Tacto rectal:

El tacto rectal es un componente esencial en el examen físico del tracto gastrointestinal. Brinda información médica en varios contextos cómo el caso de pacientes con hemorragia digestiva, alteraciones de la evacuación cómo el estreñimiento y la incontinencia fecal. En el examen se puede precisar y evaluar el tono del esfinter anal y el contenido de la ampolla rectal. No olvidar la inspección de la región perianal dónde se puede determinar la presencia de hemorroides, fisuras, fístula, abscesos perianales entre otros.

Un elemento de gran ayuda es el dedo. La mayoría de las enfermedades que afectan el recto pueden diagnosticarse con un buen tacto rectal. Sigmoid Flexure, 1897

En el tacto rectal se evalúa el recto que se encuentra ubicado en relación con el sacro, mide aproximadamente entre 12 y 15 centímetros de longitud, los esfínteres anales que miden entre 3 y 4 centímetros y se dividen en el esfínter anal externo que es voluntario y el esfínter anal interno que es involuntario y los músculos elevadores del ano.

Contraindicaciones:

La única contraindicación absoluta para realizar el tacto rectal es que el médico pierda todos sus dedos. Algunos consideran una contraindicación relativa los pacientes inmunosuprimidos, pacientes con cirugía rectal reciente, trauma rectal, pacientes con estenosis, úlceras y trastornos de coagulación.

Hemorroides:

Las hemorroides son una de las enfermedades mejores descritas en la historia médica. La primeras descripciones de las hemorroides datan del año 1500 antes de Cristo en Mesopotamia.

• Es una condicion muy comun que afecta 10 millones de personas al año. Aproximadamente el 50% de la población de Estados Unidos > 50 años han experimentado hemorroides.
• Se realizan más de 120000 hemorroidectomias en Estados Unidos al año y la mayoría son innecesarias
• Las hemorroides son estructuras normales, submucosas y venosas que se encuentran en el recto bajo y en el canal anal (tejido conectivo y comunicaciones arteriovenosas). Pueden ser externas o internas dependiendo de su relación con la línea dentada: las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y las externas por debajo.
• Las hemorroides internas se originan del plexo hemorroidal superior, tienen una inervación visceral y están cubiertas con mucosa rectal por lo que no duelen. Las hemorroides externas se originan del plexo hemorroidal inferior, tienen inervación somática y contienen numerosos receptores para el dolor, están cubiertas por epitelio epidermoide y duelen.
• Se debe realizar una inspección cuidadosa, tacto rectal, anoscopia.

En el tacto rectal se debe valorar: luz intestinal anal y rectal; pared en búsqueda de lesiones palpables; detrás del recto para valorar la región del coxis; el piso pélvico pidiéndole al paciente contracciones voluntarias y estructuras vecinas como el útero en las mujeres y la próstata en hombres. Por encima del recto se puede palpar el fondo de saco de Douglas que se encuentra en contacto directo con el peritoneo.

• Diagnóstico Diferencial: Varices ano rectales (Pacientes con Hipertensión Portal)
• Mecanismos productores de hemorroides: disregulación del shunt arteriovenoso a nivel de la formación glomerular, retorno de sangre insuficiente a través de las venas rectales, incremento de la presión abdominal y compresión del pedículo venoso (estreñimiento), hipertonicidad prolongada del esfínter, presión de reposo aumentada con relajación incompleta durante la evacuación.
• El 40% de las personas con hemorroides son asintomáticas. Para las hemorroides internas el sangramiento es el síntoma más frecuente se asocia a la defecación y no es doloroso. El sangramiento es de origen arterial por lo que la sangre es roja rutilante. Si se presenta sangre más oscura debemos pensar en un origen más proximal. Otro síntoma frecuente es la sensación de prolapso que se manifiesta por incontinencia fecal, presencia de moco en las heces e irritación de la piel perianal. El dolor es menos común en las hemorroides internas que en las externas pero ocurre en el caso de hemorroides prolapsadas o estranguladas con cambios de gangrena secundario a isquemia. Las hemorroides externas se asocian a dolor, se produce sangramiento en caso de que se desarrolle una úlcera por una hemorroide prolapsada.
• Muchas veces se asocian a tiempos prolongados en la poceta y otras condiciones como el embarazo, ascitis, cirrosis hepática.

