramiento de pliegues) y desviación de la comisura labial. El ojo permanece abierto y cuando se intenta cerrarlo se dirige hacia arriba (fenómeno de Bell), el párpado inferior está caído, la saliva escapa por el ángulo de la boca. Se le debe decir al paciente que arrugue la frente, que cierre los ojos, que sople o que se ría.
• Las lesiones pueden alterar el sentido del gusto, de la audición y el lagrimeo.
• Fenómeno de Bell: es la rotación hacia arriba del globo ocular, desencadenado por la contracción del orbicular ipsilateral. Suele ser invisible, ya que la rotación cierra el ojo. El fenómeno de Bell es un fenómeno completamente normal, que se da en cualquiera como consecuencia de la sincinesia (movimiento).

VIII par (Nervio Vestibulococlear)

El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que contiene los nervios vestibular y coclear, ambos son sensoriales, pero distintos morfológica y funcionalmente. El nervio vestibular transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear encargado de la audición. Se originan en núcleos diferentes, los dos grupos de fibras se unen para formar un solo tronco para penetrar en el meato auditivo externo. El nervio coclear inerva el órgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares.

Para el examen del VIII, deben estudiarse sus ramas por separado: 
  
Exploración de la rama coclear 

En el examen clínico de rutina será necesario investigar las disminuciones de la audición y tinnitus, este último es un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. Al interrogatorio el paciente puede referir hipoacusia o sordera, presencia de ruidos sin causa aparente (acúfenos).Se utiliza un reloj (de tic tac) y un diapasón.Los diapasones se utilizan para probar las pérdidas auditivas conductivas o sensorioneurales. Se usa generalmente un diapasón de 512 o 1024 Hz, porque el oído humano puede detectar frecuencias que van desde los 300 hasta los 3000 Hz. La audición se estudia con distintas técnicas que ayudan al examinador a conocer cuánto se oye en cada oído independiente y comparativamente a diversas distancias, algunas de ellas son: 
  
•  Pruebas cuantitativa burda de la audición: para este estudio se dispone de varios métodos: 
  
•  Prueba fónica : el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm de su oído, se le pide al paciente que se cubra el ojo más cercano con la mano del lado que se examina en ese momento, para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el otro oído. Después de exhalar, el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba, que el paciente después de escuchar debe repetir, otra alternativa es que se hagan preguntas que no tengan como respuesta “si” o “no”, las preguntas deben ser simples y concretas, por ejemplo: ¿Cuántos años tiene?, ¿Cómo se llama su mejor amigo? Después de esto deben realizarse pruebas sostenidas con tonos altos, medios y suaves. Como alternativa, valiéndose de la misma intensidad para todas las pruebas, el examinador debe encontrar la distancia máxima a la que el paciente puede escuchar la voz cuchicheada, al final debe repetirse la prueba con la voz hablada, que es más alta. 
  
•  Prueba de acumetría instrumental: 
  
•  Uso del silbato de Galton. 
•  Chasquidos: el examinador chasquea los dedos índice y pulgar en el oído del paciente a varias distancias del mismo, el examinador debe pedir al paciente que tape el ojo del lado en estudio con una mano, y el oído contralateral con la mano del mismo lado. 
•  Otros métodos incluyen colocar un reloj en el oído del paciente para escuchar el tic-tac, o arrugar un papel, en cualquier caso siguiendo las mismas pautas de los casos anteriores. 
•  Vibraciones de un diapasón: se usa un diapasón con una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por segundo, ya que el ordinario de 128 ciclos por minuto, tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias. 
  
“La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye las palabras cuchicheadas, el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. En caso de hipoacusia o sordera se procede a realizar otras pruebas que determinen si la disfunción es de tipo perceptiva o conductiva”. 

•  Investigación de la sordera perceptiva y la conductiva:

Para una valoración de la hipoacusia el método más sencillo consiste en taponar uno de los conductos auditivos externos, presionando sobre el trago y susurrar en la otra oreja, tapándose la boca con la mano para evitar que el paciente pueda leer los labios. Valorar si el paciente puede oír el susurro de algunas palabras. La aplicación de un reloj suele no utilizarse porque el paciente sabe que decir. Si se comprueba hipoacusia proceder a las pruebas de Weber y Rinne.
  
