Hernia Hiatal:
La hernia hiatal (HH) es cuando mide más de 2 centímetros la línea Z y el pinzamiento diafragmático
Herniación de elementos de la cavidad abdominal a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior
Las hernias diafragmáticas se clasifican en hiatales (Tipo I o por deslizamiento) en las que la union esofagogastrica se desplaza en sentido craneal por encima del hiato diafragmático con una porción del cardias y las paraesofágicas (Tipo II-IV) donde existe un defecto en el ligamento frenoesofágico que permite el desplazamiento del estómago u otras estructuras adyacentes a la unión gastroesofágica. En las hernias Tipo II la unión gastroesofágica permanece al nivel del diafragma pero una porción del fundus gástrico migra a través de la membrana frenoesofágica al mediastino. Las Tipo II que constituyen el tipo mixto tienen elementos tanto de la Tipo I como de la Tipo II con deslizamiento de la unión gastro esofágica asociada a un defecto en la membrana frenoesofágica con desplazamiento del fundus en la proximidad del esfínter esofágico inferior. El Tipo IV se produce cuando estructuras no gástricas producen herniación a través de la membrana frenoesofágica (bazo,colon,intestino delgado,páncreas).
Anatomia y fisiologia del hiato y de la Unión Esofagogastrica:
Movilidad de la unión EG: tiene una contracción muscular longitudinal, cuando se traga se acorta el esofago, la union escamo columnar asciende a través del hiato y la elasticidad del ligamento paraesofágico permite que regrese.
La hipótesis de los 2 esfínteres es un concepto que incorpora a la anatomía y la fisiología de la unión EG para constituir una barrera para el reflujo. La barrera antirreflujo tiene 4 componentes : el esfínter esofágico inferior (EEI), el diafragma crural, el ángulo de His y el ligamento frenoesofágico. Todos deben funcionar de forma coordinada para establecer la barrera.
El esfínter intrínseco incluye el EEI y el ángulo de His, el esfínter extrínseco está formado por el diafragma crural y el ligamento frenoesofágico
Esfínter Esofágico Inferior:
Clasificación:
Tipo I o por deslizamiento: representa el 95% de los casos y se asocia con el ascenso simétrico del estómago a través del hiato. Se asocia con enfermedad de reflujo gastroesofágico con grados severos de esofagitis y esofago de Barrett.
Hernias Paraesofágicas: Tipo II, II y IV
Tipo II o hernias paraesofágicas puras: el fundus gástrico pasa a través del hiato pero la union esofagogastrica se encuentra intraabdominal (posición normal)
Tipo III o mixta: son la combinación de las Tipo I y II. Parte del fundus y la unión esofagogastrica atraviesa el hiato. El fundus esta por encima de la union esofagogastrica.
Tipo IV: es cuando el contenido que asciende al mediastino posterior no es estómago (epiplón, bazo, colon,etc).Son de manejo quirúrgico.
Los Tipos II-IV se denominan hernias paraesofágicas y su importancia clínica es es pueden relacionarse con isquemia, obstrucción o vólvulos.
La Hernia Hiatal paraesofágica más frecuente es la tipo III
La complicación más frecuente de las HH Tipo I es el reflujo mientras que las complicaciones de las HH Tipo II, III y IV son mecánicas
Diagnóstico:
La hernia hiatal se diagnostica típicamente mediante una combinación de evaluación clínica, estudios de imagen y pruebas de función esofágica.
El primer paso en el diagnóstico de la hernia hiatal es la evaluación clínica, que incluye una revisión detallada de los síntomas y el historial médico del paciente. Los síntomas comunes de la hernia hiatal incluyen acidez estomacal, reflujo ácido, dificultad para tragar (disfagia), dolor torácico, náuseas y vómitos.
Después de la evaluación clínica, se pueden realizar estudios de imagen para confirmar el diagnóstico. La endoscopia es un examen que permite visualizar el esófago, el estómago y el duodeno a través de una cámara flexible que se introduce por la boca. Este examen permite al médico identificar la presencia de una hernia hiatal, así como otras anormalidades, como inflamación o úlceras.
La radiografía de tórax también se puede utilizar para detectar una hernia hiatal. En esta prueba, el paciente ingiere una solución de bario, que permite que los órganos internos aparezcan más claramente en las radiografías. Si hay una hernia hiatal presente, se observará una protrusión del estómago en la cavidad torácica.
Además de los estudios de imagen, se pueden realizar pruebas de función esofágica para evaluar el movimiento y la capacidad del esófago para transportar los alimentos desde la boca hasta el estómago. Estas pruebas pueden incluir la manometría esofágica, que mide la presión del esófago, y la pHmetría esofágica, que mide la cantidad de ácido que refluye desde el estómago al esófago.