Las hemorroides asintomáticas no se tratan. Se debe descartar enfermedad rectal o colónica.

La clasificación de Goligher es un sistema utilizado para clasificar las hemorroides, que son venas inflamadas en el área rectal y anal que pueden causar molestias y sangrado. La clasificación de Goligher se basa en la gravedad de las hemorroides y se divide en cuatro grados:

1. Grado I (Hemorroides Internas):
   • Hemorroides que sangran pero no prolapsan (no salen hacia afuera del ano).
   • Pueden causar sangrado rectal, pero no se sienten ni se ven desde fuera del cuerpo.
2. Grado II (Hemorroides Internas):
   • Prolapsan (se salen hacia afuera) y se retraen (vuelven a su lugar) espontáneamente.
   • Pueden causar sangrado y molestias.
3. Grado III (Hemorroides Internas):
   • Prolapsan (se salen hacia afuera) y deben ser empujadas manualmente para volver a su lugar.
   • Pueden causar sangrado, molestias y prolapsos frecuentes.
4. Grado IV (Hemorroides Internas):
   • Prolapsan (se salen hacia afuera) y no se pueden retraer manualmente.
   • Pueden causar sangrado, molestias y ser fácilmente visibles desde fuera del cuerpo.

Las papilas rectales son pequeñas protuberancias que recubren la mucosa del canal anal y que contienen vasos sanguíneos y tejido conectivo. La hipertrofia de las papilas rectales se refiere al agrandamiento anormal de estas estructuras. Este agrandamiento puede deberse a diversas condiciones y a menudo está asociado con problemas en el área rectal.

Las causas de las papilas rectales hipertrofiadas pueden incluir:

1. Hemorroides: Las papilas rectales a menudo están implicadas en casos de hemorroides, que son venas inflamadas en el área anal.
2. Inflamación o infección: La presencia de irritación crónica, inflamación o infección en el área rectal puede llevar a la hipertrofia de las papilas.
3. Fisuras anales: Las fisuras anales, que son pequeñas grietas en la piel del ano, pueden estar asociadas con la hipertrofia de las papilas.
4. Proctitis: La proctitis, que es la inflamación del recto y del revestimiento del colon, también puede causar cambios en las papilas rectales.
5. Enfermedad inflamatoria intestinal: Condiciones como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, que son formas de enfermedad inflamatoria intestinal, pueden contribuir a la hipertrofia de las papilas rectales.

• Las hemorroides externas son visibles en el margen anal y representan piel residual redundante con episodios previos de inflamación y edema.Generalmente no causan síntomas y no sangran porque están cubiertas por epitelio epidermoide. Sin embargo algunos pacientes presentan irritación y molestia del tejido redundante.
• Cuando la línea dentada se puede identificar se considera que las hemorroides son mixtas o Grado IV. El tratamiento es una buena higiene perianal incluyendo lavado de la zona y evitar la limpieza con papel sanitario.

Trombosis Hemorroidal:

• Las hemorroides internas trombosadas se presentan como una hemorroide prolapsada de gran tamaño, mientras el prolapso hemorroidal es un fenómeno crónico, el prolapso agudo puede ocurrir cuando una hemorroide queda atrapada por el esfínter fuera del ano lo que produce obstrucción del retorno venoso con trombosis.
• Las hemorroides externas trombosadas se presentan como un nódulo pequeño, bien definido ubicado en la vertiente anal (plexo hemorroidal externo).

