Tratamiento Actual de la Hepatitis C

El virus de la Hepatitis C es miembro de la familia hepacivirus perteneciente a los Flavivirus ARN relacionados con el virus de la Fiebre Amarilla.
Su distribución es mundial y se ha diseminado rápidamente en el periodo comprendido entre los años 60 y los años 80, cerca de 4 millones de Americanos padecen la infección crónica por el virus C.
Mas del 50% de los pacientes con Hepatitis C desconocen que están infectados.
Durante los años 90 el tratamiento del virus C con Interferón se comenzó a utilizar con respuesta aceptable pero con una gran cantidad de efectos colaterales con fiebre, síntomas gripales y depresión. Hubo cierto avance en cuanto al uso de Interferon de larga duración (Interferón Pegilado) y la combinación con Ribavirina que aumentaba la eficacia del tratamiento. El uso de Interferón + Ribavirina continuo durante mas de 20 años.
A partir del 2014 y gracias a un mejor conocimiento de la estructura molecular y 25 años posterior a la identificación del virus comenzaron a aparecer nuevos tratamientos con gran efectividad (mayor eficacia, tolerabilidad y seguridad)

Epidemiología:

La Hepatitis Viral es la séptima causa de muerte a nivel mundial.
A pesar de la disminución en la incidencia de otras enfermedades infecciosas la Hepatitis C se encuentra en aumento.
A principio del 2000 de observo disminución de la incidencia de la Hepatitis C sin embargo ocurrió rebote con un aumento del 133% de los casos relacionado con la epidemia de consumo de opioides.
Se debe hacer screening en pacientes que nacieron entre 1945 y 1965, pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas antes de 1992

Factores de Riesgo para Hepatitis C:

Historia Natural:

La mayoría de los pacientes que desarrollan viremia desarrollan infección crónica.
Cerca del 3% de pacientes con Cirrosis desarrollan cáncer de hígado cada año.
Cerca del 30% de los pacientes desarrollan Cirrosis Hepática o sus secuelas.
Factores de progresión: sexo masculino, duración de la infección, uso concomitante de alcohol y esteatosis hepática no alcohólica.

Virologia:

Virus ARN con un genoma de mas de 9000 nucleotidos que codifican una proteína simple.
Replicación: en el citoplasma del hepatocito, ciertos detalles del ciclo viral son desconocidos.
Los objetivos de los nuevos antivirales son los componentes del ensamblaje viral. Los inhibidores de proteasa se unen al sitio no estructural NS3 para inhibir la producción de las proteasas. Otros lugares proteicos NS son el blanco de los análogos de nucleosidos y no nucleosidos que interfieren con la replicación al detener la transcripción en las regiones NS5A y NS5B

Hepatitis C aguda:

Solo el 10% de la Hepatitis Aguda C es evidente clinicamente.
La mayoría de infecciones agudas que son sintomáticas resultan en el clearance viral (posiblemente 50%) en comparación con aquellos asintomaticos.
Periodo de incubación: 1-3 semanas
Síntomas: nausea, vómitos, fatiga e ictericia.
Laboratorio: AST y ALT por encima de 1000 hasta 2000 UI/L, Bilirrubina elevada por debajo de 10 mg/dl
Los anticuerpos (anti-VHC) se desarrollan rápidamente pero no se detectan al comienzo de los síntomas. Si existe sospecha en paciente con síntomas y el anticuerpo es negativo se sugiere repetirlo a la semana..
El ARN solo indica viremia con anticuerpo negativo (inmunosupresión o síndrome de inmunodeficiencia humana).
A diferencia de la Hepatitis A o B la presencia de IgM no es de utilidad para determinar la fase aguda.
El diagnostico de Hepatitis C se basa en el comienzo reciente de hepatitis aguda con anticuerpo anti-VHC positivo (confirmado con una prueba de ARN ) en ausencia de Hepatitis C crónica.

Hepatitis C crónica:

No se relaciona con sintomatologia en los primeros años de infección.
Sintomas: fatiga,debilidad
Laboratorio: AST, ALT elevadas generalmente por debajo de 200 UI/L en ausencia de esteatosis hepática o hepatitis alcohólica.
ARN viral medido por PCR en promedio de 2 millones UI/L (poca significancia en la mayoría de los casos).
Una baja carga viral se asocia a una mejor respuesta al tratamiento, pero no se asocia a niveles mas bajos de transaminasas.
Pacientes con alta carga viral no parecen progresar mas rápidamente que los pacientes con baja carga viral con pocas excepciones como la Hepatitis C colestásica y fibrótica.
Nunca se ha reportado falla hepática aguda asociada a Hepatitis C.
Manifestaciones extra hepáticas: ulceras corneales (muy raro) a vasculitis leucocitoclastica por Crioglobulinemia.
Factor Reumatoideo positivo (30% de los pacientes)

Cirrosis:

La Hepatitis C era la causa mas común de cirrosis en los Estados Unidos pero actualmente es el hígado graso.
La indicación de trasplante mas frecuente en Norteamérica es la Hepatitis C.
No todos los pacientes con Hepatitis C desarrollan Cirrosis (20-30%)
La cirrosis se puede desarrollar después de 20 años del comienzo de la infección.

Lo ideal es determinar el Genotipo
Determinar el nivel de Fibrosis porque los pacientes con evidencia de Cirrosis requieren tratamiento de larga duración.
La biopsia hepática es la prueba de oro pero no se realiza generalmente por su costo y el hecho que es un estudio invasivo.
Pruebas para Hepatitis A y B. Vacunación de acuerdo a resultados.
Prueba para Síndrome de Inmunodeficiencia Humana.

Tratamiento:

Todo paciente puede ser tratado con exito independientemente de la presencia o ausencia de Cirrosis, Genotipo de la Hepatitis C, otras condiciones como SIDA o enfermedad renal crónica.
El objetivo es lograra la erradicación completa del virus lo que se determina con una prueba de ARN 12 semanas después de concluir el tratamiento.
Si el ARN no es detectable el paciente se cataloga como un respondedor sostenido al virus. Es recomendable chequear el ARN al menos otra vez.
Los tratamientos actuales son todos vía oral y bien tolerados con tasas de respuesta de cerca del 100%.
Duración de tratamiento: 8-12 semanas, algunos casos especiales hasta 16 semanas con Ribavirina.
Al igual que sucede con el tratamiento del SIDA el virus puede mutar y desarrollar resistencia al medicamento.
Los medicamentos iniciales eran inhibidores de proteasa como el Telaprevir y el Boceprevir y se combinaban con Interferon y Ribavirina.
Todos los medicamentos disponibles actualmente son combinaciones de agentes de varias clases.

Todo paciente con indicación de tratamiento se le debe realizar marcadores virales para Virus B porque se puede reactivar al iniciar tratamiento para virus C.
Pacientes con enfermedad renal: no se debe indicar Harvoni en pacientes con filtración glomerular menor a 30 mL/min/1.73 m2. Se utiliza Mavyret y Zepatier en este tipo de pacientes.
Enfermedad Hepática descompensada: se contraindica el uso de inhibidores de proteasa en pacientes con Child Pugh B o C. Se recomienda el Harvoni en estos casos.

Tomado de: The Revolution in Treatment of Hepatitis C. Mayberry J and Lee William. Med Clin N Am 2019; 103:43-55