El objetivo final de la terapia médica en la EII es motivo de discusión continua. El uso de la cicatrización mucosa como parámetro de importancia se ha destacado en nuevos trabajos realizados con nuevos medicamentos. Sin embargo existe evidencia de que la presencia de inflamación tanto endoscópica cono histológica es predictivo de brotes de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento con esteroides y colectomía. La EII es una enfermedad crónica, progresiva, mediada por complejos inmunes, incurable. El objetivo del tratamiento es minimizar los síntomas, mejorar la calidad de vida y minimizar la  progresión y complicaciones de la enfermedad. A pesar de que el diagnóstico sigue una vía más o menos similar entre la RCU y la EC, el tratamiento de estas dos enfermedades difiere de forma significativa.

  • La patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es multifactorial
  • Se produce daño de la mucosa intestinal con síntomas gastrointestinales y sistémicos
  • El factor de necrosis tumoral alfa ha impactado la evolución de la enfermedad en pacientes que no responden a terapia convencional. Sin embargo cerca del 30% de los pacientes no responden a esta terapia y en cerca del 46% se pierde efectividad con el tiempo
  • La rectocolitis ulcerativa (RCU) y la enfermedad de Crohn (EC) son ambas enfermedades crónicas y recurrentes.
  • La RCU se limita al colon mientras la EC puede aparecer de la boca al ano.
  • Tienen ambas enfermedades características clínicas y endoscópicas que permiten diferenciarlas
  • El objetivo del tratamiento es lograr la mejoría endoscópica y clínica del paciente
  • Se debe descartar la existencia de otras enfermedades que puedan reaparecer o exacerbarse al iniciar tratamiento con inmunosupresores (esteroides, inmunosupresores o terapia biológica)

El tratamiento de la enfermedad depende de la severidad, patrón de distribución y el patrón de la enfermedad. El patrón de la enfermedad se refiere a frecuencia de recaídas, respuesta a medicamentos previos, efectos colaterales y presencia de manifestaciones extraintestinales

Terminología Enfermedad de Crohn:

Enfermedad activa: la enfermedad clínicamente se clasifica como leve, moderada y grave. La graduación de la enfermedad se basa en el índice de actividad de la EC (CDAI). En la mayoría de los estudios clínicos se clasifica así: leve: 150-220 puntos; moderada: 220-450 puntos; y grave: >450 puntos.

Enfermedad dependiente de esteroides:

  • Pacientes incapaces de reducir la dosis de esteroides por debajo del equivalente a 10 mg/d de prednisona (budesonida 3 mg/d) dentro de los primeros 3 meses de recibir los esteroides, sin recurrencia de la enfermedad; o
  • Pacientes que tienen recaída en los primeros 3 meses después de descontinuar los esteroides.
  • La duración total del tratamiento con esteroides no debe exceder los 3 meses.
  • Enfermedad extendida: compromiso intestinal por EC >100 cm, sin importar la localización. incluye la suma de áreas inflamadas alternadas con áreas sin compromiso.
  • Enfermedad localizada: afectación intestinal de la EC menor de 30 cm.
  • Enfermedad refractaria a esteroides: pacientes con actividad de la enfermedad a pesar de la administración de prednisona de hasta 1 mg/kg/d durante un período de 4 semanas.
  • Recaída: exacerbación de síntomas en un paciente con EC que había estado en remisión clínica, ya sea espontáneamente o después del tratamiento médico; un incremento de setenta puntos en el CDAI. Se sugiere en la práctica clínica confirmar recaída con laboratorios, estudios endoscópicos o radiológicos.
  • Recaída temprana: exacerbación de síntomas en menos de 3 meses en un paciente con EC en remisión clínica bajo tratamiento médico.
  • Recurrencia: reaparición de lesiones endoscópicas después de someterse a una resección quirúrgica.
  • Recurrencia clínica: reaparición de los síntomas después de una resección macroscópica completa de la enfermedad, después de confirmar la recurrencia de lesiones. Es importante la confirmación de las lesiones, ya que hay entidades que pueden simular los síntomas de la EC (malabsorción de sales biliares, trastornos de la motilidad, sobrecrecimiento bacteriano, entre otras).
  • Recurrencia morfológica: aparición de nuevas lesiones de EC después de resección macroscópica de la enfermedad, usualmente en el íleon terminal o en la anastomosis, y suele ser detectada por endoscopia, radiología o cirugía. La recurrencia endoscópica se clasifica según el Puntaje de Rutgeerts: 0: no hay lesiones evidentes. 1: menos de 5 lesiones aftosas. 2: más de 5 lesiones con mucosa normal entre lesiones. 3: ileítis aftosa difusa con mucosa inflamada. 4: inflamación ileal con nódulos, úlceras y estenosis.
  • Remisión clínica: CDAi <150 puntos. Se sugiere en la práctica clínica confirmar remisión clínica por parámetros objetivos con laboratorios (calprotectina fecal, PCR), estudios endoscópicos o radiológicos.
  • Respuesta a tratamiento: cambio de puntaje en el CDAI, disminución >100 puntos en el CDAI.