Las hipoacusias pueden ser de transmisión, es decir, por alteración de del aparato aéreo mecánico (conducto auditivo externo, tímpano, cadena de huesecillos), o de conducción (receptores cocleares o nervio coclear), para diferenciarlas se realizan pruebas con el diapasón. Para la realización de las pruebas con el diapasón, se recomienda que tenga una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por minuto. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba está cerca del umbral, el examinador debe hacer vibrar el diapasón pellizcando las puntas del mismo y soltándose de manera repentina, o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. Luego se procede a realizar las siguientes pruebas: 
  
•  Prueba de Weber: el examinador debe colocar el mango del diapasón vibrando contra la línea media del cráneo, específicamente el vértex o también se puede colocar en la frente, luego se le pregunta al paciente si el sonido que escucha es más intenso en un oído que en otro. Lo normal es oirlo o sentirlo en la frente. Si se trata de un problema de conducción se lateraliza hacia el lado enfermo. En esta prueba se compara la transmisión aérea en ambos oídos y es el médico el que determina si la hipoacusia unilateral es de tipo neurosensorial o de transmisión. La explicación de la prueba la encontramos en el efecto que tiene el ruido ambiente. En condiciones normales una cantidad considerable de ruido ambiental alcanza la membrana timpánica por vía aérea. Esto tiende a enmascarar el ruido del diapasón transmitido por vía ósea. Si el oído tiene un problema de transmisión la vía aérea estará disminuida y el enmascaramiento sería menor. Por este motivo el lado enfermo oye y siente mejor el sonido del diapasón que el lado sano. Los pacientes con sordera neuro funcional unilateral no pueden oír el sonido en el lado enfermo, sino que lo localizan o escuchan en el lado sano.

En caso de hipoacusia de transmisión el sonido se escucha en el lado enfermo, en caso de hipoacusia neurosensorial el sonido se lateraliza al lado sano.

“Con la audición perceptiva normal y sin pérdida conductiva, los sonidos se percibirán con la misma intensidad en ambos oídos. Cuando la audición es igual en ambos lados, el sonido se lateraliza hacia el lado de la pérdida conductiva, lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitación. La pérdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el oído opuesto, por lo tanto la lateralización del sonido al oído derecho, indica perdida conductiva del oído en ese mismo lado, o perceptiva en el lado izquierdo”. 

•  Prueba de Rinne: explora la conducción ósea y aérea del sonido. Se realiza en cada uno de los oídos por separado. El examinador somete a prueba un oído del paciente, se tapa el oído del lado que se va a explorar, haciendo presión con el mango de un diapasón, que esté vibrando contra la apófisis mastoides, se le pide al paciente que señale con la mano cuando se interrumpa la percepción del sonido, al momento que el examinador se percate de la señal, se retira el diapasón y se mantiene las ramas aun vibrantes cerca del oído del paciente sin tocarlo, con la señal del paciente de no percibir el sonido por conducción aérea, se sostiene el diapasón contra su propio oído, para determinar cualquier residuo sonoro. Si el paciente no es capaz de percibir el sonido a través de la conducción aérea se dice que la prueba es negativa y ello indica sordera de conducción. En caso de una sordera completa unilateral el paciente puede escuchar el sonido aunque el diapasón esté sobre la mastoides del lado enfermo ya que la vibración se transmite por los huesos de la calota hasta el oído sano contralateral (falso negativo de la Prueba de Rinne).

“En condiciones normales, la conducción aérea, persiste más tiempo que la conducción ósea, (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de la vibraciones del diapasón), caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne, se considera arbitrariamente positivo. La prueba se considera negativa, cuando la que más persiste es la conducción ósea, con la conducción aérea, el sonido persiste normalmente el doble de tiempo, que en el caso de la conducción ósea, con una tasa de 2:1. La prueba de Rinne, no identifica los cambios de las tasas entre 2:1 y 1:1. Una prueba más selectiva que demuestra los límites del defecto, es cronometrar la persistencia del sonido, con una prueba separada del diapasón, vibrando en el aire, y contra el hueso”.

Significado de las pruebas:

• Hipoacusia de transmisión: enfermedad del oido medio, obstrucción del meato auditivo externo

Hipoacusia neurosensorial: lesión de la coclea (otoesclerosis, enfermedad de Meniere, medicamentos o daño por sonido); poco comunes como el daño nervioso (meningitis, tumores del ángulo cerebeloso, traumatismos)
•  Prueba de Schwabach : estudia la duración de la conducción ósea, en segundos, comparándola con la de un oído normal. esta prueba da los resultados de igual duración, conducción ósea alargada (si están en función predominante), y conducción ósea acortada (si su actividad se encuentra minimizada). Se verifica la prueba colocando un diapasón vibrante, sobre la apófisis mastoides, y comprobando el tiempo que perdura en segundos, este resultado se compara con la duración en un sujeto normal. 

Exploración de la rama vestibular 

El sistema vestibular no es facil de explorar al lado del enfermo porque es dificil evaluar cada componente por separado. El sistema vestibular tiene la habilidad de recuperarse incluso despúes de daño vestibular severo aprendiendo a operar solo con un lado en funcionamiento.

Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, la exploración detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales.

1. Nistagmus

  
El nistagmus es el movimiento cíclico, oscilatorio, involuntario y repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta en la que los ojos se desvían, y otra rápida, en que los ojos regresan a una posición determinada. Se le ha comparado con un resorte, que se comprime primero (fase lenta), y luego se suelta en forma súbita (fase rápida). 
  
Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas, esto se ha llamado nistagmus pendular. Estos movimientos pendulares no se deben a compromiso vestibular, sino a alteraciones de la visión macular. Se observan en lesiones congénitas o infantiles que dificulten la visión (albinismo, grandes vicios de refracción congénita, gonorrea neonatal). El nistagmus de los mineros también es pendular, y el que se observa en los lactantes distróficos y raquíticos son del mismo tipo. 
  
En el nistagmus debe estudiarse: 

Sentido : vertical, horizontal, rotatorio, mixto.

Dirección (componente rápido): por ejemplo, horario, antihorario si es rotatorio.

Amplitud: fino, mediano y amplio según el espacio que alcance cada oscilación.

Frecuencia: lento, mediano, rápido, en relación con el número de sacudidas por unidad de tiempo.

Congruencia : si es conjugado (en ambos ojos la excursión es igual) o disociado (la excursión es distinta en ambos ojos).

Causa : vestibular, cerebeloso y ocular.

Grados del nistagmus 

Grado	Características
I	Solo se produce al dirigir la mirada en sentido del componente rápido.
II	Existe nistagmus al mirar de frente.
III	Aparece en todas las direcciones de la mirada, aun en sentido opuesto a del componente rápido.

 Prueba laberíntica para el nistagmus de posición : el paciente se sienta sobre la mesa de exploraciones, el explorador busca nistagmus espontáneo observando bien los ojos, se pide al paciente que se recueste, después de 30 segundos, investigue la presencia de nistagmus, luego el paciente debe disponerse en decúbito lateral izquierdo, después de 30 segundos en esta posición el examinador debe percatarse si existe nistagmus, el explorador debe hacer lo mismo en el otro lado. después de 30 segundos, el examinador disminuye la altura de la cabeza del paciente, sobre la parte alta de la mesa de exploraciones y se investiga la presencia de nistagmus después de 30 segundos. después de un reposo en posición supina, el paciente se debe sentar, y se inspeccionan los ojos después de 30 segundos. en cada caso, el componente lento ocurrirá en dirección al flujo endolinfático. 
  
•  Estudio de las alteraciones del equilibrio:

Siempre debe examinarse la marcha del paciente la cual es un acto coordinado que requiere la integración de funciones motoras y sensoriales. La marcha puede ser la única alteración en el examen físico o puede asociarse a otras patologías específicas. Dentro de las enfermedades más comunes se encuentran la hemiplejía, el parkinsonismo y la marcha atáxica entre otras. La prueba de Romberg debe realizarse posterior a examinar la marcha. Es una prueba sencilla que permite determinar el sentido de posición articular.

Lo primero es decirle al paciente que camine…

Determinar si existe simetría en la marcha…

Se debe evaluar si los pasos son pequeños y muy pegados entre si, en este caso se debe evaluar si existe balanceo de los brazos. En la enfermedad de Parkinson a el paciente le cuesta iniciar y terminar el movimiento, el temblor puede empeorar al caminar.

Debemos fijarnos en la distancia lateral de los pasos que puede ser normal, de base amplia, movimiento no coordinado de las piernas(cerebelosa).

Evaluar si el paciente tiene dolor, si adopta posiciones antiálgicas, si existe hemiparesia, si existe caída del pie, si ambas rodillas están a la misma altura.

•  Prueba de los brazos extendidos de Barany : se producirá una desviación sistemática hacia el lado enfermo de las extremidades, que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital, con los pulgares hacia arriba y los ojos cerrados. El examinador debe mantener sus manos en frente del paciente para mejorar el grado de desplazamiento que se produzca. la prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba y baje los brazos repetidamente, tratando de mantenerlos frente al examinador. 

•  Prueba de la marcha en tandem: La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas ( marcha en Tándem ). 

•  Prueba laberíntica de las caídas de Romberg: Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. 

•  Pruebas vestibulares funcionales: 

•  Prueba del nistagmo calórico de Barany: no se práctica en el examen clínico normal, se le deja este estudio a los especialistas en el área. consiste en estimular los vestíbulos a través del tímpano, echando en el conducto auditivo externo agua fría o caliente (7º sobre ella). normalmente el estímulo frío produce nistagmus con la desviación lenta hacia el oído explorado y la rápida hacia el lado contrario. En el estímulo caliente el nistagmus es inverso ”el nistagmus huye del agua fría y se acerca a la caliente”

Comentarios

• Vértigo: sensación de giro o alucinación de movimiento. En el vértigo objetivo el paciente percibe que los objetos giran a su alrededor y en el vértigo subjetivo es el sujeto el que percibe su movimiento.
• Mareo: es un término poco preciso, es la sensación poco placentera de disbalance, tanto postural como en la marcha.
• Equilibrio: es la capacidad de conservar la postura normal del cuerpo frente a la fuerza de gravedad.
• En la sordera nerviosa las conducciones aérea y ósea pueden estar abolidas o solamente disminuidas, en este último caso el Rinne seguirá siendo positivo.