Hemorragia digestiva superior
Concepto de Hemorragia Digestiva superior
La hemorragia digestiva superior (HDS) se define como el sangrado que se origina en el tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz, es decir, desde el esófago, el estómago o el duodeno
Clasificacion de la hemorragia digestiva superior de acuerdo a su etiologia
La HDS se divide en dos grandes categorías según la etiología y la presencia o ausencia de hipertensión portal:
- No varicosa: representa la mayoría de los casos (~75%, con mortalidad ~3%). La causa más frecuente es la úlcera péptica (por Helicobacter pylori o AINE), seguida de erosiones mucosas, esofagitis, desgarro de Mallory-Weiss, neoplasias, angiodisplasia y lesión de Dieulafoy
- Varicosa: menos frecuente (~25%) pero con mayor mortalidad (~15%), secundaria a hipertensión portal, con varices esofagogástricas y gastropatía hipertensiva portal como causas principales
Manejo pre endoscopico del paciente con hemorragia digestiva superior
Terminologia
Clasificaciones
Clasificación de Forrest
El principio fundamental de la clasificación de Forrest es correlacionar el aspecto endoscópico de una úlcera péptica sangrante con el riesgo de hemorragia persistente o recurrente, con el fin de orientar la decisión terapéutica (tratamiento endoscópico vs. manejo médico) y predecir la necesidad de cirugía y la mortalidad. Fue introducida en 1974 por J.A.H. Forrest y colaboradores, y se basa en la observación de que distintos estigmas endoscópicos (“stigmata of recent hemorrhage”, SRH) reflejan distintos estadios fisiopatológicos de la hemostasia del vaso ulceroso, desde el sangrado activo hasta la cicatrización sin estigmas
El esquema se construyó sobre dos ejes conceptuales:
- Estado de la hemorragia en el momento de la endoscopia: distingue entre hemorragia activa (tipo I) y lesiones sin sangrado activo pero con signos de hemorragia reciente o ausencia de ellos (tipos II y III)
- Gravedad del estigma como marcador del vaso subyacente: un vaso visible no sangrante (pigmentado y protuberante) representa la pared arterial expuesta, lo que explica su mayor riesgo de resangrado frente a un coágulo adherido o una mancha pigmentada plana, que indican mayor grado de hemostasia ya lograda
Validación: la utilidad de la clasificación se sustenta en estudios prospectivos que correlacionaron cada categoría con tasas observadas de resangrado, necesidad de cirugía y mortalidad sin tratamiento endoscópico. Por ejemplo, Heldwein et al. (1989) demostraron de forma prospectiva que los estigmas de Forrest eran esenciales para planificar la terapia endoscópica con láser, con tasas de resangrado y mortalidad significativamente más altas en la hemorragia arterial que en la no arterial. Estudios posteriores confirmaron el gradiente de riesgo (Ia > Ib ≈ IIa > IIb > IIc > III) y su valor pronóstico superior al comparar con otros sistemas de puntuación (Rockall, Blatchford, Cedars-Sinai, Baylor) en la predicción de resangrado y muerte. Una reevaluación más reciente (de Groot et al., 2014) confirmó que la clasificación conserva valor predictivo para el resangrado —especialmente en úlceras gástricas— aunque no predice de forma independiente la mortalidad, y propuso una versión simplificada (alto riesgo: Ia; riesgo aumentado: Ib-IIc; bajo riesgo: III) con características de prueba similares a la original.
El principio clínico derivado es que los estigmas mayores (Ia, Ib, IIa, IIb) justifican hemostasia endoscópica activa combinada con IBP intravenoso en dosis altas, mientras que los estigmas menores (IIc) o su ausencia (III) no requieren intervención endoscópica, dado su bajo riesgo intrínseco de persistencia o recurrencia del sangrado