Tratamiento farmacológico:

Definiciones
Definiciones

Objetivos del tratamiento (ACG 2019):

ACG 2019
ACG 2019
  • La RCU es una condición crónica que requiere terapia para inducir la remisión y de mantenimiento, las decisiones terapéuticas deben ser categorizadas en aquellas destinadas a la inducción y las destinadas a la remisión, el objetivo es mantener la remisión sin utilizar esteroides
  • El manejo de la enfermedad debe tener objetivos bien claros tanto para el paciente como para el médico
  • La remisión sin uso de esteroides se define basados en síntomas, hallazgos endoscópicos e impacto de la enfermedad sin uso de estos medicamentos. La remisión sintomática tiene que ver con la desaparición de los síntomas, la endoscopia debe demostrar una mucosa sana no friable. La remisión profunda se refiere a remisión sintomática y endoscópica que debe ser el objetivo del tratamiento
  • El tratamiento inicial debe tener como objetivo lograr una frecuencia evacuatoria normal y el control de los síntomas primarios de sangramiento y urgencia evacuatoria. El hallazgo endoscópico de una mucosa normal se asocia a una remisión sostenida y menor riesgo de colectomía
  • La mejoría histopatológica se asocia a mejoría clínica pero no está validada como criterio para suspender tratamiento
  • El control de la inflamación puede reducir el riesgo de displasia
  • Dada la naturaleza crónica de la enfermedad y la terapia prolongada se debe tomar en cuenta los efectos colaterales de los medicamentos
  • Se debe tener un control estricto, consultas frecuentes y monitoreo de los pacientes
  • Se debe descartar en estos pacientes trastornos de ansiedad y depresión

Objetivos del tratamiento (treat to target):

El objetivo del tratamiento es lograr la mejoría clínica y endoscópica de los pacientes, para ello se han desarrollado sistemas que permiten evaluar de forma más efectiva la respuesta al tratamiento:

STRIDE II
STRIDE II

Recomendaciones:

  1. La respuesta clínica es un objetivo inmediato del tratamiento. Se debe considerar el cambio de tratamiento si no se obtiene este objetivo. El tiempo debe tomar en cuenta la terapia y el mecanismo de acción.
  2. La respuesta clínica se define como: a) Enfermedad de Crohn: disminución de al menos el 50% de la sintomatología (dolor abdominal y frecuencia evacuatoria) y en los niños una disminución del índice de actividad de la enfermedad de al menos 12.5 puntos y con de el índice de actividad de acuerdo al peso de al menos 17.5 puntos. b) Rectocolitis ulcerativa: disminución de al menos el 50% de la sintomatología (sangramiento rectal y frecuencia evacuatoria) y en niños una disminución de al menos 17.5 puntos en el índice de actividad.
  3. La remisión clínica es un objetivo intermedio y a mediano plazo. Se debe considerar el cambio de tratamiento si este objetivo no se cumple.
  4. La remisión clínica se define como: a) Enfermedad de Crohn: reporte del paciente (dolor menor o igual a 1 y frecuencia evacuatoria menor o igual a 3) b) Rectocolitis ulcerativa: reporte del paciente (sangramiento rectal 0 y frecuencia evacuatoria 0)
  5. La respuesta clínica o la remisión son insuficientes para ser utilizados como objetivos a largo plazo
  6. En los niños lograr el índice de crecimiento normal es un objetivo a largo plazo
  7. La mejoría endoscópica es un objetivo a largo plazo. Considerar el cambio de tratamiento si este objetivo no se cumple.
  8. La evaluación de la mejoría endoscópica se puede lograr con el uso de sigmoidoscopia o colonoscopia. Cuando esto no sea factible se puede utilizar la cápsula endoscópica o la enteroscopia con balón.
  9. La mejoría endoscópica debe ser establecida: a)Enfermedad de Crohn: SES-CD puntaje simplificado para enfermedad de Crohn menor a 3 puntos o ausencia de úlceras (SES sub score 0) b) Rectocolitis ulcerativa: Mayo=0 puntos o UCEIS menor o igual a 1
  10. La remisión histológica no es un objetivo de tratamiento ni para Enfermedad de Crohn ni Rectocolitis Ulcerativa. Sin embargo en la RCU puede utilizarse como complemento de la endoscopia para representar un nivel profundo de cicatrización.
  11. La cicatrización transmural (determinada por Tomografía, Resonancia o Ultrasonido) no es un objetivo de tratamiento para ninguna de las enfermedades (RCU o EC). En el caso de la EC puede ser utilizada para demostrar la profundidad de la cicatrización junto a la endoscopia.
  12. La normalización de la proteína C reactiva (PCR) a niveles normales o la calprotectina fecal ( a niveles entre 100-250 ug/g) es un objetivo intermedio del tratamiento. Considerar cambio de tratamiento si no se logra este objetivo.
  13. Ausencia de discapacidad y buena calidad de vida son objetivos a largo plazo. Considerar cambio de tratamiento si estos objetivos no se logran.
STRIDE II
STRIDE II

