Lo contaré con un suspiro
En algún lugar, dentro de muchísimos años:
Dos caminos se bifurcaban en un bosque, y yo…
Tomé el menos transitado,
Y eso ha marcado la diferencia.

De: El camino no tomado de Robert Frost

Concepto de manometría esofágica

La manometría esofágica es una prueba diagnóstica que mide las presiones dentro del lumen esofágico y los esfínteres para evaluar la función neuromuscular del esófago durante la deglución y el peristaltismo.

Historia de la manometría esofágica

Gráficos de Clouse

Los gráficos de Clouse fueron nombrados en honor al Dr. Ray E. Clouse, un gastroenterólogo de la Universidad de Washington en St. Louis, quien fue pionero en el desarrollo de las representaciones topográficas de presión para la manometría esofágica. El Dr. Clouse desarrolló el concepto de transformar los datos de presión de la manometría esofágica de alta resolución en gráficos topográficos coloridos, donde la amplitud de presión se convierte en colores espectrales con áreas isobáricas indicadas por regiones del mismo color.Esta innovación revolucionó la forma en que se visualiza y se interpreta la función motora esofágica. La manometría esofágica de alta resolución (HRM) utiliza suficientes sensores de presión para monitorear la presión intraluminal como un continuo a lo largo de la longitud del esófago. Cuando la HRM se combina con el trazado de topografía de presión desarrollado por Clouse, se generan los “Clouse plots”. Esta representación visual intuitiva y agradable a la vista permitió que la HRM se convirtiera en el estándar de oro para la evaluación de la función motora esofágica en todo el mundo.

Un gráfico de Clouse (o “Clouse plot”) es una representación topográfica colorida de la presión esofágica utilizada en la manometría esofágica de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés). Este tipo de gráfico transforma las mediciones de presión en un espectro de colores, donde las áreas con la misma presión (isobáricas) se muestran con el mismo color, permitiendo visualizar simultáneamente la contractilidad de todo el esófago en un formato estandarizado.

Del esofago cilindrico a mapa topografico

Los gráficos de Clouse se generan cuando la manometría de alta resolución se combina con el trazado de topografía de presión. La amplitud de la presión se convierte en colores espectrales, creando una visualización tridimensional donde el eje vertical representa la longitud del esófago, el eje horizontal representa el tiempo, y los colores representan la intensidad de la presión (generalmente desde azul/verde para presiones bajas hasta rojo/amarillo para presiones altas).

Proceso matemático de construcción del sistema

Los gráficos de Clouse ofrecen múltiples ventajas: permiten visualizar la contractilidad de todo el esófago simultáneamente en un formato uniforme, facilitan la aplicación sistemática de métricas objetivas estandarizadas para la interpretación, y los patrones topográficos de contractilidad son más fácilmente reconocibles con mayor reproducibilidad. Los estudios demuestran que los aprendices logran una precisión diagnóstica 43.1% mayor con los gráficos de Clouse comparado con los trazados lineales convencionales, particularmente para detectar aperistalsis, hipomotilidad del cuerpo esofágico y relajación del esfínter esofágico inferior.

La HRM con gráficos de Clouse ha mejorado significativamente la sensibilidad para detectar acalasia, ha permitido la subclasificación de la acalasia en tres subtipos clínicamente relevantes, y ha facilitado la identificación de trastornos de obstrucción de la unión esofagogástrica, espasmo esofágico distal, y condiciones hipercontráctiles e hipocontráctiles

Indicaciones de la manometría esofágica de alta resolución

Disfagia

Enfermedad de reflujo gastroesofágico

• El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda idealmente realizar manometría de alta definición en todos los pacientes antes de cualquier procedimiento antirreflujo
• El consenso de Padova (2025) establece recomendaciones específicas sobre el uso de manometría antes y después de cirugía antirreflujo

Valoracion preoperatoria para cirugía antirreflujo:

