Es una parte importante del examen neurológico. Las enfermedades cerebrales se pueden manifestar por alteraciones mentales, su evaluación nos permite conocer la capacidad del paciente para responder de forma confiable al interrogatorio. Si el paciente no puede responder al interrogatorio directo se debe solicitar la colaboración a familiares o allegados.
Estado Mental
El estado mental se refiere a el carácter y pensamiento del paciente.
Componentes de la evaluación del estado mental:
La valoración del estado mental ayuda a clasificar un trastorno como estado de confusión, demencia, perturbación cognitiva circunscrita (afasia, amnesia) o enfermedad psiquiátrica. Es de particular utilidad cuando se realiza de manera estandarizada. Lo primero que debemos evaluar es el estado de conciencia y atención. Si existe alteración como cuadros de confusión aguda no se puede completar los siguientes pasos para la valoración del estado mental. Sus anormalidades pueden reflejar:
- Enfermedad neurológica como la enfermedad del lóbulo frontal o la demencia
- Enfermedades psiquiátricas con síntomas neurológicos como la ansiedad y los ataques de pánico
- Enfermedades psiquiátricas secundarias a enfermedades neurológicas como la depresión posterior a Enfermedad Cerebro Vascular
Se debe distinguir:
- Déficit neurológico focal
- Déficit neurológico difuso
- Enfermedad psiquiátrica primaria ( depresión, ansiedad, histeria)
- Enfermedad psiquiátrica secundaria a enfermedad neurológica
Debemos valorar:
Signos y síntomas de enfermedad psiquiátricas.
Signos de liberación frontal
Es la reaparición de reflejos primitivos (signos que se encuentran normalmente en los lactantes) debido a enfermedad del lóbulo frontal:
- Hociqueo: consiste en llevar los labios al gesto de hacer pucheros o de fruncirlos, se origina al presionar con un depresor lingual los labios del paciente.
- Orientación: es el movimiento que realiza la boca hacia el origen de un estímulo táctil. Puede provocarse tocando suavemente la cara externa del labio superior, o en los recién nacidos, al tocar la comisura de los labios.
- Succión: consiste en hacer una mueca labial o succionar después de tocar suavemente el labio del paciente. Es normal en los lactantes, aparece en los adultos en caso de lesión difusa del lóbulo frontal.
- Prensión: se colocan los dedos indice y medio en la palma de la mano del paciente, aplicar cierta presión y luego retirarlo lentamente. La compresión involuntaria de los dedos del examinador sugiere lesión de lóbulos frontales o en los núcleos profundos y sustancia blanca subcortical. No se observa nunca en sujetos sanos.
Reflejo palmomentoniano: contracción leve e involuntaria del músculo mentoniano ipsilateral, que arruga y empuja la piel que cubre el hueso del mentón, mientras que arquea el labio inferior hacia arriba en una U invertida. Es un signo de liberación que se observa en el Parkinson, pero también en individuos sanos.
Reflejo glabelar: se origina al dar pequeños toques de modo repetido en la glabela del paciente (entre las cejas) y participan los pares craneales V y VII. La respuesta normal es una breve contracción del músculo orbicular que causa pocos parpadeos que cesan después de toques posteriores (menos de cinco). En caso de liberación frontal hay falta de habituación por lo que el parpadeo persiste mientras continúe la acción desencadenante. Ocurre en trastornos extrapiramidales como el Parkinson pero también ocurre en individuos normales.
Funciones Cognitivas
Funciones Mentales Superiores
Si el paciente manifiesta alteraciones de la memoria o sospecha de alteración de las funciones mentales superior estas preguntas deben hacerse formalmente. En otros pacientes de acuerdo a los hallazgos de la historia clínica podemos orientar esta valoración.
A tener en cuenta: si el paciente voltea constantemente a su compañero cada vez que se realiza alguna pregunta se debe sospechar en falla en la memoria.
El propósito de estas pruebas es distinguir entre déficits focales o difusos, documentar el nivel de cada función de una forma reproducible.
- Capacidad Intelectual: se requiere descartar la existencia de alteraciones del lenguaje. Se valora la capacidad de realizar abstracciones, el uso e interpretación de símbolos, capacidad de obedecer órdenes, atención, etc. Por lo tanto se evalúa: Auto valoración: (se valora con las siguientes preguntas: se encuentra Ud.. enfermo? Que le produce la enfermedad?)Orientación: en cuanto a persona, espacio y tiempo ( Cuál es su nombre? Qué trabajo realiza? Estado civil? Dirección actual? Que fecha es hoy? Qué hora es?) Memoria: fecha de acontecimientos? Puede recordar nombres y números que se le dicen al comienzo del interrogatorio? Nota: debe explorarse la memoria reciente y remota. Cálculo: capacidad de realizar sumas, restas y multiplicaciones de acuerdo a su nivel educativo (ejemplo sustracción seriada de 7 empezando por 100).Información general: interrogar sobre acontecimientos importantes, personajes importantes (nombre de presidentes o gobernantes, países, etc). Juicio: capacidad de dar salida correcta a situaciones inesperadas (Qué haría Ud.. en caso de un incendio?)Abstracción: es la capacidad para abstraer las características esenciales de acontecimientos y cosas ( Que similitud encuentra Ud.. entre el carbón y la leña? Que significa perro que ladra no muerde?) Respuesta Emocional: respuestas anormales ante un conjunto de situaciones por ejemplo reírse cuando hay motivos para estar triste) Percepción: alucinaciones, ilusiones, desilusiones.