Aminosalicilatos:

  • Representan la piedra angular para el tratamiento de la RCU leve a moderada
  • Se incluye la Sulfasalazina y otros medicamentos derivados del ácido 5 aminosalicílico
  • Se han utilizado por más de 80 años para el tratamiento de la EII
  • La Sulfasalazina es una prodroga y fue el primer compuesto desarrollado para el tratamiento de la EII. Posterior a la administración oral la sulfasalazina es metabolizada por las bacterias colónicas con la liberación del componente activo (mesalazina) y el componente inactivo (sulfapiridina). La sulfapiridina es la responsable de la mayoría de efectos adversos.
  • Por esta razón se desarrollan compuestos sin sulfapiridina que alcanzan concentraciones adecuadas a nivel del colon (microgránulos con cubierta entérica). El Asacol es una preparación con cubierta entérica que contiene 5-ASA con liberación dependiente del pH lo que permite su liberación a nivel del íleo. El MMX 5-ASA permite la liberación a nivel del colon. Sin embargo en una gran cantidad de trabajos no se ha demostrado la superioridad de las diferentes preparaciones de estos compuestos.
  • La terapia combinada (vía oral y tópica) es la terapia preferida para la RCU moderada.
  • La dosis elevada de Mesalamina se define como aquella mayor a 3 gramos/día, dosis estándar entre 2-3 gramos/día y dosis baja menor a 2 gramos/día.

La sulfasalazina parece tener un efecto favorable en pacientes con síntomas articulares

Salicilatos
Salicilatos

La terapia con 5-ASA puede asociarse con complicaciones renales. Es importante obtener función renal de base, recordar que los problemas renales pueden ser complicación de la EII por si misma (nefrolitiasis, obstrucción urinaria, fístulas, enfermedad glomerular, nefropatía perdedora de proteínas, amiloidosis secundaria y falla renal). (Manifestaciones extraintestinales)

En el caso de la RCU los aminosalicilatos inducen y mantienen la remisión de la enfermedad

Las guías actuales recomiendan el uso oral y tópico de la mesalazina (5-ASA) como primera opción para el tratamiento de formas activas y mantenimiento de pacientes con RCU leve y moderada. El uso de esteroides se indica en pacientes con intolerancia a estos medicamentos o falta de respuesta.

Posterior a la administración de mesalazina una cantidad no despreciable es excretada por las heces sin absorberse. La mesalazina es inestable en el medio ácido del estómago y es absorbida rápidamente en el intestino delgado, sólo el 20% alcanza el íleo terminal y el colon. La absorción mejora con la utilización de cubiertas y preparaciones de liberación prolongada. Posterior a su absorción la mesalazina se somete a un proceso de n-acetilación en la mucosa intestinal y el hígado y se inactiva en parte para después excretarse por la orina.

Los salicilatos tienen eficacia limitada tanto para la remisión como para el mantenimiento de pacientes con EC

Mecanismo de Acción:

Los aminosalicilatos actúan en forma local a nivel del intestino. A pesar de que su mecanismo de acción es desconocido en parte este incluye la inhibición de la ciclooxigenasa y de la lipooxigenasa con disminución de la producción de prostaglandinas proinflamatorias y leucotrienos. También activan los PPAR e inhiben la producción de factor de necrosis tumoral.

