- Por años la enfermedad de reflujo (ERGE) se ha visto como un continuo de alteraciones basadas en las alteraciones del Esfínter Esofágico Inferior (EEI)
- Con disfunción mínima quizás como resultado de las relajación transitoria del esfínter se desarrolla síntomas pero no esofagitis, en la medida que existen mas alteraciones como hipotonía del EEI con disfunción severa se desarrolla la esofagitis severa y el esófago de Barrett.
- Es claro que muchas manifestaciones de la ERGE representan diferentes fenotipos con factores predisponentes únicos.
- Por ejemplo pacientes con hipersensibilidad al reflujo pueden tener función normal del EEI pero anormalidades del procesamiento del estimulo sensorial periférico o central.
- El manejo de esta enfermedad es empírico y la mayoría de las veces fracasa.
- Cerca del 40% de los pacientes no responden de manera adecuada al tratamiento con inhibidores de bomba.
- Pacientes con union esofagogastrica normal pueden tener hipersensibilidad al reflujo.
- Los pacientes con enfermedad no erosiva progresan poco a esofagitis erosiva y Barrett. No existen factores predisponentes basado en el sexo, raza, obesidad central entre otros. De hecho las mujeres tienen mayor sensibilidad aferente que los hombres (fenotipo de esofagitis no erosiva). Se han demostrado alteraciones de la mucosa por microscopia con aumento de los capilares intrapapilares (microscopia confocal o endoscopia de magnificación).Desde el punto de vista neural estos fenotipos con ERGE no erosivo desarrollan síntomas no solo por la exposición al ácido sino por una percepción aumentada al dolor tanto periférica como central, estas anormalidades son mas importantes en pacientes con reflujo funcional.
- La esofagitis grado A o B se puede encontrar en el 6% de los pacientes asintomáticos y se considera un hallazgo inespecífico (puede mejorar espontáneamente y responde mejor a terapia con inhibidores de bomba de protones). La asociación de síntomas de reflujo y pirosis se asocia con mayor frecuencia a esofagitis severa comparada con la ERGE no erosiva. Entre el 11-47% de pacientes con esofagitis erosiva no tienen síntomas por lo que existen factores de riesgo como la edad, sexo masculino, IMC elevada para enfermedad asintomática.
- La esogagitis Grado A y B presenta menos alteraciones de la unión esofago gastrica (UEG) que la C y D.
- La Esofagitis Grado A tiende a la resolución espontanea y a la suspensión de los IBP, parece que responde mejor a los IBP (mas del 90%).
- La obesidad central y la raza blanca están ligados a la esofagitis de alto grado (C y D) y su etiología se relaciona con un EEI hipotenso, hernia hiatal, reflujo al acostarse y pobre limpieza del ácido. Esta combinación lleva a mayor exposición del ácido en especial durante el sueño donde existe menos peristalsis primaria, disminuye la salivación y hay hiposensibilidad. Esto lleva a terapia con IBP, perdida de peso y cirugía Antirreflujo.
- Hiposensibilidad esofágica al reflujo, generalmente blancos, masculinos y obesos.
- El esófago de Barrett se relaciona a la exposición de ácido, esofagitis erosiva de alto grado e hipotensión del EEI, hernia hiatal, alteraciones de la motilidad y obesidad central. También existe susceptibilidad genética (p53,p16 y CDX2) y protección hormonal ya que es mas frecuente en hombres. La exposición al ácido produce cambios epigenéticos.
- Ni la pirosis ni la regurgitaciones son síntomas específicos del ERGE.
- La hipersensibilidad se define como la aparición de síntomas durante las pruebas de reflujo pero con tiempo de exposición normal al ácido.
- La enfermedad relacionada con la regurgitación tiene una respuesta reducida al tratamiento en comparación con la terapia relacionada con la acidez. Los inhibidores de bomba son 20 a 30% menos efectivos en pacientes con regurgitaciones. En el caso de las manifestaciones laríngeas la pHmetria es menos sensible para establecer el origen de los síntomas.
- Las manifestaciones extra esofágicas son de difícil diagnostico y tratamiento.
- Las pruebas fisiológicas que son efectivas para la valoración del esófago distal pero son poco sensibles para el diagnostico. Es poco común que pacientes sin síntomas de reflujo manifiesten manifestaciones extra esofágicas
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