Responsable: Dra. Anyilhe Molina
La disección aórtica fue descrita por vez primera por Nicholls en el 1728; ya en 1826 el Dr. Laennec le aplicó el nombre de aneurysme desiccant, asociando de forma incorrecta la disección con el aneurisma y sin hacer
claridad sobre la diferencia de cada una de las entidades, las cuales son completamente diferentes.
Cuando se define la disección de la aorta prácticamente se describe la entrada de sangre dentro de las dos terceras partes externas de la media de la aorta, generalmente precediendo a la dilatación del vaso o incluso sin presentarse dilatación del vaso en algún momento del evento.
En la disección aguda las diferentes capas de la pared de la aorta se desgarran, creando una falsa luz que permite correr en paralelo a la luz verdadera. La presión que se crea en el sitio es importante y permite una
propagación de la disección a lo largo de toda la longitud de la aorta. Es este el hecho que hace de la disección aórtica el más letal de los eventos que afectan a la aorta, constituyéndose en el evento que mata más personas comparado con las rupturas de aneurisma.
En esta diapositiva habla sobre las generalidades de la disección aórtica. Es importante resaltar que el término “aneurisma aórtico disecante” se ha aplicado de manera inexacta a esta entidad desde 1819, cuando Laënnec utilizó por primera vez el término aneurisma disecante. Se prefiere el término disección aórtica a la disección de aneurisma aórtico porque la aorta afectada rara vez es aneurismática.
Se entiende por disección aórtica que es una división longitudinal de la media aórtica creada por una columna de sangre de disección. Desde el punto de vista epidemiológico ocurre con más frecuencia en los hombres y aumenta con la edad. La incidencia y la prevalencia son difíciles de determinar debido al subregistro de esta condición.
La mortalidad es de 1 a 5 por 100.000 habitantes por año. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más común asociado con la disección aórtica y se observa en la mayoría de los pacientes. Por otra parte hay antecedentes de cirugía cardíaca en aproximadamente el 18% y una válvula aórtica bicúspide en el 14% de todos los pacientes con disecciones aórticas, pero con mayor frecuencia en las disecciones proximales.
Hasta el 44% de los pacientes con síndrome de Marfan desarrollan disección aórtica y representan aproximadamente el 5% de los casos. Las mujeres con síndrome de Marfan corren un riesgo particular durante el embarazo. Aunque el embarazo no parece ser un factor de riesgo independiente. Además, la disección aórtica aguda también ocurre con el uso de estimulantes, esfuerzo, y trauma. También se puede observar en pacientes que se someten a cirugía cardíaca o inserción de bomba de balón intraaórtico
Cuando la disección se convierte en subaguda o crónica, presenta una mortalidad espontánea a 30 días de aproximadamente 50%, y una mortalidad anual del 60% al 90%. Alrededor del 60% son tipo A de acuerdo con la clasificación de Stanford, con localización de la entrada de la disección en la aorta ascendente, mientras que cerca del 40% son tipo B, envolviendo exclusivamente la aorta torácica descendente.
Una disección puede generarse a partir de una ruptura de la vasa vasorum en la media de la aorta (formación de un hematoma intramural). Esta hemorragia local se rompe secundariamente a través de la capa intimal,
creando así la ruptura intimal y la disección aórtica.
Etiología:
Necrosis quística de la media:
Se considera que la degeneración de la media evidenciada por el deterioro del colágeno y la elastina de la media, es lo que lleva a ser un factor que predispone en la mayoría de los casos no traumáticos de disección de aorta.
La degeneración quística de la media es un cuadro intrínseco de la mayoría de los defectos hereditarios del tejido conectivo; esto ocurre en pacientes jóvenes con síndrome de Marfan si hay degeneración de la media. La
necrosis quística de la media ocurre incluso en pacientes con el síndrome Ehlers- Danlos. El síndrome de Marfan se encuentra involucrado entre 6% a 9% de las etiologías de todas las disecciones de aorta.
En ausencia del síndrome de Marfan, la clásica necrosis quística de la media evaluada histológicamente, sólo se identifica en una minoría de los casos en donde hay disección de aorta.
Embarazo:
El 50% de las disecciones que ocurren en mujeres jóvenes, menores de 40 años, suceden durante el embarazo. En estas pacientes la ruptura comúnmente se produce en el tercer trimestre o en la primera etapa del
parto. Las disecciones son del tipo A, y el origen de la ruptura generalmente se establece a dos centímetros de la válvula aórtica. Este tipo de disección se asocia con necrosis quística media o con anormalidades cardiovasculares
congénitas, como la coartación de aorta.
La clasificación se basa de acuerdo con el sitio anatómico donde se localiza la disección: 1. Aorta ascendente, a algunos centímetros de la válvula aórtica y 2. Aorta descendente, distal al origen de la arteria subclavia, en el sitio del ligamento arterioso
La segunda diapositiva habla sobre la clasificación anatómica, la cual es importante para el diagnóstico y la terapia. La clasificación de Stanford se basa en la participación de la aorta ascendente. Las disecciones de tipo A implica el ascenso aorta; las disecciones de tipo B, Disecciones que involucran la aorta ascendente son mucho más a menudo letales que aquellos limitados a la aorta distal y requieren una terapia diferente y un enfoque terapéutico.
Todas las clasificaciones tienden a facilitar la visión del manejo ya sea de intervención, versus manejo conservador, ya que la actual tendencia hace que la disección que esté comprometiendo la aorta ascendente, se maneje
de forma agresiva.
En el Registro Internacional de Enfermedad Aórtica Aguda Disección (IRAD), el 62% de las disecciones son tipo A y el 38% son tipo B. Los pacientes con disecciones distales tienden a ser mayores, fumadores empedernidos con enfermedad pulmonar crónica, y con mayor frecuencia tienen aterosclerosis generalizada e hipertensión en comparación con pacientes que tienen disecciones aórticas proximales. Otras dos afecciones aórticas están estrechamente relacionadas con la disfunción aórtica. Sección, hemorragia intramural y aórtica penetrante úlceras. Ambos grupos de pacientes tienen síntomas clínicos y recomendaciones de manejo similares a las de los pacientes con disección aórtica. Una hemorragia intramural es un contenido hematoma dentro de la pared aórtica y ocurre en aproximadamente el 10% de disecciones aórticas. Se cree que la rotura de los vasa vasorum ser el evento inicial. Úlceras ateroscleróticas penetrantes de la aorta Ocurren en pacientes hipertensos mayores con evidencia de enfermedad coronaria. enfermedad de las arterias. La tomografía computarizada (TC) muestra una ulceración sin disección, más comúnmente en el distal aorta descendente. La progresión de los resultados de las úlceras penetrantes en agrandamiento aórtico progresivo con sacular y fusiforme formación de aneurismas. Los pacientes pueden tener tanto un intramural hematoma y úlcera aterosclerótica penetrante.Una disección es aguda si dura menos de 2 semanas y crónico si está presente durante más de 2 semanas.
Esta diapositiva habla sobre los hallazgos clínicos en aneurisma disecante de la aorta los cuales suelen ser variados sin embargo existe cierta sintomatología que son características para el diagnóstico de la enfermedad. Características de la disección aórtica del Registro internacional de disección aórtica aguda . Dentro de ellos tenemos. El dolor el síntoma de presentación más común, en más del 90% de los pacientes. La mayoría de los casos de indoloro Las disecciones aórticas son de naturaleza crónica.
El dolor suele ser insoportable, ocurre abruptamente, es más severo al inicio, y es normalmente se describe como “afilado” más a menudo que “rasgado” o “excelente.” La ubicación del dolor puede ayudar a localizar la disección. El dolor torácico anterior se asocia con la aorta ascendente, el cuello y dolor de mandíbula con el arco aórtico, dolor en el área interescapular con la aorta torácica descendente y dolor en la zona lumbar o abdomen con afectación debajo del diafragma. Migración del dolor compatible con la propagación de la disección sugiere disección aórtica, pero ocurre sólo en el 17% de los casos.
El inicio de la disección aórtica suele ir acompañado de dolor visceral. síntomas, como diaforesis, náuseas, vómitos, aturdimiento aprensión y aprehensión severa. El síncope ocurre temprano en la disección aórtica en aproximadamente el 9% de los casos y puede ser la única presentación en algunos pacientes. La mayoría de las veces anuncia la disección en el pericardio, causando taponamiento pericárdico, pero puede ocurrir por interrupción transitoria ción del flujo sanguíneo a la vasculatura cerebral. Otras causas de síncope secundario a disección aórtica son hipovolemia, tono vagal excesivo y anomalías de la conducción cardíaca. Síntomas neurológicos como debilidad focal o cambio en el estado mental ocurre hasta en un 17% de los casos.
Esta diapositiva habla sobre los síntomas que están presente en aneurisma disecante de la aorta. El cual la presentación varía mucho, dependiendo del paciente y la ubicación y extensión de la disección.
Generalmente, el paciente parece aprensivo. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de hipertensión crónica que puede verse agravada por un catecol- liberación de amina relacionada con el evento agudo. Hipertensión severa refractario a la terapia médica puede ocurrir si la disección involucra las arterias renales con posterior liberación de renina. Si hay hipotensión, o bien la disección ha progresado de vuelta al pericardio con el tampón pericárdico resultante se ha producido ade o hipovolemia por rotura a través del adventicia. Pseudohipotensión, una afección en la que la sangre la presión en los brazos es baja o inalcanzable y la presión central la presión arterial es normal o alta, puede estar presente. Esto resulta desde la interrupción del flujo sanguíneo a la subclavia arterias. La insuficiencia aórtica ocurre en hasta el 32% de los pacientes y es más común con las disecciones de tipo A. El soplo de aorta insuficiencia puede tener una cualidad musical y vibrante con variaciones Puede desarrollarse una intensidad capaz y una insuficiencia cardíaca congestiva. El paciente con presunta disección aórtica debe ser examinado. cuidadosamente en busca de hallazgos que sugieran hemorragia en el pericardium o taponamiento, como distensión venosa yugular, ruidos cardiacos amortiguados , taquicardia e hipotensión. Cuando la integridad de una de las ramas de la aorta es comprometida, se producen los hallazgos isquémicos esperados. Los déficits y las discrepancias en la presión arterial entre las extremidades pueden ser útil si está presente pero tiene una sensibilidad de sólo alrededor 30%. Por lo general, estos están presentes en las extremidades superiores y resultado de la participación de una o ambas de la arteria subclavia. Obstrucción de una o ambas ilíacas comunes o superficiales. Las arterias femorales pueden producir déficits de pulso en la parte inferior. extremidades. La obstrucción arterial puede ocurrir por cualquiera de dos mecanismos. Un colgajo de íntima producido por la disección puede cubrir el lumen verdadero de una rama de un vaso, o la disección el hematoma puede comprimir una luz verdadera adyacente. Frecuente en el examen puede detectar déficits transitorios del pulso. Los hallazgos neurológicos están relacionados con el sitio del flujo sanguíneo interrupción. Las disecciones proximales son una causa más frecuente de accidentes cerebrovasculares o coma. El tratamiento del accidente cerebrovascular con un agente fibrinolítico. en el paciente con disección aórtica puede ser fatal. Disección distal que ocluye la arteria espinal anterior comúnmente causan paraparesia isquémica o neuropatía periférica isquémica. .
Esta diapositiva habla sobre los síntomas y complicaciones asociados a la disección aórtica aguda. Que de acuerdo a la guia de sociedad española de cardiología en el año 2014 describe lo presentación clínica y las complicaciones siguientes:
DOLOR TORÁCICO. Es el síntoma más frecuente de la DA aguda. La aparición abrupta de dolor torácico o dorsal intenso es la característica más típica. El dolor puede ser penetrante, desgarrante, de rotura o cortante y suele ser típicamente diferente de otras causas de dolor torácico; lo abrupto de su aparición es su característica más específica. La localización más frecuente del dolor es el tórax (80%), aunque tienen dolor dorsal y abdominal el 40 y el 25% de los pacientes respectivamente. El dolor torácico anterior suele estar asociado a la DA tipo A, si bien los pacientes con disecciones tipo B suelen presentarse con dolor de espalda o abdomen. Las presentaciones clínicas de los dos tipos de DA suelen confundirse. El dolor puede migrar de su punto de origen a otras localizaciones, siguiendo por la extensión de la disección. En el IRAD, se observó dolor migratorio en menos del 15% de los pacientes con DA aguda tipo A y en aproximadamente el 20% de aquellos con DA tipo B.
Aunque la frecuencia de cualquier déficit de pulso puede darse hasta en un 30% de los pacientes con DA tipo A y un 15% de los pacientes con DA tipo B, la isquemia franca de extremidades inferiores suele ser rara.
Muchos estudios han descritos signos y síntomas de disfunción de órgano diana secundaria a DA. Los pacientes con DA aguda tipo A sufren el doble de mortalidad que los pacientes con DA tipo B (el 25 y el 12% respectivamente).
Las complicaciones cardiacas son más frecuentes en pacientes con DA. La regurgitación aórtica puede acompañar al 40–75% de los casos con DA tipo A Tras una rotura aórtica aguda, la regurgitación aórtica suele ser la segunda más frecuente causa de muerte de pacientes con DA. Los pacientes con regurgitación aórtica grave aguda suelen presentarse con insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.
REGURGITACIÓN AÓRTICA La insuficiencia aórtica en la DA se produce por la dilatación tanto de la raíz aórtica como del anillo, la rotura del anillo o de las cúspides valvulares, el descenso de una cúspide por debajo de la línea del cierre valvular, la pérdida de soporte de la cúspide y la interferencia física en el cierre de la válvula aórtica por Flap intimal. Puede observarse taponamiento pericárdico en menos del 20% de los pacientes con DA tipo A. Esta complicación se ha asociado con un aumento del doble de mortalidad..
ISQUEMIA MIOCÁRDICA. Pueden sufrir isquemia miocárdica o infarto el 10-15% de los pacientes con DA, posiblemente como resultado de una expansión de la LF aórtica, con posterior compresión u obliteración de los Ostium coronarios o propagación de la disección al árbol coronario. En presencia de una obstrucción coronaria completa, el ECG puede mostrar infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Además, la isquemia miocárdica puede estar exacerbada por cuadros de regurgitación aórtica aguda, hipertensión o hipotensión y Shock en pacientes con o sin enfermedades aórticas coronarias preexistentes. Esto podría explicar la observación de que un 10% de los pacientes que se presentan con DA de tipo B tengan signos electrocardiográfi- cos de isquemia miocárdica.
En general, las comparaciones de las incidencias de isquemia miocárdica e infarto entre series con disecciones aórticas tipos A y B se ven afectadas por la falta de una definición común. Además, el diagnóstico de isquemia no transmural por ECG puede ser difícil en esta población de pacientes debido a la hipertrofia ventricular izquierda concomitante, que puede llegar a observarse en la cuarta parte de los pacientes que presentan DA. Si se valora sistemáticamente, puede llegar a observarse una subida de la troponina en hasta un 25% de los pacientes hospitalizados por DA de tipo A. Tanto la subida de la troponina como las anomalías detectadas en el ECG, que pueden fluctuar con el paso del tiempo, pueden llegar a confundir al facultativo a la hora de diagnosticar síndromes coronarios y retrasar el correcto diagnóstico y manejo de los cuadros agudos de DA.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA: La insuficiencia cardiaca congestiva, en el marco de las DA, suele estar asociada a la regurgitación aórtica. Aunque es más frecuente en la DA tipo A, la insuficiencia cardiaca puede darse también en pacientes con DA tipo B, lo que indica otras etiologías de la insuficiencia cardiaca, como isquemia miocárdica, disfunción diastólica preexistente o hipertensión no controlada. Datos de registros revelan que esta complicación sobreviene a menos del 10% de los casos de DA.Cabe destacar que, en el marco de las DA, los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico suelen presentarse menos frecuentemente con el característico cuadro de dolor torácico abrupto e intenso, lo que podría retrasar el diagnóstico y tratamiento de la DA. Tanto la hipotensión como el shock pueden ser secundarios a cuadros de rotura aórtica, regurgitación aórtica grave y aguda, isquemia miocárdica extensa, taponamiento cardiaco, disfunción ventricular izquierda preexistente o pérdida masiva de sangre.
DERRAME PLEURAL IMPORTANTE: Los derrames pleurales importantes resultantes de hemorragias aórticas dentro del espacio mediastino y pleural son raros, ya que estos pacientes no suelen sobrevivir hasta ingresar en el hospital. Puede llegar a detectarse hasta un 15-20% de derrames pleurales ligeros en pacientes con DA, con independencia de si se trata de una disección tipo A o B; se cree que son secundarios a procesos inflamatorios
COMPLICACIONES PULMONARES Las complicaciones pulmonares de cuadros agudos de DA son raras e incluyen la compresión de la arteria pulmonar y fístula aorto- pulmonar, que producen disnea o edema pulmonar unilateral y rotura aórtica aguda dentro del pulmón, acompañados de un cuadro de hemoptisis masiva.
SÍNCOPE. Es un importante síntoma inicial de la DA, que se produce en alrededor de un 15% de los pacientes con DA de tipo A y en menos del 5% de los de tipo B. Esta característica se asocia a mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, ya que suele estar asociada a complicaciones de riesgo vital como taponamiento cardíaco o disección de los vasos supraaórticos. En pacientes con sospecha de DA cuyo primer síntoma es un cuadro de síncope, los médicos han de buscar activamente estas complicaciones.
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: Pueden llegar a ser dramáticos y dominar la escena clínica al enmascarar la afección subyacente. Pueden ser secundarios a cuadros de mala perfusión, hipotensión, tromboembolia distal o compresión de algún nervio periférico. La frecuencia de síntomas neurológicos en la DA oscila entre el 15 y el 40% y en la mitad de los casos son transitorios. La paraplejia aguda secundaria a isquemia de la médula tiene origen en la oclusión de las arterias medulares, es poco frecuente y puede llegar a ser indolora y confundirse con el síndrome de Leriche El informe IRAD más reciente sobre DA tipo A ha descrito una incidencia de lesiones cerebrales graves (coma o accidente cerebrovascular) < 10% y de lesión de médula espinal por isquemia del 1%. Se observó neuropatía isquémica de extremidades superiores e inferiores secundaria a un cuadro de mala perfusión de los territorios subclavio o femoral en un 10% de los casos. Los cuadros de disfonía secundaria a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo son raros.
ISQUEMIA MESENTÉRICA. La isquemia mesentérica ocurre a menos del 5% de los pacientes con DA de tipo A. Tanto las estructuras como los órganos adyacentes pueden terminar siendo isquémicos, ya que las ramas aórticas se ven comprometidas o podrían verse afectadas por compresión mecánica inducida por la aorta rota o la hemorragia aórtica, lo que acarrea complicaciones cardiacas, neurológicas, pulmonares, viscerales y arteriales periféricas. La isquemia de órgano diana también podría resultar de que esté implicado el orificio de una arteria principal en el proceso de disección. La alteración en la perfusión puede ser intermitente, en caso de que la haya causado un prolapso del flap de disección, o persistente, en caso de obliteración del flujo arterial al órgano por expansión de la LF. Las manifestaciones clínicas suelen ser insidiosas; el dolor abdominal no suele ser específico; el 40% de los pacientes no tienen dolor. En consecuencia, el diagnóstico suele llegar demasiado tarde para salvar los intestinos y al propio paciente. Por eso es esencial mantener un alto grado de sospecha de isquemia mesentérica en pacientes con DA aguda y dolor abdominal asociado o altas concentraciones de lactato. La presencia de isquemia mesentérica influye profundamente en la estrategia de manejo y los resultados de los pacientes con DA de tipo A. En el último informe IRAD, el 50% de los pacientes con mala perfusión mesentérica no recibieron tratamiento quirúrgico, mientras la proporción correspondiente de los pacientes sin esta complicación estuvo en torno al 12%. Además, la mortalidad hospitalaria de los pacientes con mala perfusión mesentérica es casi el triple que en pacientes sin esta complicación (el 63 frente al 24%)
Las hemorragias gastrointestinales son raras pero potencialmente letales. Las hemorragias podrían ser limitadas como resultado de infartos mesentéricos o masivas causadas por una fístula aorto esofágica o una rotura de LF dentro del intestino delgado.
INSUFICIENCIA RENAL Podría darse en la presentación de la DA o durante la estancia hospitalaria en hasta el 20% de los pacientes con DA tipo A y en un 10% de los pacientes con DA tipo B. Esto podría ser el resultado de hipoperfusiones renales o infartos secundarios al compromiso de las arterias renales en la DA o podría deberse a un cuadro prolongado de hipotensión. Se necesita realizar determinaciones seriadas de creatinina y monitorizar la diuresis a fin de detectar precozmente esta enfermedad.
Esta diapositiva habla sobre las pruebas de laboratorios recomendadas que de acuerdo a la guía ESC 2014. Sugiere lo siguiente.
En pacientes hospitalizados con dolor torácico y sospecha de DA, son necesarias las pruebas de laboratorio listada en la tabla que se encuentra en la parte de abajo. para el diagnóstico diferencial o detectar complicaciones.
Si el dímero D está elevado, aumenta la sospecha de DA Normalmente, el valor de dímero D es desde el principio muy alto, comparado con otros trastornos en los que el dímero D aumenta gradualmente. El dímero D tiene el mayor valor diagnóstico durante la primera hora . Aunque el dímero D sea negativo, puede seguir habiendo HI y UAP; no obstante, la ventaja de la prueba es alertar para el diagnóstico diferencial. Como la DA compromete la capa media de la pared aórtica, se han desarrollado varios biomarcadores asociados a lesiones del endotelio vascular o de las células musculares lisas (miosina de las células musculares lisas) o del intersticio vascular (calponina, metaloproteinasa), las láminas elásticas (fragmentos solubles de elastina) de aorta y signos de inflamación (tenascina C) o trombosis, que están actualmente analizándose pero que todavía no han entrado en la escena clínica.
Esta diapositiva tiene como finalidad dar a conocer los hallazgos que se pueden observar en la radiografía de tórax en la disección aórtica. Los estudios radiográficos de tórax de rutina son anormales en 80 a 90% de los pacientes, pero las anomalías son inespecíficas y rara vez diagnóstico.El ensanchamiento del mediastino ocurre en la mayoría de casos y puede ocurrir en la aorta ascendente, el arco aórtico o el porción descendente de la aorta torácica; y puede ser difícil para diferenciar de la tortuosidad aórtica que se asocia con hipertensión crónica. Una radiografía simple de tórax es inadecuada.
Es importante resaltar que hasta el 12% de los pacientes con disección aórtica tienen una radiografía de tórax normal El “signo de calcio” es una manifestación radiográfica poco común de la disección aórtica. Normalmente, cuando la calcificación de la íntima es visible en una radiografía, está empalmado contra el exterior borde de la aorta. Con la disección de la media aórtica.
El depósito de calcio se separa de la parte más externa. de la aorta en más de 5 mm. Otros signos radiográficos útiles incluyen una doble densidad apariencia de la aorta sugiriendo canales verdaderos y falsos, una protuberancia localizada a lo largo de un contorno aórtico normalmente liso, una disparidad en el calibre entre el descendente y el ascendente aorta, obliteración del botón aórtico y desplazamiento de la tráquea o sonda nasogástrica a la derecha por la disección. Las radiografías de tórax anteriores, cuando están disponibles, son útiles para comparación.
La diapositiva número 8 habla sobre los hallazgos encontrados en el electrocardiograma. El electrocardiograma (ECG) suele ser útil para excluir MI; sin embargo, el 15% de los pacientes con disección aórtica pueden tener Anormalidades del ECG que sugieran isquemia. Disección proximal que afectan a la arteria coronaria derecha pueden mostrar una MI de la pared inferior, y la constelación de síntomas y los signos (dolor, diaforesis, hipotensión) pueden ser difíciles de distinguir de los asociados con MI agudo primario. El ECG típicamente muestra hipertrofia ventricular izquierda en 26%, lo que refleja hipertensión de larga duración. Otros hallazgos incluyen cambios inespecíficos de la onda ST-T y onda Q previa infarto. No se observan anomalías en el ECG en el 31% de casos
Esta diapositiva habla sobre la ecocardiografía. El diagnóstico de la DA mediante ecocardiografía convencional transtorácica en modo M y eco-2D se basa en la detección de flaps intimales en la aorta. La sensibilidad y especificidad de la ETT para el diagnóstico de afectación de la aorta ascendente oscilan entre el 77-80% y el 93-96% respectivamente. La ETT tiene éxito en la detección de disecciones distales de aorta torácica en solo el 70% de los paciente. EL desgarro se define como una interrupción de la continuidad de los flaps, con movimiento errático de los bordes intimales rotos Las roturas intimales más pequeñas pueden detectarse mediante Doppler color, visualizandose los chorros a lo largo de los flap , lo que identifica el patrón de flujo espiral dentro de la aorta descendente. Otros criterios son la obstrucción completa de la LF, el desplazamiento central de la calcificación intimal, la separación de las capas intimales del trombo y el cizallamiento de diferentes capas de la pared durante la pulsación aórtica
La información que proporciona la ETT es muy limitada en pacientes con deformación de la pared torácica, espacios intercostales estrechos, obesidad, enfisemas pulmonares y pacientes con ventilación mecánica . Estas limitaciones impiden la adecuada toma de decisiones, si bien los problemas se han superado mediante la ETE . Se pueden detectar los flaps intimales, las roturas de entrada y reentrada, la formación de trombos y, usando Doppler color, los flujos anterógrados y retrógrados. Mediante Doppler pulsado o continuo se pueden estimar los gradientes de presión entre LV y LF . Las DA retrógradas se identifican como falta de flujo o flujo menor o invertido en la LF. La formación de trombos suele combinarse con flujo lento y contraste espontáneo . Una amplia comunicación entre LV y LF resulta en movimientos extensos del flap intimal que, en casos extremos, pueden acarrear el colapso de la LV como un mecanismo de mala perfusión Las DA localizadas del segmento distal de la aorta ascendente pueden pasar inadvertidas, ya que se corresponden con un punto ciego en la ETE. La sensibilidad de la ETE alcanza el 99% y la especificidad, el 89% Los valores predictivos positivo y negativo están en torno al 89 y el 99%, respectivamente, según datos quirúrgicos y autópsicos confirmados independientemente. Cuando el análisis se limitó a pacientes sometidos a cirugía o a autopsias, la sensibilidad de la ETE fue del 89% y la especificidad, del 88%, con valores predictivos positivo y negativo en torno al 97 y el 93%.