Salicilatos disponibles en Estados Unidos
Salicilatos disponibles en Estados Unidos

Efectos adversos:

  • 5-ASA: flatulencia, náuseas, dolor abdominal, diarrea, dolor de cabeza, nefrotoxicidad (nefritis intersticial)
  • Sulfasalazina: infertilidad, anemia hemolítica, fotosensibilización, granulocitosis

La nefritis intersticial es un efecto adverso raro pero severo

Link recomendado:

Mecanismo de Acción

La terapia con 5-ASA vía oral es la indicada para RCU activa de leve a moderada intensidad, la dosis 1 vez al dia es tan efectiva como la dosis dividida.La dosis mayores o iguales a 2 gramos son más efectivas que las menores de 2 gramos para mantener la remisión de la enfermedad.

Los pacientes a los que se indica terapia biológica o de moléculas pequeñas no se benefician de la administración conjunta de salicilatos

Revisión 2021
Revisión 2021
Efectividad de los aminosalicilatos en tratamiento de RCU y EC
Efectividad de los aminosalicilatos en tratamiento de RCU y EC

Esteroides:

  • Los esteroides orales (Prednisona, Prednisolona) han sido utilizados por más de 60 años por sus efectos antiinflamatorios
  • Los esteroides de segunda generación o glucocorticoides (Budesonida, Beclometasona) tienen mayor potencia y baja biodisponibilidad, menos efectos colaterales.
  • Se utilizan en proctitis o proctosigmoiditis que no responde a terapia con mesalazina en presentación rectal (budesonida). En pacientes que no respondan se utiliza prednisona vía oral o budesonida MMX
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Glucocorticoides efectos sobre el sistema inmune
Glucocorticoides efectos sobre el sistema inmune

Los esteroides son útiles para inducir la remisión de la enfermedad pero pierden efectividad para terapia de mantenimiento

Glucocorticoides de primera generación:

  • Se considera que todos los esteroides de primera generación son opciones válidas para el tratamiento: prednisona, metilprednisolona e hidrocortisona.
  • Pueden ser utilizados solo o en combinación con mesalazina para la inducción y mantenimiento de pacientes con EII.
  • La indicación más frecuente es para inducir la remisión
  • Se administra vía endovenosa en pacientes con RCU severa.
  • Efectos adversos: osteoporosis, hiperglucemia, hipertensión, úlcera gástrica, trastornos del ánimo y riesgo de infecciones. Por esta razón no se recomienda su uso prolongado.

Glucocorticoides de segunda generación:

  • Tienen menos efectos colaterales
  • La budesonida se inactiva a nivel hepático antes de alcanzar la circulación sistémica
  • Son derivados de la cortisona y es una prodroga
Glucocorticoides
Glucocorticoides

Se han desarrollado nuevos métodos para mejorar la eficacia de estos medicamentos. Se ha desarrollado un tipo de tecnología que se llama sistema multi matriz (MMX) que permite la liberación programada de budesonida a nivel del colon. Los efectos adversos más frecuentes son el dolor de cabeza, náuseas e infecciones del tracto urinario.

Otra estrategia implica el uso de nanopartículas (partículas orgánicas, inorgánicas o poliméricas) cuyo tamaño se encuentra entre 1 y 100 nanómetros.

Inmunosupresores:

  • Disponibles: Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato
  • Se utilizan en la RCU moderada a severa para mantenimiento de la remisión, no se recomiendan para la inducción de la remisión debido a su lento mecanismo de acción (más de 16 semanas)
  • Se utilizan en combinación con terapia biológica (Anti-FNT)
  • La pancreatitis aguda puede ser un efecto colateral al inicio de la terapia

Terapia biológica:

  • Se utilizan para el tratamiento de la EII moderada a severa
  • Son efectivos tanto para RCU como para EC
  • La EC con fístulas o manifestaciones extraintestinales son indicación de terapia biológica
  • Todos son inmunogénicos
  • Se utilizan altas dosis para la inducción
  • Son poco tolerados y presentan muchos efectos colaterales
  • Entre los riesgos se incluye infecciones y neoplasias (estos se incrementan cuando se usan de forma combinada con esteroides y tiopurinas)
  • Toman tiempo para iniciar sus efectos beneficiosos y la mayoría se administra de forma subcutánea o endovenosa
  • La terapia combinada es más efectiva que la monoterapia
  • Incluyen: Anti-FNT: Infliximab, Adalimumab, Golimumab. Inhibidores del tráfico de leucocitos: Vedolizumab. Inhibidores de la quinasa Janus: Tofacitinib
  • Es frecuente la pérdida de efectividad con el tiempo debido a inmunogenicidad, farmacología o pérdida de su mecanismo de acción
  • Son más efectivos cuando se inician de forma temprana
  • Se utilizan con frecuencia en el tratamiento de las manifestaciones extraintestinales de la EII