Tratamiento de las Hemorroides:

Opciones de Tratamiento no Quirurgicas:

• Ligadura con bandas
• Fotocoagulación infrarroja
• Diatermia Bipolar
• Escleroterapia
• Crioterapia

Hemorroides Grado I:

Terapia Conservadora:

• Cambios en el estilo de vida y dieta son los pilares fundamentales del tratamiento.
• Cambios en el estilo de vida: aumentar la ingesta de agua, reducir el consumo de grasa, evitar el estreñimiento y el ejercicio regular.
• Dieta: el consumo de fibra como la ispaghula husk ( 7-20 gramos/día) redujo los síntomas y el sangramiento en un 50%. Sin embargo el consumo de fibra no mejoró los síntomas de prolapso, dolor o picazón.
• Existen gran cantidad de cremas o supositorios que contienen analgesicos, esteroides, antisepticos y astringentes. Sin embargo existe poca evidencia que demuestre un beneficio definitivo.
• Otros tratamientos: ligadura con bandas o escleroterapia.

Hemorroides Grado II:

• La ligadura con banda es la técnica de elección para el tratamiento de las Hemorroides Grado II.
• Se debe colocar la banda por encima de la línea dentada para evitar el dolor. Si la banda no se coloca en buena posición debe retirarse inmediatamente.
• Complicaciones: dolor, sangramiento, sepsis.
• Tasa de éxito: 70%

Terapia de Inyección:

• Se inyecta 2-3 ml de esclerosante (5% fenol con aceite de almendra) en cada uno de los 3 sitios hemorroidales.
• El esclerosante se coloca a nivel de la submucosa alrededor del pedículo de la hemorroide en la unión de la mucosa normal y la mucosa púrpura. Se produce inflamación local que reduce el flujo sanguíneo.
• La esclerosis brinda beneficios a corto plazo en particular en el sangramiento, sin embargo a largo plazo los beneficios fueron pocos.

Hemorroides Grado III:

• Hemorroidectomia
• Complicaciones: retención urinaria (30% de los pacientes), incontinencia fecal (2%), infección (1%), hemorragia tardía (1%) y estenosis(1%)

La hemorroidectomía se debe considerar en pacientes con prolapso severo que requieren reducción manual (Grado III) o no pueden ser reducidas (Grado IV), hemorroides estranguladas, ulceradas, fisuras o fístulas y en pacientes con hemorroides externas sintomáticas.

Existen varios tipos de hemorroidectomía, que se realizan según las características y gravedad de las hemorroides y la preferencia del cirujano. Algunos de los tipos más comunes incluyen:

1. Hemorroidectomía convencional o abierta: se trata de la técnica más antigua y consiste en la eliminación quirúrgica de las hemorroides a través de una incisión en la piel del ano.
2. Hemorroidectomía con grapas o técnica de Longo: se realiza con una herramienta especial que usa grapas para extirpar y cerrar las hemorroides.
3. Hemorroidectomía por láser: se utiliza un láser para extirpar las hemorroides.
4. Hemorroidectomía por infrarrojos: se usa la energía de la luz infrarroja para coagular y eliminar las hemorroides.
5. Hemorroidectomía transanal: se realiza mediante un dispositivo especial que se inserta a través del canal anal y extirpar las hemorroides.

La hemorroidectomía abierta es una cirugía que consiste en la eliminación quirúrgica de las hemorroides a través de una incisión en la piel del ano.

Durante la cirugía, el cirujano realiza una incisión en la piel del ano para acceder a las hemorroides. A continuación, se extirpan las hemorroides y se sutura la herida. En algunos casos, el cirujano puede colocar una gasa para detener el sangrado. La cirugía suele realizarse bajo anestesia general o regional y puede durar entre 30 minutos y 1 hora.

La hemorroidectomía cerrada, también conocida como técnica de Milligan-Morgan, es una cirugía para eliminar las hemorroides internas y externas a través de incisiones internas en el canal anal sin la necesidad de realizar una incisión en la piel del ano.

Durante la cirugía, el cirujano realiza varias incisiones en el tejido hemorroidal para extirpar las hemorroides. Las incisiones se cierran mediante suturas y se coloca una gasa en el ano para detener el sangrado. Esta técnica se realiza bajo anestesia general o regional y suele durar entre 30 minutos y 1 hora.

