Pulso Venoso

Los mecanismos del retorno venoso y del llenado del corazón derecho han sido tema de interés desde los días de Harvey y Purkinje. Tiempo después de Chauveau y Marey publicaron sobre el pulso venoso, Lancisi describió que la fluctuación de la vena yugular externa se producía en un paciente con insuficiencia tricuspídea. Potain demostró el tiempo pre sistólico de la onda dominante del pulso venoso normal grabando simultáneamente el pulso venoso y el arterial. A comienzos del siglo pasado Mackenzie definió las ondas del pulso, su terminología y sus orígenes. Describió las ondas principales a, c y v para describir las primeras letras de lo que el considero los orígenes de las mismas: a para la aurícula, c para la carotida y v para el ventriculo derecho. Con el advenimiento del cateterismo cardiaco y el desarrollo de técnicas para estudiar la velocidad de flujo hoy día se tiene una mayor comprensión de los mecanismos del pulso venoso.

El pulso venoso es una onda de volumen que refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho.

La finalidad de la exploración física en la evaluación de las venas del cuello son estimar la presión venosa central y evaluar el pulso venoso. La presión venosa central es la presión existente dentro del sistema aurícula derecha/vena cava superior (es decir, la presión de llenado ventricular derecha). Al igual que la presión de enclavamiento capilar pulmonar refleja la presión telediastólica ventricular izquierda (en ausencia de estenosis mitral), la presión venosa refleja la presión telediastólica ventricular derecha (en ausencia de estenosis tricuspidea).

Evaluación de las Venas Yugulares

Es difícil sobre todo en pacientes con PVC muy baja o cuello corto y grueso. Es especialmente difícil durante la ventilación mecánica o en situaciones caracterizadas por oscilaciones respiratorias amplias de la PVC (estado asmático o dificultad respiratoria de cualquier etiología). Los pacientes con enfermedad crítica ofrecen la mayor dificultad para evaluar el pulso venoso yugular. Se debe inspeccionar la vena yugular derecha puesto que está en línea más directa con la aurícula derecha. La evaluación de la distensión venosa yugular proporciona una valoración no invasiva de la presión venosa yugular, eso proporciona una estimación de la presión venosa central y el volumen intravascular. La evaluación de la forma de la onda yugular da información adicional de la función ventricular derecha, el estado de las válvulas tricúspide y pulmonar y la presencia o ausencia de constricción pericárdica. Las yugulares internas están situadas por debajo de los esternocleidomastoideos y los cruzan en una línea recta vertical. En la unión de las venas subclavias crean una dilatación conocida como bulbo que muchas veces se observa entre los dos fascículos de los esternocleidomastoideos.

Para examinar de manera apropiada el pulso venoso se debe tener en cuenta:

La cabeza debe estar apoyada, de manera que los músculos del cuello se encuentren relajados y no comprimen las venas yugulares.
El tronco debe estar inclinado y elevado. El ángulo de inclinación debe permitir que la parte superior de la columna de sangre en la yugular interna alcance por encima de la clavícula, pero todavía permanezca por debajo de la mandíbula.
En pacientes con PVC normal, el ángulo requerido puede ser de 30-45 grados por encima de la horizontal.
En los pacientes con PVC elevada, el ángulo requerido es mayor de 45 grados. Los pacientes con compresión venosa interna quizás tengan que sentarse incorporados y hacer una inspiración profunda para hacer descender el menisco y que sea visible.
En los pacientes con PVC muy alta la yugular interna se encontrara tan llena que las pulsaciones pueden no ser visibles cuando se encuentra totalmente incorporado.
En los pacientes con PVC baja el ángulo requerido puede variar entre 0 y 30 grados.
En pacientes con PVC muy baja el PVY puede no ser visible incluso cuando se encuentre en posición horizontal.

Caracteristicas

1) El movimiento es suave, difuso y ondulante, de marea.

2) Es una onda de volumen, se ve mejor que se palpa, y normalmente no se palpa en absoluto.

3) El nivel de pulsación varía con la respiración, desciende en la inspiración y se eleva en la espiración.

4) La compresión abdominal eleva la presión venosa yugular.

5) El nivel del pulso venoso varía con los cambios de postura, sigue la influencia de la gravedad. Es más alto en la posición horizontal que en la vertical.

6) Desaparece si se comprimen las venas yugulares en la raíz del cuello.

7) Si se ejerce con el dedo una ligera presión sobre la raíz de la yugular externa, la vena se distiende en su porción superior hasta el ángulo de la mandíbula. Al retirar el dedo, la vena se colapsa, justamente hasta el nivel de la presión venosa central.

