El segundo ruido se genera por desaceleración brusca de la sangre después del cierre de la válvula aórtica (A2) y pulmonar (P2). La primera válvula que se cierra es la aórtica debido a que la presión sistémica suele ser más alta que la presión pulmonar Representa el final de la sístole y el comienzo de la diástole. Cuando la frecuencia cardiaca es normal la diástole es mas larga que la sístole. Si el pulso venoso yugular es normal y visible el S2 coincide con el descenso sistólico o el seno X, esto puede ayudar al médico que se inicia para diferenciar un sonido del otro. Se debe prestar atención a la intensidad y diferenciar los componentes individuales y sus variaciones con la respiración. Definir lo siguiente: si el S2 es único o desdoblado, si se desdobla ocasionalmente o si tiene relación con la respiración, si se desdobla todo el tiempo es mas estrecho o mas ancho o permanece igual todo el tiempo, si se puede discriminar entre los dos componentes y si se altera al cambiar la posición del paciente, en que area se escucha desdoblado el segundo ruido, si se desdobla a nivel del borde esternal izquierdo o si se escucha desdoblado en el área xifoidea, si se desdobla en el ápex, donde se escucha con mas intensidad, si es palpable, donde se palpa mejor, que componente es mas intenso y si se puede diferenciar las variaciones con la respiración.
Desdoblamiento del segundo ruido
El componente A2 se escucha normalmente desde el segundo espacio intercostal derecho hasta el ápex, mientras que P2 se escucha en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. El desdoblamiento normal del S2 se escucha en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo donde ambos componentes son audibles.
Es el ensanchamiento inspiratorio del intervalo normal entre A2 y P2. Esta desencadenado por:
- Retorno venoso aumentado hacia el ventriculo derecho (debido a la presión intratorácica negativa) que retrasa P2
- Disminución del retorno venoso hacia el ventriculo izquierdo que anticipa A2.
Aunque siempre existe un intervalo pequeño entre A2 y P2, solo en la inspiracion se hace suficientemente grande para poder oirlo.
Normalmente el S2 se desdobla durante la inspiración y mucho menos durante la espiración. Sin embargo este fenómeno no es detectable en muchas personas normales. El desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido fue descrito por Potain en 1866. El desdoblamiento se escucha mejor en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. La auscultación del desdoblamiento del segundo ruido es útil por dos razones, la primera es que el desdoblamiento no es normal y en segundo lugar si el desdoblamiento se considera normal la intensidad de cada uno de sus componentes debe darnos una información importante.
A tener en cuenta: es más fácil de escuchar el desdoblamiento del segundo ruido en posición vertical debido a que esta posición exagera la mayoría de efectos respiratorios.
Debido a que el desdoblamiento se produce por eventos dinámicos en la cavidad torácica no se puede escuchar desdoblamiento en pacientes que dejen de inspirar o espirar, el paciente debe mantener su respiración normal.
Se recomienda:
- Escuchar solo el S2 que ocurre durante la espiración. Ignore todo aquello que ocurra durante la inspiración hasta que se logre tener una idea clara de lo que esta ocurriendo. Si se percibe el desdoblamiento durante la espiración entonces debe plantearse que el paciente tenga un desdoblamiento fijo de S2, un desdoblamiento paradójico o un S2 normal seguido de otro ruido agregado.
- Luego debe analizarse el S2 durante la inspiración. Debemos hacernos la siguiente pregunta: es el S2 en la inspiración que en el espiración…si es así pensar en desdoblamiento fisiológico, si no es así pensar en otras alternativas de desdoblamiento paradójico.
El desdoblamiento fisiológico del S2 no es muy común. Puede desaparecer con la edad a causa del enfisema senil, con mayor amortiguación del componente pulmonar.
- Desdoblamiento amplio: es un desdoblamiento tan amplio que persiste a lo largo de la respiración pero más marcado durante la inspiración.