La hemorroidectomía cerrada se considera una técnica menos dolorosa y con una recuperación más rápida que la hemorroidectomía abierta. Además, presenta menos riesgo de infección y de otras complicaciones postoperatorias. Sin embargo, esta técnica no es adecuada para todos los casos de hemorroides y el cirujano determinará cuál es la mejor opción según las características y necesidades de cada paciente.

Hemorroidopexia con engrapadora:

Links de interés:

Ligadura de Varices

Algoritmos para el tratamiento de Hemorroides:

Fisura Anal:

• La fisura anal (FA) es un desgarro o úlcera del canal anal por debajo de la línea pectínea.

La fisura anal fue descrita por Lockhart-Mumery en 1934.

• La mayoría de las fisuras anales mejoran espontáneamente, un porcentaje son crónicas.
• La fisura anal no tiene predilección de género y son más frecuentes en la edad media de la vida
• La etiología de la fisura anal todavía es poco clara pero se sabe que es secundaria a la presencia de traumatismo de la mucosa generalmente por el paso de materia fecal en pacientes con estreñimiento crónico, también pueden ser secundarias a cirugía rectal, diarrea y relaciones sexuales anales
• Se produce hipertonía del esfínter anal interno la cual produce isquemia, liberación de óxido nítrico y vasoconstricción (círculo vicioso) que impide la cicatrización normal de los tejidos
• Se sabe que la fisiopatología de las fisuras anteriores es diferente a las fisuras posteriores. Las anteriores están relacionadas con trauma del esfínter anal externo y a traumas al momento del parto
• Se ha reportado una incidencia aumentada de fístulas anales en ciclistas de mountain bike por microtraumatismos en la región anal
• El 90% de las fisuras anales son posteriores
• Se han descrito fístulas anales secundarias a Sífilis
• Las fístulas se pueden clasificar en primarias (estreñimiento, diarrea, parto vaginal, relaciones sexuales anales) o secundarias (cirugía, enfermedad inflamatoria intestinal,enfermedades granulomatosas como la tuberculosis y la sarcoidosis, infecciones como el SIDA, sífilis, citomegalovirus, quimioterapia o enfermedades malignas.
• La cronicidad se define tanto cronológicamente y morfológicamente, la mayoría de los cirujanos consideran que 6 semanas se considera el tiempo indicado para considerar la fisura anal crónica.
• La fisura anal aguda se caracteriza por un desgarro en el anodermo y se asocian a dolor anal, espasmo y/o sangramiento con la evacuación.
• La fisura anal crónica se caracteriza por la exposición de fibras del esfínter anal interno, papila hipertrófica y una verruga de piel distalmente.
• Las fisuras anales son una causa común de dolor anal durante y una o dos horas posterior a la evacuación.
• La fisura anal crónica tienen una historia cíclica de alivio y recurrencia, cerca del 35% cicatrizan al menos de forma temporal sin ningún tratamiento.
• Aparece posterior al paso de evacuaciones de consistencia dura.
• Se encuentran más frecuentemente en la porción media posterior del canal anal, seguida de la línea media anterior. Se piensa que estas áreas tienen un flujo sanguíneo disminuido debido a la configuración de la vasculatura del ano y la pérdida de soporte del anodermo relacionado a la musculatura anal.

• Síntomas: dolor, sangramiento asociado a defecación.
• La inspección externa es suficiente para el diagnóstico.
• El tacto rectal produce dolor extremo y se aprecia aumento del tono del esfínter anal.
• Tratamiento: laxantes y anestesia local es el tratamiento de primera línea tanto para la fisura anal aguda como la crónica. En casos refractarios se utiliza la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal izquierdo o el tratamiento quirúrgico en casos refractarios.
• La esfinterotomía anal interna es más efectiva que la terapia médica para la fisura anal crónica en adultos.

Cuando las fisuras anales se encuentran lateralmente se debe plantear enfermedad de Crohn, Abscesos, Sífilis, tuberculosis, leucemia, carcinoma, herpes o SIDA.

