Emergencias Médicas: Manejo de la vía aérea

Residente responsable: Vanessa Aranguren

En el medio hospitalario, sobre todo en el área de emergencia, unidad de cuidados intermedios, área de recepción de pacientes críticos es primordial el manejo de la vía aérea no solo de manera invasiva, practicando la intubación orotraqueal, los esfuerzos del médico deben estar dirigidos a mejorar la oxigenación y ventilación de la manera menos invasiva al paciente y garantizando no causar mayor injuria que la condición con la que acude el paciente a nosotros. Por lo general este tipo de procedimiento debe ser realizado por personal médico experimentado pero debe ser de conocimiento del personal que laboran por estas áreas.

Identificación de la vía aérea difícil:

Debemos tomar en cuenta la anatomía al momento de realizar manejo de la vía aérea, ya que no siempre encontraremos una vía aérea fácil. El aprendizaje y saber manejar las complicaciones de manejo de la vía aérea se solventarán si tenemos bien en claro las referencias anatómicas.

Estructuras como nariz, boca y mandíbula son de vital importancia no solo porque estas áreas tienden a sangrar demasiado, sino en pacientes donde se pierde la anatomía debemos tratar de mantener estos puntos de referencia. La nasofaringe que está formada por la base del cráneo es otra estructura que debemos tomar en cuenta ya que esta puede ser lesionada durante la intubación nasal. La orofaringe, hipofaringe y laringe son de suma importancia, debemos discriminar cada una de ellas a partir de sus referencias anatómicas. Como las amígdalas, que a veces son muy grandes y ocluyen la luz de la orofaringe, hipofaringe la cual su referencia superior es la epiglotis y la laringe la cual merece mayor importancia ya que esta alberga las cuerdas vocales y es aquí donde nos enfocaremos en conjunto con la tráquea, que veremos como referencia anatómica la carina que coincide con la cuarta vértebra cervical.

Cuando hablamos de un manejo de la vía aérea todas estas referencias y estructuras son importantes ya que debemos diferenciar si existe una obstrucción de la vía aérea la cual no amerite entubación, ya que varios intentos de esta puede complicar incluso más el cuadro del paciente, con arritmias, sangrado, broncoaspiración e incluso comprometer aun más la ventilación del paciente. En esta imagen podemos ver una de las técnicas más sencillas y fáciles de aplicar incluso para personal poco experimentado, la maniobra o técnicas de inclinación de la cabeza / elevación de la barbilla y empuje de la mandíbula, o esta última cuando se sospecha de lesión medular. Es importante entender que el uso de esta técnica, podemos ver en la imagen B La maniobra de empuje de la mandíbula (anterior traslación mandibular para llevar los incisivos inferiores anteriores a los incisivos superiores) es la técnica más importante para abrir la vía aérea superior, pudiera ser la más segura para el manejo de la vía aérea, estas técnicas tienen más de 40 años de ser usadas, sin embargo la AHA no descarta que todas las maniobras de manejo de la vía aérea producen movimiento espinal, por eso recomiendan la maniobra de desplazamiento de la mandíbula sin movimiento de la cabeza (b), lo cual estaría contraindicado para algunos pacientes con daño en estas estructuras, sin embargo hay que tener en cuenta que el manejo de la vía aérea es la prioridad en estos pacientes, son maniobras que son riesgo beneficio, y dependerán del juicio del clínico la maniobra a utilizar.

La última maniobra a describir es la imagen que podemos en esta diapositiva rotulada con la letra C, Para realizar el empuje esta maniobra que pudiéramos llamarla el empuje de la mandíbula, se deben colocar las puntas de los dedos índice o medio detrás del ángulo de la mandíbula, se debe levantar la mandíbula, esta maniobra se puede utilizar en conjunto con las anteriores descritas.

Tomando en cuenta lo antes descrito se debe realizar la horizontalización de la vía aérea con el eje del cuerpo, esto está descrito hace más de 100 años como la posición de olfateo, y su objetivo es lograr la horizontal alineación del meato auditivo externo con el esternón. Hay algunas limitaciones con esta maniobra, por ejemplo en esta imagen podemos ver el caso de un paciente obeso, estos al tener su panículo adiposo requieren mucho más elevación de la cabeza para lograr la posición adecuada para olfatear. Esta pudiéramos tenerla colocando almohadas o cualquier otra herramienta que permita elevar la parte superior del torso, la cabeza y el cuello.

Pudiera garantizarnos una entrada de aire adecuada, si el paciente ventila espontáneamente puede ser necesario solo mantener esta posición, movilizar de manera lateral para evitar la broncoaspiración por vómito, sangre u otras secreciones. No olvidemos lo indispensable es la inmovilización del cuello en pacientes con sospecha de daño medular.