8) Consta de dos ondas y dos senos: a,x, v e y. La a y v son crestas y la x e y senos.

La cresta a (auricular) se debe a contracción auricular y desaparece en la fibrilación auricular. La aurícula se contrae más fuerte cuando existe resistencia al llenado ventricular como en el caso de la estenosis tricuspídea o la obstrucción por algún tumor como el mixoma de la aurícula derecha. Sigue a la onda P en el ECG, coincide con el cuarto ruido cardiaco (si existe) y precede ligeramente el primer ruido cardíaco y al ascenso carotídeo.

El seno x descendente se produce por relajación auricular (diástole auricular) y también desaparece en la fibrilación auricular.El valle posterior más dominante es producido por el empuje de las cúspides valvulares en el ventriculo derecho. Este movimiento hacia abajo y hacia adelante de la válvula y el suelo de la aurícula se conoce como la contracción isotónica ventricular derecha y actúa como el embolo para crear un efecto de succión que arrastra la sangre desde las grandes venas hacia la aurícula derecha.

La cresta c (carotídea) es la segunda onda positiva (solo visible en los registros), es producida por el abombamiento de las cúspides tricuspideas de la aurícula derecha y coincide con la contracción isovolumétrica ventricular. Un componente muy pequeño de C es producido por la pulsación carotidea transmitida. El intervalo entre A y C corresponde al intervalo PR del electrocardiograma. Esta onda no es visible a la cabecera del paciente.

La cresta v (ventricular) corresponde al llenado de la aurícula (onda de estasis). Es la tercera onda positiva y ocurre hacia el final de la sístole ventricular y durante la fase temprana de la diástole ventricular. Coincide con el ápex del pulso carotídeo y alcanza un pico inmediatamente después de S2. Puesto que el ventriculo se relaja mientras la válvula tricúspide está todavía cerrada, la sangre que fluye en la aurícula derecha comienza a acumularse y genera una onda positiva.

El seno y descendente corresponde a la fase de llenado ventricular rápido. Tiene lugar durante la diástole ventricular precoz y se debe a la apertura de la válvula tricúspide y al vaciamiento de la aurícula derecha. Corresponde a S3.

A tener en cuenta: clínicamente los únicos picos visibles son A y V, los únicos valles visibles son una combinación de X1 y X y Y, la onda A suele ser mas prominente que la onda V, mientras que el descenso X puede ser más prominente que el descenso Y. Es más fácil cronometrar el pulso mediante los descensos X e Y que por las ondas A y V.

9) A diferencia del pulso arterial se caracteriza por el clásico colapso sistólico

Pulso Venoso Yugular normal

La presión de la aurícula derecha se transmite desde la vena cava superior a la vena yugular interna. La vena yugular interna se ubica por debajo del esternocleidomastoideo. Se le indica al paciente que gire discretamente la cabeza para poder observarlo mejor. Los descensos en la vena yugular interna reflejan la caída de presión en la aurícula derecha.

La aurícula derecha normal actúa como una cámara con una presión baja (menor de 5 mmhg). Cuando queremos valorar el presión venosa debemos establecer la relación entre el ángulo del esternón con el paciente a 45 grados en relación con la horizontal que no debe exceder 4-5 cms de la vertical por encima del ángulo esternal. El reconocimiento de los descensos de la onda y su forma parece ser fácil pero no lo es. La yugular y la vena cava superior se encuentran en íntima relación por lo que la estimación del pulso venoso yugular determina la presión de llenado del corazón derecho. No olvidar que estas presiones pueden ser modificadas por el tono simpático.

Reflujo Hepato Yugular

Cuando se aplica compresión en el abdomen durante la respiración normal la presión venosa se incrementa de forma transitoria en pacientes normales. En pocos latidos la presión cae a niveles previos de la maniobra. En pacientes con insuficiencia cardiaca la presión venosa se incrementa y permanece incrementado hasta que la presión desaparezca. Se debe ser cuidadoso para evitar que la maniobra produce dolor en el paciente porque se puede producir falsos positivos. El paciente no debe interrumpir la respiración o hacer maniobra de Valsalva durante la compresión la cual no debe durar más allá de 30 segundos. Se produce un aumento de la presión intraabdominal lo cual aumenta la presión intratorácica. Otros atribuyen este fenómeno a un aumento del tono simpático. Se puede producir un reflujo hepatoyugular positivo en condiciones con alto tono simpático como la tirotoxicosis, anemia e hipoxemia.En pacientes con EPOC se puede obtener falsos positivos debido a la elevada presión intratorácica por los cambios del patrón respiratorio.