- Desdoblamiento fijo: es un S2 que permanece audiblemente desdoblado a lo largo de la respiración en posición tanto supina como incorporada y con un intervalo consistente entre sus dos componentes.
- Desdoblamiento paradójico o invertido: indica un segundo ruido que se hace audiblemente dividido solo durante la espiración, mientras que permanece unico durante la inspiración, indica patología hasta que se demuestre lo contrario.
La posición supina aumenta el retorno venoso, prolonga la sístole ventricular derecha y amplia el desdoblamiento fisiológico de S2. La posición sentada o de pie disminuye el retorno venoso, acorta la sístole ventricular derecha y estrecha el desdoblamiento fisiológico.
Condiciones en que se produce un desdoblamiento espiratorio verdadero de S2:
- Division amplia fisiologica de S2
- División fija de S2
- División paradojica de S2
Con la excepción del desdoblamiento amplio (fisiológico) que puede ser normal en individuos jóvenes, es anormal en sujetos mayores de 50 años por lo que el desdoblamiento fijo como el paradójico indican patología cardiovascular.
Regla para el desdoblamiento de S2 en el ápex
- Si P2 se encuentra aumentado en casos de hipertensión pulmonar.
- Si el P2 no esta aumentado de intensidad y no existe evidencia de hipertensión pulmonar el ventriculo derecho puede estar aumentado de tamaño por sobrecarga de volumen y se plantea la posibilidad de defecto de tabique auricular.
- El P2 puede ser normal y audible en el ápex en pacientes con pared torácica delgada como en los niños.
- El desdoblamiento de S2 es parecido a un S2 normal, seguido de otro sonido como un chasquido de apertura o S3.
Observaciones
- Se observa desdoblamiento fisiológico en el 60% de los individuos menores a 30 años y en el 30% de los mayores de 30 años.
- El segundo ruido es mas corto que el primer ruido. Esto se debe a que las válvulas semilunares se cierran a presiones más altas que las válvulas A-V.
- El componente aórtico es siempre más fuerte que el pulmonar debido a que la resistencia arterial sistémica es 10 veces mayor que la resistencia arterial pulmonar.
- En la base la intensidad del segundo ruido debe ser mayor que la del primer ruido.Si no ocurre asi debe existir alguna alteración.
- Existen otros dos sonidos diastólicos precoces (menos comunes) que se deben incluir en el diagnóstico diferencial de un desdoblamiento fijo de S2. El plaf tumoral es el sonido de apertura de un mixoma auricular. En casos habituales varía con la posición del paciente y de ciclo a ciclo. El roce pericárdico es un sonido apical fuerte muy separado de S2 que es más basal y esta menos separado. El roce se acompaña de signos de pericarditis constrictiva como la distensión de las venas cervicales, hepatomegalia y edema de miembros inferiores sin estertores.
- Recordar que en la punta solo se oye A2 (en ausencia de hipertensión pulmonar P2 es demasiado débil para transmitirse hasta allí). Para diferenciar A2 de P2 mueva el estetoscopio desde la base hasta el ápex y preste atención al componente de S2 que se hace más débil, si es el primer componente, P2 precede a A2, si es el segundo componente A2 precede a P2. Esta maniobra puede contribuir a diferenciar entre un bloqueo de la rama derecha (donde A2 precede a P2) y un bloqueo de la rama Izquierda (P2 precede a A2).
- Un desdoblamiento de S2 en la punta sugiere hipertensión pulmonar, con P2 suficientemente fuerte para transmitirse hacia abajo. Esto ocurre en la hipertensión pulmonar primaria y el defecto septal auricular.
- A2 nunca es palpable a no ser que exista hipertensión arterial. La intensidad de A2 no varía con la respiración.
- P2 nunca se escucha fuera de el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo, cuando se escucha en la región xifoidea debe plantearse la posibilidad de hipertensión pulmonar. P2 nunca se escucha en el ápex.
- P2 se incrementa en intensidad con la inspiración.