Generalidades

  • La polipectomía reduce la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal.
  • En la actualidad existen varias técnicas e instrumentos disponibles para realizar este procedimiento.
  • La morfología del pólipo puede ser un factor importante para decidir la terapia endoscópica adecuada. Por ejemplo las lesiones pediculadas tienen menor posibilidad de crecimiento invasivo cuando se comparan con lesiones sésiles.
  • Los pólipos se deben describir utilizando la clasificación de París y su medida expresada en milímetros.

Se debe optimizar la colonoscopia para: detectar los pólipos, resecarlos adecuadamente y predecir su recurrencia

 

Tips

 

Clasificación de París

  • Se utiliza para clasificar lesiones superficiales neoplásicas.
  • Permite decidir el tratamiento de la lesión: endoscópico o quirúrgico.
Clasificación de París

Clasificación de París

  • Endoscópicamente se pueden diferenciar lesiones sésiles, pedunculadas o planas.
  • Permite predecir el cancer invasivo (lesiones tipo IIc) y establece la posibilidad de resecabilidad endoscópica.

La sociedad europea recomienda que  los pólipos mayores de 10 mm planos y sésiles (Paris II y Is) se describan como lesiones que se expanden lateralmente, se debe describir la morfología de la superficie (granular y no granular).

  • El tamaño de las lesiones ya sean polipoides o no polipoides constituyen un factor predictivo para el cáncer invasivo.

 

Clasificación de París

Clasificación de París

 

Morfología de Superficie

Morfología de superficie de lesiones planas

Observaciones:

  • Existen trabajos que han demostrado que existe acuerdo moderado interobservador en especial en lesiones planas incluso entre expertos.
Clasificación de París

Clasificación de París

  • Sin embargo en las guías publicadas por la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal  en el 2017 se recomienda que la morfología de los pólipos debe ser descrita utilizando la Clasificación de París y utilizando la medida en milímetros.

Polipectomía

  • La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (SEEG) recomienda que se realice polipectomía a todos los pólipos excepto aquellos menores de 5 mm a nivel del recto o rectosigmoides (Hiperplasicos). Los pólipos diminutos tienen bajo riesgo de desarrollar cáncer lo que justifica el principio de resecar y desechar, en el caso de pólipos hiperplásicos en el rectosigmoides la estrategia de diagnosticar y dejar atrás es apropiada por su bajo riesgo de cáncer. Por supuesto se debe utilizar la tecnología para caracterizar estas lesiones en base a su aspecto (NBI,FICE)

 

Polipectomía

Polipectomía

 

Resección de pólipos de menos de 20 mm

  • La SEEG recomienda polipectomía  con asa fría como la técnica recomendada para la resección de pólipos diminutos (tamaño menor o igual a 5 mm). Esta técnica tiene elevada probabilidad de resección completa con muestra adecuada de tejido para biopsia y baja tasa de complicaciones (Ver video).
  • La SEEG no recomienda el uso de pinza de biopsia debido a las elevadas tasas  de resección incompleta. En el caso de pólipos que miden entre -3 mm si el asa fría de polipectomía es difícil de utilizar pudiese utilizarse este procedimiento.
  • La SEEG no recomienda el uso de pinza de biopsia caliente por las tasas elevadas de resección incompleta y riesgo elevado de efectos adversos.
  • La SEEG recomienda polipectomía con asa para pólipos sésiles entre 6-9 mm. No se recomienda el uso de pinza de biopsia debido a las altas tasas de resección incompleta.
  • La SEEG recomienda el uso de polipectomía con asa caliente  (con o sin inyección submucosa) para pólipos sésiles que miden entre 10-19 mm.  Para disminuir el riesgo de injuria térmica puede utilizarse la inyección submucosal previa al procedimiento.
  • La SEEG recomienda polipectomía con asa caliente para pólipos pedunculados. Para prevenir sangramiento en pólipos cuya parte superior sea mayor de 20 mm o la base mayor a 10 mm de diámetro se recomienda que previo al procedimiento inyectar adrenalina diluida y/o hemostasis mecánica.

Los factores de riesgo para sangramiento son: tamaño mayor a 10 mm, base mayor a 5 mm, localización en colon derecho y presencia de malignidad

Reseccion de pólipos  de 20 mm o mas

  • La SEEG recomienda que los pólipos sésiles o en los que se sospeche infiltración lateral o de aspecto complejo deben ser referidos a centros terciarios con endoscopistas expertos.

Lesiones mayores o iguales de 20 mm (Clasificación de París 0-IIa, 0-Is, 0-Isp) o lesiones ubicadas en sitios difíciles como la válvula ileocecal, orificio apendicular, por  detrás de los pliegues

Pólipos que requieren otras técnicas: Disección submucosal endoscópica o cirugía

  • La mayoría de lesiones rectales y colónicas pueden ser resecadas con polipectomía convencional o por resección mucosal endoscópica.
  • Las técnicas de resección en bloque como la resección mucosal endoscópica,  la resección submucosal endoscópica y la cirugía se consideran técnicas de elección en caso de carcinoma superficial invasivo. La cirugía se considera el gold standard siendo superior a la resección submucosal con la ventaja de que se pueden resecar los ganglios linfáticos.
  • Se considera que una resección mucosal endoscópica es exitosa cuando hay ausencia de tejido neoplásico al terminar el procedimiento después de la inspección cuidadosa de la mucosa y los márgenes de la lesión.
  • Se recomienda realizar colonoscopia control con imagen endoscópica avanzada y biopsia del sitio afectado.
  • Se recomienda el uso de imagen endoscópica avanzada para identificar la presencia de invasión de la submucosa.

Disección Mucosal Endoscópica

La diseccion mucosal endoscópica es una técnica ampliamente utilizada en Japón que consiste en el reconocimiento de los bordes del tumor con Cromoendoscopia (Figura A); inyección de solución alrededor de la lesión (Figura B); incisión de la mucosa fuera de la lesión con un  cuchillo conectado a una unidad electroquirúrgica que se introduce por el canal de biopsia del endoscopio (Figura C); inyección adicional de la submucosa por debajo de la lesión para elevar suficientemente la mucosa; disección de la submucosa con el cuchillo electroquirúrgico (Figuras D y E) y obtención de la muestra completa (Figura F).

Disección submucosal endoscópica

Disección submucosal endoscópica

Ventajas:

  • Se obtiene resección en bloque para tumores sésiles y planos

Desventajas:

  • Procedimiento laborioso que debe ser realizado en centros con suficiente experiencia.