A tener en cuenta: William Pasteur fue el primero que describió el reflujo hepato yugular decía…en algunos casos en los que hay razones para sospechar que existe una válvula tricuspídea incompetente la distensión de las venas del cuello puede estar presente…

La inspiración aumenta el retorno venoso. Esto, a su vez, distiende las cámaras del lado derecho y debido al efecto de Starling aumenta la fuerza de la contracción auricular derecha y ventricular derecha. El PVY se hace más visible en la inspiración con descensos X e Y mas bruscos. Incluso las ondas positivas se hacen más acentuadas.
La inspiración hace descender la presión venosa yugular media y la espiración la aumenta.

Alteraciones

Onda a gigante: es grande, aguda, brusca y pre sistólica. Causas:estenosis tricúspide, atresia tricúspide, síndrome de Bernheim, tumor de la aurícula derecha, estenosis pulmonar severa e hipertensión pulmonar severa.
Ondas a independientes: ondas a pequeñas, frecuentes e independientes. Causas: bloqueo cardiaco completo, flutter auricular.
Intervalo a-c prolongado: bloqueo cardiaco parcial.
Onda cañón: es similar a la onda a gigante, brusca u céler, pero característicamente es sistólica, se debe a la contracción auricular que tiene lugar con la válvula tricúspide cerrada, cuando coinciden la sístole auricular y ventricular. Se pueden observar en el bloqueo cardiaco completo, extrasístoles múltiples y taquicardia paroxística ventricular. Las ondas cañón de las extrasístoles permiten el diagnóstico diferencial con la fibrilación auricular.
Ausencia del seno x descendente: fibrilación auricular
Onda v gigante: insuficiencia tricúspide con fibrilación auricular. La onda v gigante, a diferencia de la onda a gigante, no es abrupta ni aguda, sino que es redondeada como una onda lenta de marea. El seno y profundo que la sigue y la ausencia de onda a en los casos de fibrilación auricular originan una onda única, redondeada y sistólica que aumenta en la inspiración

Pulso alterado

Alteraciones de las ondas yugulares

Onda A gigante: además de la estenosis tricuspídea, también se produce aumento de la presión telediastólica ventricular derecha en la estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, embolias pulmonares o EPOC. En esos pacientes la onda A refleja la contracción auricular fuerte contra un ventriculo rigido y se presenta con un descenso Y amortiguado y pequeño. La contrapartida acústica de una onda A gigante es un S4 del lado derecho y su equivalente eléctrico que es un P pulmonar. Se pueden ver ondas A gigantes en la hipertrofia ventricular izquierda cuando el tabique ventricular sobresale a la derecha (Efecto Bernheim). Las ondas A gigantes no deben ser confundidas con las ondas A cañón. Las ondas A gigantes ocurren en cada latido (pacientes con ritmo sinusal) mientras que las ondas A cañón ocurren de manera irregular y en pocos latidos.

Onda A en cañonazo: es característica de la disociación auriculo ventricular (auricular que se contrae contra una válvula tricuspidea cerrada). Comienza justo después de S1 mientras que la onda A gigante comienza antes de S1.
La Onda V aumenta en la insuficiencia tricuspídea durante la que se convierte en la onda dominante, se asocia a un colapso Y brusco. La compresión abdominal puede desenmascarar casos más sutiles y subclínicos. Las ondas V prominentes se pueden hacer tan grandes que Wood las denomino el pulso de Corrigan venoso. De hecho puede desplazar los lóbulos auriculares (signo de Lancisi).
La Onda A y V igualmente prominentes: se pueden producir en el defecto septal auricular, cuando la onda V de la aurícula izquierda a presión alta se transmite a través del tabique perforado a la aurícula derecha y desde ahí a las venas yugulares.

Alteraciones de los descensos yugulares

Descenso X prominente en pacientes con tracción ventricular vigorosa (y que requieren contracciones auriculares fuertes) como taponamiento o sobrecarga ventricular derecha.
Descenso X disminuido en la fibrilación auricular o la miocardiopatía (donde la contracción ventricular derecha no es suficientemente fuerte para desplazar hacia abajo el suelo auricular). La IT debe borrar el descenso X.
Descenso Y prominente se observa en pacientes con retorno venoso aumentado cualquiera que sea su etiología. Un descenso Y muy brusco se puede denominar el signo de Friedreich que fue descrito en 1864 por el neurólogo alemán Nikolaus Friedreich.
Descenso Y disminuido o ausente se ve en pacientes con presión venosa central aumentada como en los casos de taponamiento cardiaco o estenosis tricuspidea.