Tratmiento conservador:

Baños de asiento:

Los baños de asiento son un tratamiento comúnmente utilizado para aliviar los síntomas asociados con las fisuras anales, como el dolor y la inflamación. El tratamiento consiste en sumergir el área afectada en agua tibia durante 10-15 minutos varias veces al día.

Si bien los baños de asiento pueden proporcionar alivio temporal para los síntomas de las fisuras anales, no se consideran un tratamiento curativo en sí mismos. Por lo tanto, se utilizan comúnmente como un complemento a otras terapias, como las pomadas tópicas, los bloqueadores de calcio y la toxina botulínica.

Además, los baños de asiento pueden ser útiles para prevenir las complicaciones asociadas con las fisuras anales, como las infecciones, especialmente después de una cirugía o para aquellos que no pueden recibir otros tratamientos por alguna razón.

Nitroglicerina:

La nitroglicerina es un medicamento que se ha utilizado con éxito para el tratamiento de la fisura anal crónica. La nitroglicerina se aplica tópicamente en la piel alrededor del ano y actúa relajando los músculos del esfínter anal, reduciendo la presión en la zona y mejorando el flujo sanguíneo local. Esto puede ayudar a reducir el dolor y promover la cicatrización de la fisura anal.

La nitroglicerina se usa típicamente en pacientes con fisuras anales crónicas que no responden a los cambios en la dieta y otros tratamientos conservadores, y que desean evitar la cirugía. Aunque la nitroglicerina no cura la fisura anal en todos los pacientes, ha demostrado ser efectiva en el 50-60% de los casos. El tratamiento suele durar de 4 a 8 semanas y puede repetirse si es necesario.

Es importante mencionar que la nitroglicerina puede tener efectos secundarios, como dolor de cabeza, mareos, náuseas y enrojecimiento de la piel. En algunos casos, también puede causar un aumento en la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Bloqueadores de los canales de calcio:

El uso de bloqueadores de calcio para el tratamiento de la fisura anal crónica se basa en su capacidad para relajar los músculos del esfínter anal y reducir la presión local, lo que puede disminuir el dolor y facilitar la cicatrización de la fisura.

Los bloqueadores de calcio, como la nifedipina, son administrados en forma de pomada o gel tópico, y se aplican directamente en la piel alrededor del ano. La nifedipina ayuda a reducir la presión en el esfínter anal y promueve la curación de la fisura anal.

Se ha demostrado que la nifedipina es efectiva en el tratamiento de la fisura anal crónica en aproximadamente el 60-80% de los casos. Los efectos secundarios son leves y pueden incluir dolor de cabeza, mareo, hipotensión (presión arterial baja) y enrojecimiento de la piel.

Inyección de toxina botulínica:

La toxina botulínica se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la fisura anal crónica, especialmente cuando los tratamientos convencionales no han funcionado o se han asociado con efectos secundarios intolerables. La toxina botulínica es una proteína producida por la bacteria Clostridium botulinum, que actúa relajando los músculos involuntarios y, por lo tanto, puede ayudar a reducir la presión en el área anal y promover la cicatrización.

La toxina botulínica se inyecta en el músculo anal esfínter para reducir su tensión y permitir que la fisura anal se cure. Este tratamiento se realiza en una consulta externa sin necesidad de anestesia general y suele tardar solo unos minutos. El alivio del dolor y la mejora de la cicatrización pueden ocurrir dentro de los primeros días o semanas después de la inyección.

La inyección de toxina botulínica ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la fisura anal crónica. En estudios clínicos, se ha informado que la tasa de curación de las fisuras anales crónicas después de la inyección de toxina botulínica es del 60-85% en pacientes tratados. Estos estudios también han demostrado que la inyección de toxina botulínica es segura y bien tolerada, con efectos secundarios leves y transitorios, como dolor en el sitio de la inyección.

El efecto de la toxina botulínica en el músculo esfínter anal es temporal y generalmente dura alrededor de 3 a 6 meses, por lo que en algunos casos puede ser necesario repetir el tratamiento si la fisura anal no se cura completamente. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la cicatrización de la fisura anal es permanente después de una o dos inyecciones de toxina botulínica.