Disnea (Del griego dys, mal; pnea, respirar)

Es una sensación consciente de dificultad respiratoria, falta de aire o  ahogo referida al pecho pero  más hacia la garganta.  Por ello es necesario establecer  mediante el interrogatorio al paciente, la diferencia con: debilidad, astenia o cansancio (frecuente en muchas enfermedades).  Así tenemos que, la disnea es subjetiva cuando solo la percibe el paciente y objetiva cuando se acompaña de manifestaciones observadas en el examen físico como anomalías en la amplitud, frecuencia y   ritmo de los movimientos respiratorios. En los sujetos en coma, el ansia de aire no puede ser percibida y solo son las anomalías en la amplitud y ritmo de los movimientos torácicos los que traducen el trastorno respiratorio.

Con regularidad el médico no confirma la disnea subjetiva ni el paciente admite la objetiva.

En cuanto a la disnea subjetiva debemos interrogar si el paciente tiene alguna dificultad para respirar, sensación de ahogo o fatiga y en caso de responder afirmativamente averiguar si existe relación con la actividad física, si es progresiva, si tiene relación con la posición del cuerpo, si el paciente requiere de varias almohadas para dormir, si se presenta de manera paroxística, relación con el esfuerzo, si se acompaña de tos o ruidos bronquiales.

La anamnesis cuidadosa es un elemento esencial en el diagnóstico etiológico de la disnea. Hasta en un 75% de los casos se puede obtener el diagnóstico a partir de la historia del paciente.

Se denomina disnea aguda aquella que comienza de forma abrupta y dura menos de 2 semanas. La disnea crónica se denomina aquella que dura mas de 2 semanas.

La disnea aguda tiene varias causas:

Obstrucción de la vía aérea superior: cuerpo extraño, anafilaxis, epiglotitis, compresión extrínseca (hematoma)

Enfermedades de la vía aérea inferior: bronquitis aguda, asma, exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anafilaxis.

Enfermedades del parénquima pulmonar: neumonía, colapso lobar, síndrome de distress respiratorio del adulto

Otras causas respiratorias: neumotórax, derrame pleural, embolismo pulmonar, traumatismo torácico.

Causas cardiovasculares: edema agudo de pulmon cardiogenico, síndrome coronario agudo, taponamiento cardiaco, arritmias, enfermedad valvular

Otras causas: acidosis metabólica, disnea psicógena

Causas  de disnea crónica:

Es recomendable utilizar la escala de disnea del Medical Research Council:

Escala de disnea

Características clínicas del EPOC:

EPOC

Disnea

Fisiopatología:

Fisiopatología de la disnea

Signos y Síntomas Generales:

Su reconocimiento se hace fundamentalmente mediante el interrogatorio que se hace al paciente, aunque en estados de inconsciencia también se manifiesta por anomalías de los movimientos respiratorios, se produce un aumento de la frecuencia (taquipnea), amplitud, ritmo y duración de las fases inspiratoria y espiratoria.

La disnea es un síntoma respiratorio y cardiovascular:

La disnea respiratoria,  se asocia a otros síntomas como tos seca o productiva, tendencia a tolerar el decúbito. Cuando se presenta en la inspiración se acompaña de tiraje (supraesternal, supraclavicular e intercostal), ruido respiratorio (ronquido, estridor o gorgoteo. Cuando se presenta en la espiración cursa con sibilancia e indica obstrucción de las vías aéreas inferiores.

En la disnea cardíaca,  resalta la incapacidad para tolerar el decúbito y la escasez de síntomas respiratorios. Es típicamente de esfuerzo, con curso progresivo desde grandes a medianos y pequeños esfuerzos.