Factores a considerar cuando se escoge terapia biológica, inmunosupresores o inmunomoduladores:

  • Ruta de administración (oral, subcutánea, endovenosa)
  • Velocidad de respuesta a terapia de inducción
  • Inmunogenicidad potencial y necesidad de terapia de combinación
  • Efectos adversos que incluye riesgo de cáncer
  • Persistencia de su efecto
  • Disponibilidad para el monitoreo de la droga
  • Costo
Mecanismo de acción de los Biológicos
Mecanismo de acción de los Biológicos

Agentes Biológicos
Agentes Biológicos

Agentes Anti Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNT):

  • El factor de necrosis tumoral (FNT) juega un papel fundamental en la patogénesis de la EII
  • Es una citoquina proinflamatoria que juega un papel importante en la respuesta inmunológica alterada (aumenta la secreción de IL-1 e IL-6)
  • Los fármacos se pueden administrar vía EV o SC, tienen un comienzo de acción rápido por lo que pueden utilizarse vía endovenosa en pacientes hospitalizados, mejor efectividad cuando se combina con inmunomoduladores, riesgo de infección, riesgo de linfoma
  • Objetivos del tratamiento: inducir y mantener la remisión sin uso de esteroides, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes
  • No todos los pacientes responden a esta terapia en los inicios, se puede plantear por lo tanto un cambio a un segundo anti-FNT

Infliximab (Remicade):

  • Fue el primer anticuerpo monoclonal aprobado para uso en humanos
  • Forma complejos estables y tiene una vida media de 9.5 días.
  • Mecanismo de acción: unión a receptores de membrana con efecto neutralizante, mejora función de barrera intestinal, induce apoptosis de las células inmunes, interviene en la formación de macrofagos, entre otros
  • Inhibe la respuesta inmune en pacientes con EII
  • Se administra vía endovenosa o subcutánea: Infusión endovenosa a razón de 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 seguido de un intervalo de mantenimiento cada 8 semanas. La dosis se puede aumentar a 10 mg/kg cada 4-6 semanas
  • Está aprobado tanto para el tratamiento de la RCU como de la EC
  • El 60% de los pacientes desarrollan anticuerpos contra el medicamento
  • Efectos colaterales: aumento de la susceptibilidad a las infecciones (incluye TBC), riesgo aumentado para desarrollar linfoma (en especial cuando se combina con Tiopurinas) y reacciones tipo psoriasis o lupus
Infliximab Mecanismo de acción
Infliximab Mecanismo de acción
Infliximab Mecanismo de  acción
Infliximab Mecanismo de acción

El Infliximab subcutáneo (nueva presentación) tiene la misma efectividad que el endovenoso en la terapia de mantenimiento de EII:

Infliximab subcutáneo
Infliximab subcutáneo
Infliximab subcutáneo
Infliximab subcutáneo

Adalimumab (Humira):

  • Es un anticuerpo monoclonal IgG1 anti FNT que ha diferencia del Infliximab no es derivado de ratón (anticuerpo recombinante humano)
  • Vía de administración: subcutánea a dosis de 160 mgs en la semana 0, 80 mgs a la semana 2 y 40 mgs alternando la semana de mantenimiento
  • Se indica tanto en RCU como en EC
  • Efectos adversos similares a Infliximab

Inhibidores del tráfico de leucocitos:

  • Vedolizumab es un biológico que inhibe el tráfico de linfocitos a nivel intestinal
  • Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la adherencia leucocitaria vascular y la migración a la mucosa gastrointestinal
  • Puede ser utilizado tanto para inducir remisión como para mantenimiento de la inducción
  • Se puede administrar EV (y SC), baja tasa de inmunogenicidad, el inicio de acción es variable, mejor resultado en pacientes que no han recibido anti-FNT, se puede utilizar como monoterapia o combinado, es selectivo a nivel intestinal, es seguro cuando se utiliza a largo plazo

Inhibidores de la quinasa Janus:

  • Tofacitinib está disponible vía oral
  • Inicio rápido de acción, se utiliza como monoterapia posterior a falla con anti-FNT
  • Dosis: 10 mgs VO 2 veces al dia para inducción de remisión, dosis más baja posible para mantenimiento: 5 mgs/día
  • Se asocia a riesgo elevado de infecciones, en especial Herpes Zoster
  • Puede asociarse con la aparición de Linfoma
Tofacitinib en el tratamiento de RCU
Tofacitinib en el tratamiento de RCU
Tofacitinib mecanismo de acción
Tofacitinib mecanismo de acción
Características diferenciales entre los biológicos y las moléculas pequeñas
Características diferenciales entre los biológicos y las moléculas pequeñas
Diferencias entre los diferentes fármacos
Diferencias entre los diferentes fármacos

Efectos adversos de la terapia biológica:

Los efectos adversos son más frecuentes en los fármacos anti-FNT e inmunomoduladores en relación con los nuevos medicamentos. Los factores de riesgo para toxicidad son la edad, enfermedad moderada a severa, uso de esteroides y narcóticos.