Endoscopia:
La endoscopia es una herramienta valiosa en el diagnóstico de la hernia hiatal, ya que ofrece varias ventajas significativas en comparación con otros métodos de diagnóstico.
- Visualización directa: La endoscopia permite una visualización directa del esófago y el estómago en tiempo real. Esto significa que el médico puede observar directamente la anatomía y las características de la hernia hiatal, así como cualquier daño o inflamación en la mucosa esofágica y gástrica.
- Confirmación del diagnóstico: La endoscopia puede confirmar de manera precisa la presencia de una hernia hiatal y su tipo específico, ya sea una hernia de hiato deslizante, paraesofágica u otra variante. Esto es importante para planificar el tratamiento adecuado.
- Evaluación de complicaciones: La endoscopia puede ayudar a identificar complicaciones asociadas con la hernia hiatal, como úlceras, esofagitis, estenosis (estrechamiento del esófago) o erosiones. Esto es crucial para abordar cualquier problema adicional de manera temprana.
- Toma de biopsias: Durante la endoscopia, el médico puede tomar biopsias de la mucosa esofágica y gástrica si es necesario. Estas biopsias pueden ayudar a determinar si existen otras condiciones, como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o esofagitis eosinofílica, que puedan estar contribuyendo a los síntomas del paciente.
- Guía para otros procedimientos: Si se decide realizar una cirugía para reparar la hernia hiatal, la endoscopia puede servir como una guía en el quirófano para ayudar al cirujano a ubicar y abordar la hernia de manera precisa.
- Seguridad: La endoscopia es generalmente un procedimiento seguro con un riesgo bajo de complicaciones. Por lo tanto, es una opción segura para el diagnóstico de la hernia hiatal.
- Evaluación de la mucosa: Además de detectar la hernia hiatal, la endoscopia permite una evaluación detallada de la mucosa del esófago y el estómago en busca de signos de irritación, inflamación, úlceras u otras afecciones que pueden ser relevantes para el paciente.
- En la unión EG se debe precisar: pinzamiento diafragmático, unión Esofagogástrica, unión escamo columnar y vasos en palizada
Lesiones de Cameron:
Las lesiones de Cameron, también conocidas como úlceras de Cameron, son un tipo específico de úlceras gástricas que se encuentran en el extremo superior de una hernia hiatal. Estas úlceras o erosiones suelen ser pequeñas, pero pueden causar síntomas y complicaciones si sangran.
Las lesiones de Cameron pueden causar sangrado gastrointestinal si se erosionan y pueden requerir tratamiento médico para controlar el sangrado y promover la curación.
Se ha relacionado la aparición de lesiones de Cameron con el tamaño de la hernia hiatal y con el uso de analgesicos antiinflamtorios no esteroideos
Disrupcion Esofagogastrica:
La clasificación de Hill es un sistema utilizado para clasificar las hernias hiatales, específicamente las hernias de hiato deslizantes, con el propósito de describir su grado de gravedad y la extensión de la protrusión del estómago en el tórax. Esta clasificación fue propuesta por el cirujano británico John E. Hill y se utiliza para ayudar a los médicos a comunicar de manera efectiva el tipo y la severidad de una hernia hiatal. La clasificación de Hill consta de cuatro tipos principales:
- Tipo I: Hernia de hiato pura o deslizante. En esta categoría, el esófago y una porción del estómago se deslizan hacia arriba a través del hiato esofágico, pero el cardias (la válvula que normalmente separa el esófago del estómago) permanece en su lugar. Es el tipo más común de hernia hiatal.
- Tipo II: Hernia paraesofágica. En este tipo de hernia, una parte del estómago se desliza hacia arriba a través del hiato esofágico, pero el cardias permanece en su posición normal. Sin embargo, la porción deslizada del estómago queda al lado del esófago, no por encima de él. Este tipo de hernia puede ser más propenso a causar complicaciones, como estrangulación o volvulación, en comparación con la hernia de hiato deslizante pura.
- Tipo III: Hernia mixta. En este caso, tanto el esófago como una porción del estómago se deslizan hacia arriba a través del hiato esofágico. Esto significa que el cardias se encuentra por encima del diafragma junto con el esófago.
- Tipo IV: Hernia paraesofágica gigante. Esta es una variante extrema de la hernia paraesofágica (Tipo II) en la que una gran porción del estómago se desliza hacia el tórax, y puede haber otras estructuras abdominales, como el colon, que también se desplazan hacia el tórax. Esta forma de hernia hiatal suele requerir tratamiento quirúrgico debido a su gravedad y riesgo de complicaciones.