Hallazgos (tomado de Argente):

Hallazgos del paciente con disnea

Clasificación de la disnea:

1- De acuerdo con sus mecanismos fundamentales:

Disneas por hiperventilación pulmonar: se deben a hiperexcitabilidad del centro respiratorio de causa nerviosa o humoral, y comprenden la disnea fisiológica (emoción, ejercicio, fiebre, altura), como las patológicas sin enfermedad cardíaca o pulmonar, como psiconeurosis, hipertiroidismo,
anemia, colapso y acidosis.
∼  :, siempre se deben a una condición pulmonar primaria
(obstrucción de las vías respiratorias, asma bronquial, enfisema pulmonar,
neumonía, bronconeumonía, embolia pulmonar, neumotórax sofocante,
atelectasias extensas, linfangitis cancerosa, tuberculosis miliar, derrame
pleural abundante) o secundaria (insuficiencia cardíaca izquierda o global,
cifoescoliosis, obesidad, distensión abdominal, dolores torácicos.

2- De acuerdo a las actividades físicas:
Disnea de grandes esfuerzos: es la que ocurre después de esfuerzos mayores
de los habituales, pero dentro de las posibilidades de cada quien.
Disnea de medianos esfuerzos: es la que ocurre después de ejercicios
habituales, previamente realizados sin dificultad.
Disnea de pequeños esfuerzos: aparece luego de actividades rutinarias.
Disnea de reposo: es la dificultad para respirar incluso durante el reposo.

3- De acuerdo con las características clínicas:
a. Disnea de esfuerzo: es la forma más frecuente, pues generalmente es el inicio de las otras disneas, en particular de la forma permanente. Solo se presenta por un esfuerzo usual hasta entonces realizado sin originar disnea, tomando en cuenta no confundirlo con una disnea fisiológica motivada por un esfuerzo des usual sobre todo si se ha perdido el entrenamiento de practicarlo. La disnea de esfuerzo mínima se presenta en actividades físicas usuales, pero no habituales, Ejemplo: caminar más aprisa que de costumbre, sobre todo pendiente arriba, conversando, más con algún peso o después de las comidas. Cuando es más intensa, la disnea se presenta ya en la marcha normal y en un terreno plano, más si es postprandial o con un paquete en brazos, o conversando. En los grados más extremos, la disnea aparece hasta en el menor movimiento, como
vestirse, conversar, ingerir alimentos sólidos… debiendo el paciente permanecer en un sillón o en cama. Aparece cuando el paciente realiza un esfuerzo superior a las posibilidades de su corazón, y persiste un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (deuda de oxígeno).
b. Disnea permanente: disnea hasta en el más absoluto reposo, exagerada por la menor actividad física e incluso la emoción, también por el decúbito dorsal (ortopnea) y aun uno u otro de los laterales (trepopnea).
En la ortopnea o disnea por decúbito, el paciente, día y noche, se mantiene
semisentado o sentado en un sillón o en la cama sobre varias almohadas, y si todavía no encuentra alivio, se inclina hacia adelante abrazando un
almohadón, o aun sentado en el borde de la cama, con los pies pendientes y
siempre con el busto inclinado hacia delante para descansar y aun dormitar. La causa es el aumento de la congestión pulmonar por mayor flujo de sangre procedente de los miembros inferiores y del lecho esplácnico, que se desplaza hacia el tórax en la posición recumbente. La reabsorción del edema inaparente o subclínico de los miembros inferiores, que ocurre en la posición de decúbito, también contribuye a agravar la congestión pulmonar. Es característica de la insuficiencia cardíaca izquierda o global avanzada.
En la trepopnea tiende a aguantar uno de los dos decúbitos laterales, aun
debiendo mantener la posición semisentada o sentada, para lo cual agrega
alguna almohada en uno de los costados. Tales actitudes tienen por afinidad aminorar la disnea por diversos mecanismos, como disminución del retorno de sangre al corazón por acción de la gravedad y doblamiento de los gruesos troncos venosos (en caso de insuficiencia cardíaca), disminución de la compresión también por acción de la gravedad en caso de derrame pleural o aumento de la presión abdominal.
c. Disnea Paroxística: crisis de disnea en cualquier momento, hasta en pleno sueño, con o sin causa aparente, por ejemplo, ensueño, emoción o esfuerzo, puede ser de escasa intensidad durando pocos minutos o de alta intensidad siendo más persistente induciendo a pedir aire, obligar a incorporarse, sentarse o inclinarse hacia delante. Pueden aparecer silbidos en el pecho y espiración prolongada por broncoespasmo, entonces se denominan asma, como también tos espasmódica, gorgoteo traqueal y
expectoración serosa rosada abundante, entonces se trata de un edema agudo de pulmón.
Se diferencian dos tipos de asma:
El asma bronquial es un bronco espasmo de naturaleza alérgica bacteriana,
alimentaria o ambiental. Se presenta a cualquier edad, en cualquier momento del día o de la noche. El examen cardiovascular es negativo, en cambio se puede presentar bronquitis o enfisema.
El asma cardíaca se presenta en edad adulta o vejez, generalmente de noche una o dos horas después de acostarse, por incremento del retorno venoso al corazón, y si es de día, por lo común hay una causa ocasional, por ejemplo, emoción, esfuerzo, arritmia paroxística o trombosis coronaria. A demás del broncoespasmo hay habitualmente exudación alveolar (edema de pulmón frustrado). Se debe a una insuficiencia ventricular izquierda aguda o a una estrechez mitral, también a una embolia pulmonar, por ello el examen cardiovascular siempre es positivo.
En la disnea paroxística nocturna su fisiopatología es idéntica a la disnea de
decúbito, solo incrementada por otro factor, que es representado por la
menor sensibilidad del centro respiratorio durante el sueño.
Disnea periódica o de Cheyne-Stokes: consiste en periodos de hiperpnea,
alternado con periodos de hipopnea y aun apnea hasta de 30-40 segundos,
debido a una hiperexcitabilidad del centro respiratorio de naturaleza
circulatoria (arteriosclerosis, insuficiencia cardíaca) o mecánica (accidente
vascular espontáneo cerebral, tumor cerebral).
d. Disnea psicógena: es taquipnea (hasta 60 o más respiraciones por minuto) y suspirosa o no; si persiste, da lugar a hiperventilación con descenso del CO2 de la sangre y alcalosis secundaria con manifestaciones tetánicas, cardíacas (precordialgias, taquicardia) y psíquicas (abatimiento, confusión mental), integrando el llamado “síndrome de hiperventilación”