• La manometría esofágica forma parte de la evaluación preoperatoria para la cirugía antirreflujo
• La manometría esofágica de alta definición permite descartar el síndrome de rumiación y los eructos supragástricos
• Las indicaciones para la funduplicatura son variadas
• Existen contraindicaciones absolutas y relativas para la cirugía antirreflujo

Síndrome de Rumiación:

Eructos supragastricos:

Dolor torácico de origen no cardiaco

Regurgitación y vómitos recurrentes

Procedimiento manometría esofágica de alta resolución

Calibración del catéter

Posicionamiento del catéter

La verificación del posicionamiento correcto del catéter en la manometría esofágica de alta resolución se basa en la identificación de referencias anatómicas estándar y la visualización adecuada de las zonas de alta presión en el topograma de presión esofágica.

Referencias anatómicas clave:

• Esfínter esofágico superior (EES): Debe visualizarse como una banda horizontal de alta presión en la porción superior del topograma
• Cuerpo esofágico: zona de baja presión entre los dos esfínteres
• Unión esofagogástrica (UEG): Debe visualizarse como una banda horizontal de alta presión en la porción inferior
• Estómago: Los sensores distales deben estar en el estómago para capturar la presión gástrica basal

Fallas en el posicionamiento del catéter

Los estudios con fallas técnicas representan aproximadamente 20% de los casos, con cerca de 3% presentando fallas críticas. Indicadores de mal posicionamiento incluyen:

• Ausencia o visualización incompleta de alguno de los esfínteres
• Patrón de mariposa
• Enrollamiento del catéter (más común en acalasia o hernia hiatal grande)
• Presiones basales inestables o artefactuales

Interpretación de los diferentes parámetros evaluados

• Los sensores de presión se extienden desde la hipofaringe al estómago
• El esfínter esofágico superior se visualiza como una banda de presión en la parte superior de la pantalla y se puede medir su longitud. Es fácil observar su apertura ya que se produce un cambio de color similar a la presión de reposo
• Inmediatamente por debajo del esfínter esofágico superior se observa el área de contracción del musculo estriado a la cual le sigue la zona de transición (entre el músculo estriado y liso) que se caracteriza por baja amplitud o aperistalsis. La amplitud de la actividad peristáltica se incrementa en el musculo liso del esofago
• El esfínter esofágico inferior se ubica en la parte inferior de la pantalla, se relaja inmediatamente después de la deglución lo cual produce una caída de la presión que se acerca a la presión intragástrica

Esfínter esofágico superior (EES)

Zona de transición

La zona de transición se caracteriza por:

• Localización: esófago proximal, típicamente en el área donde el músculo estriado esquelético da paso al músculo liso
• Apariencia manométrica: valle o depresión bien definida en la amplitud de presión peristáltica (también llamada “zona de baja presión” o LPZ por sus siglas en inglés)
• Longitud promedio: Aproximadamente 5.4 ± 0.6 cm en individuos asintomáticos

Variaciones respiratorias en el cuerpo esofágico

• Los cambios en la tonalidad de color del registro se deben a variaciones de la presión intratorácica
• El color azul típico de la presión intratorácica de reposo se oscurece con la inspiración lo que indica baja presión y se aclara con la espiración lo cual indica aumento de la presión
• Existen 2 estructuras que se combinan para generar una zona de alta presión a nivel de la union esofagogastrica: el esfinter esofagico inferior y el diafragma
• Durante la inspiración la zona de alta presión se desplaza hacia el estómago y se incrementa su amplitud. Estos cambios se producen por la contracción diafragmática
• Durante las espiración la zona de alta presión se desplaza hacia el esofago y la presion disminuye. Se considera que esta representa la presión de reposo del esfínter esofágico inferior. La presión normal de reposo se encuentra entre 10-35 mmHg

Punto de inversión respiratoria

El punto de inversión respiratoria (PIP, por sus siglas en inglés: Pressure Inversion Point) es el punto anatómico en la unión esofagogástrica donde cambia la polaridad de las variaciones de presión asociadas a la respiración.