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Manometría:
La manometría de alta resolución (MAR) aporta una visión intuitiva y panorámica del tracto digestivo superior (faringe hasta el estómago). Si se compara con la manometría convencional es mucho más rápida, reduce la variabilidad inter-observador y compensa los movimientos respiratorios. Tiene ventajas en cuanto a la manometría convencional en relación a determinar la presión y la manera como se presenta gráficamente. Los catéteres de presión se colocan a cada centímetro del catéter. Permite evaluar de manera más efectiva la relajación de los esfínteres e identifica los defectos segmentarios relacionados con la peristalsis.
La manometría es una prueba diagnóstica que evalúa la función del esfínter esofágico inferior (EEI) y la motilidad esofágica. En el caso de la hernia hiatal, la manometría puede ser útil en determinadas situaciones. A continuación, te presento algunas indicaciones comunes para realizar una manometría en el contexto de una hernia hiatal:
Evaluación de la función del EEI: La hernia hiatal se caracteriza por el deslizamiento del estómago hacia el tórax a través del hiato esofágico. La manometría puede ayudar a evaluar la función del EEI, que es el músculo encargado de prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Si existe sospecha de disfunción del EEI, la manometría puede ser útil para confirmar el diagnóstico.
Evaluación de la motilidad esofágica: La manometría también permite evaluar la motilidad esofágica, es decir, el movimiento peristáltico que impulsa el alimento desde la boca hasta el estómago. Esto es relevante en el contexto de la hernia hiatal, ya que puede existir un trastorno de la motilidad esofágica asociado. La manometría puede ayudar a identificar alteraciones como el trastorno motor esofágico o la acalasia, que pueden coexistir con la hernia hiatal.
Planificación quirúrgica: En algunos casos, la hernia hiatal puede requerir tratamiento quirúrgico. Antes de la cirugía, la manometría puede ser útil para evaluar la función esofágica y determinar si el paciente es un candidato adecuado para la intervención. Además, la manometría puede ayudar a guiar la técnica quirúrgica y predecir los resultados postoperatorios.
Radiologia:
- El esofagograma nos aporta información valiosa sobre el tamaño del estómago herniado y la localización de del union esofagogastrica
- La mayoría de los estudios coinciden que a radiología es una parte esencial en el diagnóstico de HH
- Las HH pueden ser diagnosticadas por este método cuando es mayor a 2 cms
Tratamiento:
El tratamiento de la hernia hiatal puede ser farmacológico, quirúrgico o endoscópico. esto depende del tipo de HH y de otros factores.
Evaluación pre operatoria:
Manejo Quirúrgico:
La hernia hiatal es una afección en la que parte del estómago se desplaza hacia el tórax a través de un orificio en el diafragma llamado hiato esofágico. El manejo quirúrgico de la hernia hiatal generalmente implica la reparación del hiato esofágico y la corrección de la protrusión del estómago hacia el tórax.
La cirugía para la hernia hiatal se llama funduplicatura, que es una técnica quirúrgica en la que el estómago se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago para fortalecer el músculo esfínter esofágico inferior (LES) y evitar el reflujo gastroesofágico. El LES es un anillo muscular que se encuentra en la parte inferior del esófago y que evita que el ácido gástrico y otros contenidos del estómago refluyan hacia el esófago.
La funduplicatura se puede realizar mediante una incisión abierta en el abdomen o mediante una técnica laparoscópica mínimamente invasiva. En la cirugía laparoscópica, se realizan varias incisiones pequeñas en el abdomen a través de las cuales se insertan instrumentos quirúrgicos y una cámara para guiar el procedimiento.
La funduplicatura laparoscópica generalmente implica menos dolor y una recuperación más rápida que la cirugía abierta. Sin embargo, la elección de la técnica quirúrgica dependerá de varios factores, incluido el tamaño y la ubicación de la hernia, la salud general del paciente y la experiencia del cirujano.
Existen varios tipos de funduplicatura que se pueden realizar durante la cirugía para la hernia hiatal. Los tres tipos más comunes son:
- Funduplicatura de Nissen: Este es el tipo más común de funduplicatura. En este procedimiento, el estómago se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago en 360 grados y se sutura en su lugar para crear un collar alrededor del esófago. Esto refuerza el LES y previene el reflujo gastroesofágico.