Definiciones

• Hiperpnea o taquipnea: respiración rápida
• Bradipnea: respiración lenta.
• Disnea paroxística: se presenta súbitamente, durante el día o noche, se alivia con el paciente de pie o sentado.
• Disnea de esfuerzo: aparece con el ejercicio.
• Ortopnea: aparece con la posición de decúbito y se alivia al sentarse el paciente.
• Platipnea: Se presenta en pacientes que tienen dilataciones vasculares y anastomosis arteriovenosas intrapulmonares que por predominar en las bases pulmonares dan lugar a cortocircuitos arteriovenosos cuando el paciente se encuentra en posición vertical, por ejemplo pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal…
• Trepopnea: del griego trepo (torcido) y pneo (respiración), es una respiración torcida que se caracteriza por la incapacidad del paciente de estar en decúbito supino (o prono) y por la preferencia por la posición decúbito lateral.

 Algoritmos:

Algoritmo

Observaciones

• Si la historia clínica sugiere enfermedad cardíaca con congestión pulmonar buscar signos de insuficiencia cardiaca izquierda (sonidos cardiacos anormales, soplos, signos de crecimiento auricular o ventricular). De ser positivos estos datos la causa más probable es la insuficiencia cardiaca congestiva, pero si son negativos busquese datos de padecimiento pulmonar (pleuresía, hemoptisis, signos de embolismo pulmonar).

El Pensador
Rodin (1840-1917)