A tener en cuenta…

Las ondas de presión de la aurícula derecha (onda A y onda V) tienen ascenso lento y son de baja amplitud, generalmente son difíciles de ver en las yugulares.
Los descensos se visualizan con mayor facilidad. Son movimientos rápidos que se mueven alejándose de nuestros ojos y se observan con mayor facilidad.
El principiante debe recordar lo siguiente: no trate de aprender sobre el PVY en pacientes con frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto, no trate de aprender en pacientes con ritmos caóticos como la fibrilación auricular, en pacientes con respiración profunda y rápida y en pacientes con pulso carotídeo dicroto porque este tipo de pulso puede imitar las pulsaciones venosas.

Presión Venosa Central

Coloque al paciente de forma que se vea bien la vena yugular interna y sus oscilaciones. Aunque es aconsejable comenzar a 45 grados realmente no importa mucho el ángulo usado para elevar la cabecera del paciente en tanto que revele adecuadamente la vena. En ausencia de yugular interna visible, puede utilizarse la yugular externa.
Identifique el punto más alto de la pulsación yugular que es transmitido a la piel (menisco). Eso suele ocurrir durante la espiración y coincidir con las ondas A y V.
Identifique el ángulo externo de Louis (unión del manubrio con el cuerpo del esternón). Esto proporciona el cero estándar para la presión venosa yugular (el cero estandard para la presión venosa central corresponde al centro de la aurícula derecha).
Mida en centímetros la altura vertical desde el ángulo esternal hasta la parte superior de la pulsación yugular. Se colocan dos reglas en un ángulo de 90 grados: una horizontal (paralela al menisco) y otra vertical y tocando el ángulo esternal. La altura extrapolada corresponde a la presión venosa central.
Añadir cinco para convertir la presión venosa yugular a presion venosa central.

Tips

Los descensos en el pulso venoso yugular son fáciles de ver porque son movimientos rápidos hacia abajo. Los objetos que se mueven alejándose de los ojos del observador son más fáciles de observar que aquellos que se mueven acercándose a los ojos. Los descensos reflejan aceleración del flujo. Las ondas que ascienden en el pulso venoso representan aumento de la presión por lo que son difíciles de observar. Si el ascenso de la onda es prominente y se visualiza con facilidad se consideran anormales y reflejan flujo retrógrado a las yugulares.
Técnica para reconocer los ascensos: las pulsaciones yugulares generalmente se transmiten a la piel a nivel del esternocleidomastoideo y a veces sobre un área adyacente a la clavícula o por encima de ella. Uno no debe acercarse mucho al cuello del paciente. Se puede ubicar al lado del paciente y se palpa el pulso radial al mismo tiempo, uno debe mirar cualquier movimiento que involucre la yugular. El movimiento rápido descendente que coincide con el pulso radial se identifica con el seno X. La palpación simultánea del pulso radial permite identificar el seno X. Se pueden distinguir los movimientos respiratorios de los tejidos blandos a nivel del cuello. Se puede iluminar de forma tangencial para producir sombras con luz artificial. Los senos pueden verse en las yugulares externas por insuficiencia de los mecanismos valvulares.
El pulso arterial tiene un ascenso rápido, mientras que el pulso yugular tiene un descenso rápido. Esa es la mejor manera de identificar la pulsación arterial del movimiento yugular. La presión externa aplicada por debajo de las pulsaciones sobre el esternocleidomastoideo ayuda a disminuir el pulso venoso pero no el pulso carotídeo. Cuando la presión venosa es alta como en la insuficiencia tricuspídea esta maniobra no funciona. La pulsación arterial no dura mucho, la onda V de la insuficiencia tricuspídea dura más.

Una vez que los senos se perciben, uno debe compararlos con el pulso arterial o el segundo ruido cardiaco (S2). La onda del pulso radial es la más fácil de detectar. El seno que coincide con el pulso radial corresponde a el seno X mientras que el que no coincide corresponde al seno Y. El seno X cae en el S2, mientras que el seno Y se produce posterior al S2.
En la mayoría de los adultos normales se observa un descenso importante el cual es sincrónico con el pulso. El contorno yugular del adulto normal puede describirse como el seno X. Este es un fenómeno normal. En pacientes jóvenes se puede observar un descenso mayor en sístole y un descenso menor después del pulso lo cual representa el seno X y el seno Y. Este patrón se define como un seno X descendente dominante. Esta descripción implica la presencia de un seno Y pequeño.
La presencia de un seno seno X en un ritmo normal implica la presencia de una onda A previa. La presencia del seno Y implica que hay una onda V.
El patrón dominante o simple en las yugulares implican una buena función sistólica ventricular derecha y descarta la presencia de insuficiencia tricuspídea.