Efectos adversos
Efectos adversos
Efectos adversos riesgo de infecciones
Efectos adversos riesgo de infecciones

Rectocolitis ulcerativa:

La enfermedad de leve a moderada se define como evacuaciones entre 4-6 dia, sin sangramiento severo, ausencia de síntomas constitucionales y actividad inflamatoria baja. La RCU severa se define como la presencia de más de 7 evacuaciones por día, sangramiento significativo, presencia de síntomas constitucionales y actividad inflamatoria elevada.

El objetivo de la terapia es la mejoría de los síntomas: normalización de las evacuaciones y del sangramiento y la mejoría endoscópica (cicatrización mucosa). En el pasado de utilizaba un esquema de tratamiento por fases, en la actualidad el tratamiento se establece en base a los factores de riesgo de cada paciente (edad al diagnóstico menor a 40 años, enfermedad extensa, presencia de manifestaciones extraintestinales, marcadores inflamatorios elevados, necesidad de terapia esteroidea temprana).

La mayoría de los pacientes tienen enfermedad leve a moderada.

Consensos sobre el tratamiento RCU
Consensos sobre el tratamiento RCU
Determinación de la severidad de la enfermedad
Determinación de la severidad de la enfermedad

Tratamiento de acuerdo a sitio de afectación:

Hay consenso de que el objetivo de tratamiento en RCU sea la remisión clínica (ausencia de sangramiento y hábito intestinal normal) junto a revisión endoscópica (Puntaje de Mayo menor o igual a 1). Se requiere más evidencia sobre el papel de la Calprotectina y otros biomarcadores en la cicatrización de la mucosa.

Proctitis:

  • Cerca del 25% de los pacientes pediátricos tienen proctitis
  • Los síntomas más frecuentes son: diarrea, hematoquecia, tenesmo, dolor rectal
  • Diagnóstico diferencial: proctitis por radiación o actínica
  • Los supositorios son más adecuados que los enemas
  • La dosis única de 1 gramo es suficiente, el aumento de la dosis no se refleja en aumento de la eficacia
  • No se ha encontrado diferencia entre el tratamiento oral y el uso de supositorios. Esto puede variar debido al uso de preparaciones orales de liberación prolongada y dosis elevadas
  • La combinación de la vía oral y la tópica puede ser más efectiva en caso de enfermedad que comprometa menos de 50 centímetros desde el margen anal

Se ha demostrado que hasta en un 50% de los casos la proctitis se extiende de manera proximal a los 5 años (Kato y cols,2018)

Proctitis 2018
Proctitis 2018
Proctitis extensión proximal
Proctitis extensión proximal

En la siguiente tabla se comparan las guías y consenso en cuanto al manejo de la proctitis en el Reino Unido y en los Estados Unidos (Kato y cols,2018). Los supositorios de Mesalazina se consideran el tratamiento de primera línea para la proctitis.

Los supositorios alcanzan mayores concentraciones a nivel local en comparación con el tratamiento vía oral

Tratamiento de la proctitis
Tratamiento de la proctitis

En un trabajo publicado en el 2021 (Si y cols) se demuestra la eficacia de los supositorios con 5-ASA en el tratamiento de la proctitis:

Eficacia de los supositorios en Proctitis
Eficacia de los supositorios en Proctitis
Trabajos que demuestran la eficacia de los supositorios en proctitis
Trabajos que demuestran la eficacia de los supositorios en proctitis

En el caso de proctitis refractaria se puede utilizar esteroides y otros medicamentos.

El tratamiento con supositorios es de por vida con la finalidad de evitar recaídas

Algoritmo de Tratamiento
Algoritmo de Tratamiento

En las guías se recomienda el uso de 5-ASA vía rectal para el tratamiento de la proctitis. Sin embargo estas guías no descartan el uso combinado con 5-ASA vía oral ya que con la terapia combinada se logra una alta tasa de remisión clínica. También se prefiere el tratamiento oral cuando los supositorios no son efectivos.Siguen siendo los supositorios el tratamiento de primera línea.