En el caso de que sea un cuerpo extraño lo que estuviera ocluyendo la vía aérea existe una maniobra para algunos pacientes que están despiertos, y pueden llegar a colaborar con el personal médico que los atiende, fue popularizada por el Dr. Heimlich, en la cual se describe que el aumento de la presión intratorácica con compresiones produce la salida de un cuerpo extraño en las vías aéreas, podemos describir esta maniobra para realizarse en un paciente consciente, debe siempre el operador estar de pie detrás del paciente erguido. Colocando los brazos alrededor de los brazos del paciente y se coloca un puño cerrado colocado en el abdomen, a medio camino entre el ombligo y el xifoides. Luego con la otra mano se coloca con la mano opuesta sobre el puño y se realiza empuje hacia adentro y hacia arriba hacia el abdomen lo podemos ver en la figura A de esta diapositiva. Se considera una maniobra efectiva una vez se expulse el objeto de la vía aérea, no en todos los pacientes puede aplicarse, en el caso por ejemplo de un paciente inconsciente debe realizarse compresiones y revisión de la vía aérea hasta garantizar la expulsión del mismo,

Y así como todo procedimiento tiene complicaciones como ruptura estomacal, no puede realizarse en embarazadas ni en abdómenes protuberantes.

Si el posicionamiento de la vía aérea, y la extracción de cuerpos extraños es insuficiente para garantizar la vía aérea y la adecuada oxigenación del paciente contamos con ciertos dispositivos que permiten a personal no experto en la entubación o en caso de que esta no sea exitosa mantener la ventilación, podemos ver en esta diapositiva un ejemplo de cánula laríngea y naso laríngea, estas algunas veces son útiles para garantizar la ventilación cuando la sola posición de la cabeza es insuficiente.

La cánula oro faríngea es semilunar, para adaptarse mejor a la anatomía, puede ser de plástico o goma, existen dos tipos: cánula de Guendel, que tiene un diseño tubular y hueco y la cánula de Berman que con la vía aérea canalizada en los laterales del tubo, ambas de fácil inserción, se deben introducir con la curvatura contrario a la forma anatómica del paladar, al colocarlo debe tenerse cuidado para no desplazar la lengua y aumentar la obstrucción, debemos recordar que este procedimiento estimula el reflejo nauseoso, con lo que debe realizarse con pacientes inconscientes.

En cuanto a las cánulas nasofaríngeas son cánulas largas de 15 cm aproximadamente de goma o plástico, que debe introducirse con precaución si estamos ante un paciente que curse con traumatismo facial o que observemos rinorraquia o sangrado profuso ya que pudiéramos introducir dicha cánula en el sistema nervioso central.

En cuanto a las complicaciones de la colocación de ambas cánulas mas allá de las que ya hemos nombrado como por ejemplo que pueden causar epistaxis y puede ser peligroso en pacientes con fracturas cráneo facial y basilares, en algunos casos pacientes semiconscientes que se realiza colocación de vías respiratorias nasofaríngeas pueden deteriorarse y requerir intubación, por lo que deben siempre debe ser con pacientes monitorizados. La vía aérea orofaríngea puede inducir el vómito cuando se coloca en pacientes con un reflejo nauseoso intacto. El desplazamiento de la lengua durante la inserción. Tampoco se debe pensar la vía aérea orofaríngea como vía aérea definitiva.

Colocación de cánula nasofaríngea es importante conocer esta técnica ya que nos facilita un acceso nasal simplemente se avanza en la fosa nasal algunos autores describen la fosa nasal derecha como la de más fácil acceso debemos conocer el tamaño correcto de cualquiera de los dispositivos, esto se puede estimar tomando en cuenta que una vía aérea orofaríngea va desde la comisura de la boca hasta el lóbulo de la oreja, y una vía respiratoria nasofaríngea va desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja., la vía nasofaríngea es mejor para pacientes conscientes o semiconscientes, lo ideal es se debe introducir por la fosa nasal una vez medido y siempre dirigido a lo largo del piso del conducto nasal en la dirección del occipucio, no cefálica, se hace avanzar completamente hasta que la punta externa ensanchada de la vía respiratoria esté ubicado en el orificio nasal (como en el paso 8).

Colocación de cánula oro faríngea se puede realizar mediante 2 técnicas sencillas una de ella es insertar la vía aérea en una posición invertida a lo largo de la paladar duro (paso 2 de la imagen). Cuando está posicionado adecuadamente en la boca del paciente, se gira 180 grados y se avanza hasta su posición final a lo largo de la lengua del paciente, tomando en cuenta que en el extremo distal de la vía aérea artificial que se encuentra en la hipofaringe (paso 3). Un segundo enfoque es abrir la boca ampliamente, usar un dispositivo para desplazar la lengua la lengua, y luego simplemente se avanza a la vía aérea artificial en la orofaringe ( paso 4). Con esta última técnica la rotación es innecesaria ya que estamos viendo la vía aérea.