Para pacientes con hematoquecia severa o inestabilidad hemodinámica la colonoscopia debe ser realizada después de la endoscopia digestiva superior
Causas más frecuentes de Hemorragia Digestiva Inferior (HDI):
- Divertículos: 30-65%
- Colitis Isquémica: 5-20%
- Hemorroides: 5-20%
- Cáncer colorectal: 2-15%
- Pólipos sangrantes y adenomas: 2-15%
- Angiodisplasia: 5-10%
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: 3-5%
- Diarrea Infecciosa: 2-5%
- Úlcera péptica: 0-5%
- Sangramiento post polipectomía: 0-3%
- Varices colorrectales: 0-3%
- Diferentes técnicas se utilizan para lograr la hemostasia por vía endoscópica como el Endoclip, BICAP, Heater probe, Argón plasma y ligadura.
- Estas modalidades se usan en combinaciones con otras.
- El uso de estas modalidades depende del sitio de sangramiento, características de la lesión y la experiencia personal
Hemorragia Diverticular:
- La estrategia para la hemorragia diverticular es el tratamiento médico con o sin manejo endoscópico, embolización angiográfica y cirugía.
- La terapia endoscópica incluye la inyección con epinefrina, coagulación por contacto, endoclip y ligadura con banda.
- Los estigmas endoscópicos de sangramiento reciente como sangramiento activo, vaso visible y coágulos adherentes son indicaciones para terapia endoscópica porque tienen alto riesgo de resangramiento y complicaciones.
- La eficacia y seguridad de la coagulación por contacto está en debate, especialmente en el sangramiento que se ubica en el domo del divertículo.
- Antes de utilizar endoclip, los coágulos y materia fecal deben ser removidos utilizando pinza de biopsia e irrigación con agua.
- La inyección con epinefrina antes de colocar en endoclip mejora la visualización y la efectividad del tratamiento.
- Si el sangramiento se localiza en un área profunda del divertículo se aplican los endoclips este ubicado en el borde y el otro hemoclip en la mucosa adyacente del divertículo. Si el foco de sangramiento se logra visualizar los hemoclips se aplican en el sitio directamente.
- La hemostasis utilizando endoclips a veces es difícil si la visualización endoscópica es pobre debido a sangramiento activo.
- El método de ligadura con bandas tiene una eficacia comparable con los hemoclips. La succión permite que el foco de sangramiento sea introducido en el capuchón antes de colocar la banda.
Muchos trabajos recientes recomiendan la terapia con métodos mecánicos para la hemorragia diverticular
Debido a que el divertículo no tiene muscularis propia se evita utilizar coagulación porque aumenta el riesgo de perforación
Los clips son dispositivos mecánicos que producen hemostasis por aproximación mecánica del tejido. Existen 2 categorías actualmente: los que van a través del instrumento y los que se ensamblan por fuera.
Ovesco:
- Tiene utilidad en el manejo del sangramiento diverticular
- Ventajas: es mucho más grande lo cual permite mejor visualización, captura mayor cantidad de tejido, tiene mayor fuerza compresiva
- Desventajas: difícil las maniobras de colocación, puede utilizarse un endoscopio superior en caso de lesiones más distales.
Ligadura con bandas
- La ligadura endoscópica puede ser un método seguro que logra un cierre de la muscularis propia que comprime los vasos sanguíneos. Posterior a identificar el punto de sangramiento, se marca con un clip en un área cercana, luego se reinserta el colonoscopio con el sistema de banda, se succiona el divertículo dentro del capuchón y se libera la banda.
Factores de riesgo para resangramiento posterior a colocar bandas: jóvenes, sangramiento activo durante la colonoscopia, divertículos del lado izquierdo
Angiodisplasia:
- No se recomienda terapia para pacientes asintomáticos con angiodisplasia porque la mayoría no presenta sangramiento.
- Si el paciente tiene sangramiento oculto se debe realizar terapia endoscópica.
- El argón plasma es el tratamiento más utilizado debido a su bajo costo, facilidad de uso y profundidad limitada de coagulación con bajo riesgo de perforación.
- La inyección submucosa de epinefrina mezclada con solución salina puede utilizarse para disminuir el tamaño de la angiodisplasia en lesiones mayores de 10 mm.
- La terapia de ablación con argón plasma debe ser realizada desde la periferia hasta el área central.
- La aplicación de endoclip es muy rara en esta condición.