ACG 2019
ACG 2019
Algoritmo de tratamiento para proctitis
Algoritmo de tratamiento para proctitis
Algoritmo para tratamiento de la proctitis
Algoritmo para tratamiento de la proctitis

Los esteroides vía oral no se recomiendan para el mantenimiento de la remisión por su falta de eficacia y efectos adversos.

Tratamiento de la Proctitis
Tratamiento de la Proctitis

Colitis izquierda:

No se debe asumir que la colitis distal es una forma menos severa que la colitis extensa porque los síntomas que presenta el paciente pueden ser más severos y su progresión se asocia a peor pronóstico

Evidencia:

En el estudio Ascend II trial se demostró que una dosis de 4.8 grs /dia de Asacol es más efectiva a las 6 semanas de tratamiento que una dosis de 2.4 grs/dia

Ascend II
Ascend II
Ascend II resultados
Ascend II resultados
Tratamiento de la Colitis Izquierda
Tratamiento de la Colitis Izquierda

Colitis Extensa:

  • Se recomienda la inducción y mantenimiento de la remisión con dosis estándar de Mesalazina
  • En caso de no respuesta aumentar la dosis de Mesalazina y agregar tratamiento con supositorios
  • Existe evidencia de la superioridad de la Mesalazina sobre la Sulfasalazina
Tratamiento de la colitis extensa
Tratamiento de la colitis extensa

Tratamiento de la remisión:

  • Se recomienda el tratamiento para la remisión por tiempo prolongado para todos los pacientes
  • Factores de riesgo para la recaída (ECCO 2017) : extensión y curso de la enfermedad, falla y efectos adversos de los medicamentos, severidad de la crisis más reciente, tratamiento utilizado para la remisión en episodio más reciente, seguridad en el tratamiento y prevención de cáncer
  • Las opciones disponibles son aumento de la dosis de los 5-ASA oral y/o rectal, agregar tiopurinas o terapia anti FNT o vedolizumab (Ecco 2017)
  • La mesalazina es la terapia de mantenimiento de primera línea
Mantenimiento de la Remisión
Mantenimiento de la Remisión

Colitis Severa:

  • Cerca de un 25% de pacientes con RCU experimentan un episodio de enfermedad severa durante su vida que amerita hospitalización
  • El 30% pueden ameritar colectomía
  • Mortalidad aproximadamente del 1%
ACG 2019
ACG 2019
  • Se recomienda profilaxis con Heparina para prevenir la trombosis venosa profunda
  • Se recomienda realizar pruebas de descarte para Clostridium difficile
  • No se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro
  • No se recomienda el uso de nutrición parenteral total
  • Se recomienda el uso de esteroides vía endovenosa a las dosis indicadas
  • En pacientes que no responden adecuadamente entre 3-5 días se recomienda terapia de rescate con Infliximab o Ciclosporina
  • Si se logra la remisión con Infliximab se recomienda mantenerlo
  • Si se logra la remisión con Ciclosporina se recomienda mantener las Tiopurinas o Vedolizumab
  • Todo paciente debe ser monitorizado para descartar la presencia de megacolon tóxico
  • Se debe evitar el uso de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y medicamentos con anticolinérgicos
  • En pacientes que no responden a tratamiento en los primeros 3-5 dias se debe interconsultar con cirugía
  • El uso de Infliximab o Ciclosporina dependerá de la experiencia y disponibilidad de cada centro
  • Indicaciones quirúrgicas: megacolon tóxico, perforación, hemorragia digestiva que no responda a tratamiento
  • El Infliximab y la Ciclosporina no incrementan las complicaciones de la colectomía

Todo paciente con RCU se le debería realizar sigmoidoscopia en las primeras 72 horas, ideal en las primeras 24 horas, con toma de biopsias para descartar colitis por Citomegalovirus

Criterios clínicos y de laboratorio para determinar la severidad de la enfermedad:

  • Los criterios de Truelove Witts se propusieron en 1955 y han demostrado ser de utilidad en pacientes con RCU severa que requieren hospitalización y tratamiento con esteroides endovenosos. Hay que hacer notar que no fueron diseñados para predecir pronóstico
  • Muchos pacientes que tienen enfermedad leve según Truelove no responden a esteroides
Criterios de Truelove Wits modificado
Criterios de Truelove Wits modificado

Otros índices que predicen falla de esteroides en RCU severa:

La combinación de parámetros clínicos y de laboratorio ha demostrado ser de utilidad para predecir la evolución y respuesta al tratamiento de la enfermedad severa

RCU severa
RCU severa

Los criterios de Oxford son muy eficaces para predecir la posibilidad de Colectomía.