Determinación de la morfología de base de la union esofagogastrica

• Determinar la presencia de hernia hiatal
• Determinar dónde se encuentra el punto de inversión de presión (puede tener efecto sobre las mediciones de función de la union esofagogastrica

Hallazgos manométricos en la hernia hiatal

La hernia hiatal se determina en la manometría esofágica de alta resolución mediante la identificación de la separación axial entre el esfínter esofágico inferior (EEI) y el diafragma crural (CD). Esta separación se visualiza como dos zonas de alta presión distintas en la topografía de presión esofágica, y se clasifica según la morfología de la unión esofagogástrica (UEG)

Clasificacion de la morfología de la union esofagogastrica

Se clasifica en 3 tipos:

• Tipo I: No hay separación entre el EEI y el CD; las zonas de alta presión están superpuestas. Representa anatomía normal sin hernia hiatal
• Tipo II: Separación >1 cm y <3 cm entre el EEI y el CD. Representa una hernia hiatal pequeña, frecuentemente reducible
• Tipo III: Separación ≥3 cm entre el EEI y el CD. Representa una hernia hiatal establecida

Presión de relajación integrada (PRI)

La presión integrada de relajación (PRI) es el parámetro principal para evaluar la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) durante la deglución en la manometría esofágica de alta resolución. La PRI cuantifica la presión mínima mantenida en el EEI durante un intervalo de 4 segundos dentro de los 10 segundos posteriores al inicio de la deglución, reflejando la capacidad del EEI para permitir el paso del bolo hacia el estómago. Este valor se obtiene mediante sensores de alta resolución y algoritmos que identifican el periodo de máxima relajación, integrando tanto la presión axial como la radial en algunos sistemas avanzados

Metodologia de la medición de la presión de relajacion integrada

• Localización y ventana temporal: El cálculo del PRI requiere primero localizar con precisión los márgenes de la unión esofagogástrica (UEG) y establecer una ventana de tiempo de 10 segundos que comienza después de la relajación del esfínter esofágico superior (EES) tras la deglución
• Medición con eSleeve: Dentro de esta ventana de 10 segundos, se utiliza el eSleeve, que proporciona una medida de la mayor presión a través del dominio axial de la UEG en cada instante de tiempo. Esta medición se referencia a la presión gástrica y se representa como un trazado lineal
• Cálculo del PRI: La PRI se calcula como el valor promedio de los 4 segundos durante los cuales el valor del eSleeve es menor. Estos puntos de tiempo pueden ser contiguos o no contiguos dentro de la ventana de 10 segundos

La PRI es el parámetro más importante en la manometría esofágica de alta resolución

Interpretación de la presión integrada de relajacion

1. Diagnóstico de obstrucción al flujo esofágico: Un PRI elevado indica relajación insuficiente del EEI, lo que puede sugerir trastornos como acalasia o obstrucción funcional de la unión esofagogástrica (EGJOO). Los valores de corte para definir un PRI anormal varían según el sistema de manometría utilizado y la posición del paciente. Por ejemplo, en el sistema Starlet, el valor óptimo para detectar obstrucción es ≥25 mmHg, mientras que en el sistema Sandhill se considera relevante un IRP ≥20 mmHg. En estudios multicéntricos, se ha demostrado que el PRI debe interpretarse en el contexto del patrón de contractilidad esofágica, pudiendo ajustarse el umbral entre 10 y 17 mmHg según el subtipo de motilidad
2. Variabilidad según condiciones de medición: El PRI puede variar significativamente según la posición del paciente (supina vs. sentado) y el tipo de deglución (única vs. múltiple rápida). Los valores de corte deben adaptarse a cada situación; por ejemplo, el PRI supino en deglución única tiene un percentil 95 de 25.3 mmHg, mientras que en degluciones múltiples en posición sentada es de 11.9 mmHg. Esto implica que la interpretación debe considerar el protocolo utilizado para evitar falsos positivos o negativos
3. Limitaciones y artefactos: El PRI puede estar falsamente elevado en presencia de hernia hiatal, ya que la presión del diafragma puede interferir en la medición. Medir el PRI exclusivamente a través del EEI, excluyendo la crura diafragmática, reduce el sobrediagnóstico de obstrucción. Además, tras funduplicatura, los valores de PRI pueden ser más altos sin que exista disfunción clínica, por lo que los umbrales convencionales no son aplicables en este contexto
4. Correlación clínica: Un PRI elevado se asocia con síntomas de disfagia, mientras que valores bajos pueden correlacionarse con fenotipos de reflujo en pacientes con contractilidad ausente. Sin embargo, un PRI normal no excluye completamente una obstrucción estructural; en estos casos, la presión intra bolus elevada puede ser un marcador adicional

En resumen, el PRI es una métrica objetiva y central para la evaluación de la relajación del EEI en la manometría esofágica de alta resolución. Su interpretación requiere considerar el sistema de medición, el protocolo utilizado, la presencia de artefactos anatómicos y el contexto clínico del paciente, ajustando los valores de corte según la situación específica

Latencia distal

• La latencia de inhibición de la deglución en la manometría esofágica de alta resolución se refiere al intervalo de tiempo entre el inicio del acto de deglución y el comienzo de la contracción peristáltica en el cuerpo esofágico, especialmente en el segmento de músculo liso distal
• Este parámetro refleja la duración de la onda inhibitoria que precede a la contracción peristáltica y es fundamental para la fisiología normal del tránsito esofágico, permitiendo el paso del bolo sin contracciones prematuras o simultáneas
• La medición de la latencia se realiza identificando el momento en que se inicia la deglución (generalmente marcado por la relajación del esfínter esofágico superior) y el punto en que comienza la contracción peristáltica en el esófago distal
• En la manometría de alta resolución, este parámetro se denomina “distal latency” (DL) y se mide desde el inicio de la relajación del esfínter esofágico superior hasta el “contractile deceleration point” (CDP), que representa el inicio de la contracción en el segmento distal
• El valor normal de la latencia distal en adultos suele ser mayor a 4.5 segundos; una latencia menor a este umbral se asocia con trastornos como el espasmo esofágico distal, caracterizado por contracciones prematuras y síntomas de disfagia o dolor torácico
• La interpretación clínica de la latencia de inhibición es crucial para diferenciar entre patrones de motilidad normal y alteraciones como el espasmo esofágico o la acalasia
• Una latencia acortada indica una disfunción de la inhibición neural, mientras que una latencia prolongada puede asociarse a hipomotilidad o trastornos de la coordinación muscular
• Además, la latencia puede verse influida por factores como la longitud esofágica, especialmente en población pediátrica, donde se requieren ajustes en los valores de referencia

Vigor contractil

El vigor contráctil en la manometría esofágica de alta resolución se mide mediante el Integral Contráctil Distal (DCI, por sus siglas en inglés), que cuantifica la fuerza, duración y extensión de la contracción del esófago distal. El DCI se expresa en mmHg·s·cm y representa el área bajo la curva de presión en el segmento contráctil distal del esófago.

• El DCI se calcula dentro de un área delimitada (caja espacio-temporal) que abarca desde la zona de transición hasta el margen superior de la unión esofagogástrica (UEG), midiendo la amplitud de presión multiplicada por la duración y la longitud de la contracción

Principios físicos para la interpretación del vigor contráctil (DCI)

Clasificacion del vigor contráctil (DCI)

La Clasificación de Chicago establece los siguientes umbrales para categorizar el vigor contráctil:

• Peristalsis fallida (ausente): ICD <100 mmHg·s·cm
• Peristalsis débil: ICD 100-450 mmHg·s·cm
• Peristalsis normal: ICD 450-8000 mmHg·s·cm
• Peristalsis hipercontráctil (esófago en martillo neumático/jackhammer): ICD >8000 mmHg·s·cm

Interpretación de la contractilidad esofágica

Inicio del procedimiento

Registro basal

El registro basal de 30 segundos en la manometría esofágica de alta resolución tiene múltiples utilidades fundamentales que establecen la base para la interpretación del estudio completo.