Tratamiento endoscópico de perforación y fístulas

El cierre endoscópico de la pared gastrointestinal puede estar indicado en el caso de perforaciones espontáneas o iatrogénicas, dehiscencia de anastomosis quirúrgicas y fistulas inflamatorias o neoplásicas.
El uso generalizado de terapias endoscópicas invasivas como la disección submucosal endoscópica, la miotomía endoscópica peroral (POEM) y la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales son susceptibles a técnicas de cierre endoscópico.
La cirugía tradicional ha sido el tratamiento de elección por muchos años. La cirugía implica elevada morbilidad y mortalidad. A partir de los años noventa se han utilizado los clips para el cierre de las perforaciones gástricas y de allí existen otras opciones como endoclips, endoloops, inyección de fibrina, inyección de adhesivo tisular, sistemas de bloqueo entre otros.

Las perforaciones del tracto digestivo pueden ser espontaneas (Sindrome de Boerhaave, enfermedad ulcero-peptica y neoplasias) o iatrogénicas como resultado de procedimientos endoscópicos o laparoscópicos.

El tratamiento endoscópico se utiliza hoy en día con mayor frecuencia comparado con la cirugía convencional.

La terapia endoscópica es menos invasiva, evita la anestesia general y reduce potencialmente la contaminación extraluminal.

Procedimientos de bajo riesgo:Endoscopia y Ultrasonido Endoscópico: riesgo de perforación de 0.03% y 0.01% respectivamente. La mayoría de las perforaciones en la endoscopia diagnóstica ocurren en el esofago toracico, mientras con el ultrasonido endoscópico ocurre en el duodeno. Las perforaciones duodenales son más frecuentes en la colangiografia endoscopica retrograda y la mayoría son tratadas de forma conservadora.
Procedimientos de alto riesgo: la resección mucosal y submucosal endoscópica son procedimientos de riesgo elevado y depende del sitio donde se realiza. En el esofago la mayor experiencia se describe con la resección mucosal endoscópica para el tratamiento de Barrett asociado con neoplasia (riesgo de perforación entre 0-3%). La resección submucosa es la terapia de primera línea para pacientes con cancer de esofago epidermoide y pacientes con neoplasia y Barrett con características desfavorables para resección endoscópica mucosa (Tamaño del tumor mayor a 15 mm y con sospecha con infiltración submucosa (sm1)) Riesgo de perforación: 0-4%. La resección mucosal a nivel gástrico es un procedimiento seguro (Riesgo: 0.5%) en comparación con el riesgo en la reseccion submucosal(4%). la reseccion mucosal y submucosal a nivel duodenal implica un mayor riesgo comparada con los procedimientos en esofago y estomago. Las dilataciones son procedimientos que tienen un riesgo más elevado de perforación (2-3%), el riesgo es menor en patología benigna que en la maligna. también es mayor en estenosis complejas, secundaria a cáusticos y pacientes con acalasia.

Etiologia y Epidemiologia:

Las perforaciones iatrogénicas durante endoscopia diagnóstica o terapéutica representan más de la mitad de los casos.
La incidencia de las perforaciones varía de acuerdo a la complejidad de los procedimientos, sin embargo las perforaciones en el tracto gastrointestinal pueden tener consecuencias severas,
La mortalidad relacionada con procedimientos endoscópicos es elevada (9-18%).
Las fugas de anastomosis es la principal complicación de la cirugía gastrointestinal. Se asocia a elevada mortalidad. La incidencia posterior a una anastomosis ocurre en más del 40% de las anastomosis cervical comparado con el 7% de la anastomosis torácica.

Diagnóstico:

Las perforaciones por trauma mecánico son obvias ya sea durante o inmediatamente después del procedimiento, mientras las que son producidas por daño con el cauterio pueden tomar horas o días para desarrollarse.
En la mayoría de los casos el uso del capuchón es de utilidad para caracterizar el tamaño y forma de la perforación.

Cuando la perforación es grande se debe considerar la descompresión del neumoperitoneo. Si es posible cambiar a un insuflador con dióxido de carbono ya que este gas es rápidamente absorbido por el peritoneo y esto reduce el dolor de los pacientes. No solo se debe determinar el orificio sino también la longitud, la comunicación con la cavidad extraluminal y localización del catéter de drenaje percutáneo.
El reconocimiento temprano de una perforación evita la aparición de complicaciones severas.

Indicadores tempranos de perforación: enfisema subcutáneo, dolor torácico, distensión abdominal, neumotórax, dificultad endoscópica para mantener el aire endoluminal, inestabilidad hemodinámica, distress respiratorio.

La perforación post procedimiento o las fugas post operatorias se identifican con tomografía contrastada (vía oral o endovenosa). Este procedimiento puede ayudar para el drenaje de abscesos y cavidades de estar presentes.

Tratamiento Endoscópico:

Se clasifican en métodos de inyección (fibrina o adhesivo tisular). Métodos que utilizan endoclip y over-the-scope-clip. Los otros son prótesis, suturas y terapia de vacío.
Para la perforación durante la resección submucosa y mucosal en el tracto gastrointestinal los endoclips son la terapia de elección. Si el orificio es muy grande la aplicación de clips en los extremos puede reducir el diámetro y hacer más factible la aproximación de los bordes. Si esto falla un endoclip con endoloop puede ser efectivo.
Existen 2 tipos de Clips: los que se colocan a través del endoscopio y los que se colocan sobre el endoscopio (OTSC). Los clips convencionales se utilizan en perforaciones pequeñas (menores a 1 centímetro). Los OTSC son efectivos en defectos menores de 2 centímetros.

Para los efectos iatrogénicos se prefiere el Endoclip. Para la fuga de anastomosis se debe determinar el tipo de anastomosis, tamaño y carácter del defecto para determinar el método indicado.

Link recomendados:

QuickClip Pro In-Service

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COOK Medical TRICLIP (Endoscopic Clipping Device)

CLIPS OVESCO:

Se consideran superiores a los CLIPS convencionales porque abarcan más tejido, cierran defectos mas grandes y tienen más fuerza que los CLIPS.
Limitaciones: requieren que el endoscopio sea extraído del paciente para montar el dispositivo.
Sus mejores resultados se obtienen en los defectos menores a 2 centímetros.
A veces este tipo de dispositivos deben retirarse por presentar complicaciones como inflamación local, ulceraciones, obstrucciones y migración.

Prótesis:

Existen prótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas, prótesis metálicas autoexpandibles parcialmente cubiertas y prótesis plásticas.
Vienen de diferentes tamaños y diámetros y deben ser lo suficientemente largas para cubrir 3-5 centímetros proximal y distal al defecto.
El procedimiento se realiza bajo fluoroscopia y visualización endoscópica. En 48-72 horas se coloca contraste para verificar que no existan fugas y comenzar la dieta oral.
La complicación más frecuente es la migración de la prótesis.

Terapia endoscopica de Vacio:

Se basa en la terapia utilizada para el cierre de heridas externas.
Inicialmente se utilizó para defectos a nivel rectal
El dispositivo más utilizado es la Eso-Sponge que consiste en una esponja hecha de poliuretano que se coloca endoscópicamente en la cavidad o cercano al defecto. La esponja promueve la formación de tejido de granulación y el vacio remueve las secreciones, reduce el edema y mejora la cicatrización. Se realizan múltiples secciones (entre 5-7 ).