Índices que predicen falla de esteroides
Índices que predicen falla de esteroides
Índices de severidad
Índices de severidad

Biomarcadores de severidad:

  • La proteína C reactiva (PCR) ha superado a la velocidad de sedimentación globular (VSG)
  • Varios estudios han demostrado que una elevación persistente de la PCR al tercer dia con tratamiento esteroideo es predictor de tratamiento cirugía o terapia de rescate
  • La hipoalbuminemia en el dia 1 es un factor predictivo de no respuesta a esteroides y colectomía, también puede ser predictiva de falla a terapia de rescate
  • La Calprotectina fecal se relaciona con la actividad de la RCU y puede predecir la cicatrización mucosa. Además sus niveles elevados se relacionan a la posibilidad de colectomía. Niveles > 1000 mcg/g en el tercer dia es un predictor de falla a tratamiento esteroideo
  • Parámetros radiológicos: la radiografía de abdomen representa un estudio fundamental en pacientes que ingresan con RCU severa. La presencia de dilatación de asa colónica > 5.5 cms se asocia a riesgo de colectomía
Radiografía de Abdomen
Radiografía de Abdomen

Manejo de la colitis moderada a severa:

Criterios de Severidad
Criterios de Severidad
Tratamiento de la colitis moderada a severa
Tratamiento de la colitis moderada a severa
Tratamiento de la colitis moderada a severa
Tratamiento de la colitis moderada a severa
Británica 2019
Británica 2019
Guías Británicas Día 0
Guías Británicas Día 0
Guías Británicas Días 1-15
Guías Británicas Días 1-15

Colitis de moderada a severa refractaria:

Terapia biológica para inducir remisión en adultos con RCU de moderada a severa:

Uso de Biológicos 2022
Uso de Biológicos 2022
  • RECOMENDACIÓN 1: PARA ADULTOS CON RCU MODERADA A SEVERA REFRACTARIOS A TERAPIA CONVENCIONAL QUIENES NO HAN RECIBIDO BIOLÓGICOS SE RECOMIENDA EL USO DE INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB,VEDOLIZUMAB, USTEKINUMAB O TOFACITINIB SOBRE NO DAR TRATAMIENTO PARA INDUCIR REMISIÓN (RECOMENDACIÓN FUERTE PARA: INFLIXIMAB Y ADALIMUMAB; MODERADA PARA VEDOLIZUMAB O TOFACITINIB Y BAJA PARA GOLIMUMAB Y USTEKINUMAB)
  • RECOMENDACIÓN 2: PARA ADULTOS CON RCU DE MODERADA A SEVERA, RCU ACTIVA REFRACTARIA A TERAPIA CONVENCIONAL, QUIENES NO HAN RECIBIDO BIOLÓGICOS SE RECOMIENDA EL USO DE INFLIXIMAB SOBRE ADALIMUMAB Y GOLIMUMAB PARA INDUCCIÓN DE REMISIÓN (RECOMENDACIÓN CONDICIONAL, EVIDENCIA DE MUY BAJA CALIDAD)
  • RECOMENDACIÓN 3: PARA ADULTOS CON RCU MODERADA A SEVERA REFRACTARIA A TERAPIA CONVENCIONAL QUIENES NO HAN RECIBIDO BIOLÓGICOS SE SUGIERE EL USO DE VEDOLIZUMAB SOBRE ADALIMUMAB DEBIDO A LA EFICACIA COMPROBADA DEL PRIMERO PARA MANTENER REMISIÓN( RECOMENDACIÓN CONDICIONAL, EVIDENCIA DE BAJA CALIDAD PARA INDUCIR REMISIÓN, EVIDENCIA DE MODERADA CALIDAD PARA MANTENER REMISIÓN)
Francia 2021
Francia 2021
Guías de tratamiento Francia 2021
Guías de tratamiento Francia 2021

Terapia de Rescate:

Infliximab Vs Ciclosporina:

En el estudio Construct se demostró que la eficacia del Infliximab es muy similar a la Ciclosporina para el tratamiento de RCU severa que no responde a terapia esteroidea:

Infliximab estudio Construct 2016
Infliximab estudio Construct 2016
Infliximab estudio Construct 2016 resultados
Infliximab estudio Construct 2016 (Resultados)

Recomendaciones de la AGA para RCU leve a moderada (2019):

AGA 2019
AGA 2019
Recomendaciones AGA 2019
Recomendaciones AGA 2019

Situaciones especiales:

Edad:

Embarazo y lactancia:

Pacientes con cáncer: