El estreñimiento es una enfermedad frecuente que afecta la calidad de vida de los pacientes y consume una gran cantidad de recursos a nivel mundial. Representa para muchos médicos un desafío ya que debe tomar decisiones en cuando y como tratar a cada paciente.

Para el diagnóstico se deben tomar en cuenta los criterios de Roma

Dependiendo de la causa el estreñimiento puede ser dividido en tres tipos: estreñimiento de tránsito lento, estreñimiento de tránsito normal y estreñimiento por disfunción anorrectal.

• El estreñimiento con tránsito normal generalmente ocurre en el estreñimiento funcional
• El estreñimiento funcional y el síndrome de intestino irritable constituyen el grupo de enfermedades funcionales del intestino. Se diferencian por la presencia de dolor en el síndrome de intestino irritable.
• El estreñimiento de tránsito lento puede ser consecuencia de enfermedades del plexo mientérico y de la neurotransmisión.
• Los trastornos de la defecación se asocian a disfunción del piso pélvico y de los músculos de la defecación

Subtipos:

• Estreñimiento con tránsito lento: representa el tipo menos común. Se presenta una propulsión colónica retrógrada o alteración de la actividad motora post pandrial.
• Disfunción del piso pélvico o alteraciones rectales: también se conoce como anismo, trastornos obstructivos de la defecación, disinergia del piso pélvico. Es el resultado de la falta de coordinación entre la pared abdominal, los músculos del piso pélvico y los esfínteres anales. Este proceso puede llevar a la contracción anal paradójica, contracción rectal alterada y relajación anal inadecuada.
• Estreñimiento con tránsito normal: este grupo es el más común.

Tratamiento:

Dieta:

Se recomienda que los pacientes aumenten el consumo de fibra (25-30 gramos por dia) pero es muy importante recalcar que existen algunos efectos colaterales los cuales pueden disminuirse con un incremento gradual. Las fibras insolubles, como el salvado de trigo, incrementa el contenido de agua del intestino delgado y aceleran el tránsito colónico e intestinal y por lo tanto la frecuencia de las evacuaciones. El afrecho contiene grandes cantidades de fibra fermentable que puede empeorar algunos síntomas asociados con el EC como el dolor abdominal, la flatulencia y los gases. La fibra soluble, como el psyllium, incrementa el contenido de agua en el intestino delgado y el colon pero no el gas colónico e incrementa la frecuencia de las evacuaciones. Cuando se compara con el psyllium las mezclas de fibra soluble e insoluble parecen ser igual de efectivas en pacientes con EC. A pesar de todos los trabajos publicados el uso de fibra en EC no tiene soporte estadístico fuerte.

El término fibra se refiere a polímeros de carbohidratos con 3 o más monómeros que no son hidrolizados por las enzimas endógenas en el intestino delgado. Esta definición también incluye a los prebióticos que son fibras solubles que se fermentan selectivamente y producen cambios en la composición de la microbiota intestinal.

Link sugerido: Recomendaciones dietéticas para pacientes con estreñimiento

• La fibra soluble (psyllium, ispaghula) mejoran los síntomas del estreñimiento crónico. La dosis debe ser ajustada de forma progresiva y el efecto tarda algunas semanas en iniciarse. Uno de los efectos más frecuentes es la aparición de gases.
• Cerca de la mitad de los pacientes no responden al incremento de fibra en la dieta.

Laxantes osmóticos:

Los laxantes osmóticos aumentan el volumen fecal y reducen la consistencia de las heces creando un gradiente osmótico intraluminal que impulsa la secreción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal.

Iones mal absorbidos

Los iones de magnesio, sulfato y fosfato apenas se absorben en el intestino y, por este motivo, crean un ambiente intraluminal hiperosmolar. Su mecanismo de acción principal parece ser osmótico, pero es posible que tengan otros efectos con consecuencias inciertas, como aumento de las concentraciones de prostaglandinas en las heces. El peso de las heces aumenta 7,3 g por cada milimol adicional de magnesio soluble excretado. La dosis estándar de hidróxido de magnesio produce evacuaciones al a 6 horas de administradas.

El uso de magnesio, especialmente en los ancianos, resulta limitado por efectos adversos como ventosidades, calambres abdominales y desplazamientos del volumen intravascular. En el intestino delgado se absorbe activamente un pequeño porcentaje del magnesio; el resto atrae agua hacia el intestino a favor de un gradiente osmótico

Los pacientes con insuficiencia renal o disfunción cardiaca pueden tener una sobrecarga de electrolitos y volumen por la absorción de magnesio. Incluso es posible que pacientes sin otros problemas de salud sufran estas complicaciones, además de deshidratación, con un uso excesivo.

Azúcares no absorbidos:

Lactulosa. La lactulosa es un disacárido sintético no absorbible compuesto por galactosa y fructosa unidas por un enlace resistente a la lactasa. La lactulosa no se absorbe en el intestino delgado, sino que se fermenta en el colon y da lugar a ácidos grasos de cadena corta, hidrógeno y dióxido de carbono, con el descenso consiguiente del pH fecal. Cuando la lactulosa es ingerida por voluntarios sanos en dosis de 20 g al día (30 ml), en las heces no se detecta el azúcar. En dosis mayores, parte del azúcar pasa por el colon sin modificarse.

La dosis recomendada de lactulosa en adultos es 15-30 ml una o dos veces al día. El tiempo necesario hasta el inicio de la acción es mayor que el de otros laxantes osmóticos y son necesarios 2-3 días para que la lactulosa ejerza su efecto. Algunos pacientes refieren que la lactulosa es eficaz inicialmente, pero después pierde el efecto, quizá porque la flora intestinal cambia en respuesta a la medicación . Los efectos adversos relacionados con la lactulosa son distensión o molestias abdominales, presumiblemente como resultado de la producción de gas en el colon. Se han descrito casos de megacolon inducido por lactulosa.

Polietilenglicol:

El polietilenglicol (PEG) es un laxante isoosmótico metabólicamente inerte capaz de atrapar moléculas de agua, por lo que aumenta la retención de agua intraluminal. El PEG no es metabolizado por las bacterias del colon. La ingesta de PEG provoca un aumento del volumen fecal y heces más blandas, que pueden llegar a ser líquidas según el volumen ingerido. El PEG se excreta, en su mayor parte, sin modificar en las heces. A las soluciones de PEG usadas para la limpieza del colon antes de la colonoscopia se añaden electrolitos para evitar posibles efectos adversos asociados con la diarrea, como deshidratación y desequilibrio electrolítico.  Los acontecimientos adversos más frecuentes del PEG son distensión abdominal y calambres.