- Funduplicatura de Toupet: Este tipo de funduplicatura implica envolver el estómago alrededor del esófago en 270 grados. Se realiza una sutura para crear una válvula que se abre hacia el lado izquierdo del cuerpo.
- Funduplicatura de Dor: Este tipo de funduplicatura implica la creación de una válvula antirreflujo a través de una sutura en forma de U que se fija al estómago y al esófago. A diferencia de la funduplicatura de Nissen, esta técnica no envuelve completamente el esófago con el estómago, lo que puede disminuir la probabilidad de efectos secundarios como la disfagia.
La elección del tipo de funduplicatura depende de varios factores, como el tamaño de la hernia, la anatomía individual del paciente y la experiencia del cirujano. El tipo de funduplicatura más adecuado se determina después de una evaluación cuidadosa del paciente y la discusión con el cirujano.
La cirugía laparoscópica se considera el gold standard del tratamiento de la ERGE ya que restaura la barrera antirreflujo, ya con el componente crural a reparar la hernia hiatal y la función del EEI al crear la fundoplicatura
El LINX es otro dispositivo médico utilizado en el tratamiento del reflujo gastroesofágico (ERGE). Es un anillo de titanio con imanes pequeños que se coloca alrededor de la unión gastroesofágica, lo que crea una barrera física para evitar que los ácidos del estómago se escapen hacia el esófago.
El LINX es una opción de tratamiento menos invasiva que la cirugía tradicional para el reflujo gastroesofágico, y ha demostrado ser efectivo en la reducción de los síntomas de la ERGE, como el ardor de estómago y la regurgitación ácida.
Además, el LINX permite la ingestión normal de alimentos y bebidas, ya que el anillo se abre y se cierra de forma natural durante el proceso de deglución. Esto significa que los pacientes no tienen que seguir una dieta restrictiva después del procedimiento.
El LINX también puede ser retirado en caso de necesidad, lo que lo convierte en una opción de tratamiento reversible.
Manejo Endoscópico:
Los tratamientos endoscópicos son apropiados para pacientes con inicio temprano de la enfermedad, alteraciones anatómicas que dificultan la realización de la fundoplicatura.
Existen varias opciones para el manejo endoscópico de la enfermedad de reflujo.
Fundoplicatura endoscópica oral (TIF):
- El dispositivo fue aprobado en el 2007 para el tratamiento endoscópico de la ERGE.
- El dispositivo está diseñado para crear una plicatura de pared a pared (serosa a serosa) para reconstruir válvulas de aproximadamente 3 cms de longitud entre 270 y 300 grados guiados por los principios de la fundoplicatura vía laparoscópica.
- Se puede realizar TIF y fundoplicatura
- Otras aplicaciones nuevas: posterior al POEM (para disminuir los síntomas de Reflujo), pacientes Obesos,
Indicaciones:
- Se debe valorar si existe una hernia hiatal que debe ser reducida
- Si la crura derecha requiere ser corregida (estrecharla)
- Si se debe reconstruir la válvula
- Es indicada en Hernia Hiatal Tipo I y II
- Hernia Hiatal menor de 2 cms
La valoración de la clasificación de Hill en retrovisión es difícil de realizar, se recomienda que se emplee 60 segundos con buena insuflación
Ablación por Radiofrecuencia (Stretta):
Se utiliza la radiofrecuencia en el EEI y en el cardias con cuatro puntos que se extienden por fuera de un balón en 6 niveles.
Se cree que el tratamiento del cardias es el componente más importante en el mecanismo de acción del Stretta
Indicaciones:
- Contraindicación para terapia médica
- Se niega a terapia quirúrgica
El paciente ideal es el que tienen presión del EEI normal, sin hernia hiatal, hiato diafragmático cerrado (Hill Tipo I). Esta se conoce como falla dinámica, no existen alteraciones anatómicas, presentan reflujo durante el dia, no tienen esofagitis ni Barrett. El mecanismo es el aumento de las relajaciones transitorias del EEI
Contraindicaciones:
- Edad menor a 18 años
- Embarazo
- Pacientes sin diagnóstico de ERGE
- Hernia Hiatal mayor a 2 cms
- Acalasia
- Relajación incompleta del EEI a la deglución
- Pobre candidato a cirugía
- Clasificación ASA IV
Complicaciones:
Son raras:
Acalasia:
La acalasia es un trastorno motor esofágico de causa desconocida que se caracteriza por la degeneración del plexo mientérico lo que produce la relajación inadecuada de la unión Esofagogástrica junto con la pérdida de la peristalsis (aperistalsis) organizada en el cuerpo esofágico.
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Cáncer de la unión Esófago Gástrica:
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