Funciones corticales:
El pensamiento, emociones, lenguaje, conducta y el inicio de los movimientos junto con la percepción sensorial son funciones de la corteza cerebral. Ciertas áreas están asociadas a funciones específicas de manera que su conocimiento nos permite localizar el sitio de alteración en las diferentes patologías. Por ejemplo:
- Lóbulo Frontal: cambios de la personalidad o de la conducta (apatía), perdida de la respuesta emocional o labilidad emocional, alteraciones cognitivas (memoria, atención, concentración), afasia expresiva(lóbulo dominante), incontinencia urinaria.
- Lóbulo Temporal: alteraciones de la memoria, convulsiones focales complejas, afasia (lóbulo dominante).
- Lóbulo parietal: alteraciones sensoriales corticales, dislexia, disgrafía, apraxia.
- Lóbulo occipital: defectos del campo visual, alucinaciones visuales.
Lesiones Cerebrales
Orientación
Es el conocimiento que el paciente tiene acerca del tiempo, persona, situación. La desorientación consiste en el conocimiento deficiente de una o más de estas áreas. Requiere de la función de muchos sistemas de la corteza y el tallo cerebral. Exploración: pedirle al paciente que nombre tiempo(día, fecha, mes, año, hora), lugar (nombre del hospital, nombre de la ciudad), personas (nombre,trabajo, donde vive). En las enfermedades orgánicas el sentido del tiempo es el primero que se pierde, mientras que el sentido de la persona es el último. Por tanto los pacientes que se encuentran orientados en cuanto a tiempo y lugar pero que no saben quienes son tienden a tener una causa más psicológica que orgánica.
Si es aguda se relaciona con alteraciones de la conciencia, si es crónica se presenta en demencia, ansiedad y depresión.
Atención
Pedirle al paciente que repita algunos números que se le dicen, comenzar con números de tres a cuatro dígitos e incrementar hasta que el paciente se equivoque. Posteriormente que los repita en orden contrario por ejemplo 1,2 y 3 y el paciente dice 3,2,1.
Lo normal es siete en sentido anterógrado y cinco en sentido retrogrado.
Nivel de Conciencia
Conciencia: capacidad y resultado de darse cuenta de sí mismo y el ambiente. Somnolencia: tendencia excesiva al sueño; estado de adormecimiento y no de sueño todavía. Letargia: sueño de aspecto normal pero excesivo. Estupor: el paciente solo puede despertar tras estímulos vigorosos e intensos. Coma: estado de pérdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la movilidad voluntaria a pesar de estímulos intensos.
Memoria a corto plazo
Indicar al paciente tres objetos para que los recuerde, al cabo de 5 minutos pedirle al paciente que recuerde de nuevo los tres objetos.
Tip: los 5 minutos se pueden emplear realizando las preguntas de calculo.
Se puede observar en alteraciones del sistema límbico en las encefalopatías, lesiones temporales bilaterales, psicosis de Korsakoff (deficiencia de tiamina).
Memoria Remota
Pedir al paciente que recuerde cosas de su pasado, la información debe ser verificable por el médico, la familia del paciente puede ser de ayuda en este sentido. También se puede solicitar que diga nombre y hechos con los cuales está familiarizado, ejemplo sería el último campeón en el mundial de football, el año que se celebró el último mundial.
Dibujo: pedir al paciente que copie una figura, puede dibujar un pentágono, tanto los ángulos como los puntos deben ser correctos.
Calculo
Capacidad del paciente para realizar operaciones matemáticas sencillas (suma, resta). Por ejemplo puede realizar sumas de tres en tres. Se puede pedir que realice operaciones aritméticas de mayor complejidad.
Pensamiento abstracto
Es la capacidad que tiene el paciente para interpretar dichos o frases de conocimiento popular como por ejemplo: mas vale diablo por viejo que por diablo.
Denominación
Pedirle al paciente que identifique otras personas que haya en la habitación, identifique objetos de uso común (reloj, peine).
Conversación
Esta revela la función intelectual, razonamiento, estado de ánimo, prestar atención a lo que el paciente dice y como lo dice.
Concentración
Contar desde 100 hacia atrás de 7 en 7, hasta 65. deletrear palabras.
Percepción espacial
Evalúa la función del lóbulo parietal y occipital.
Se pide al paciente que dibuje un reloj y se le pide que coloque las agujas en una hora determinada.
Otra forma es dibujar una estrella de cinco puntas:
La incapacidad para dibujar la estrella de cinco puntas se denomina Apraxia.
Interpretación de la alteraciones de la función mental
Dificultad en la memoria reciente: demencia de cualquier causa, encefalopatía, lesiones estructurales en lóbulos frontales o temporales.
Afasia: lesión en el hemisferio izquierdo con localización frontal central (afasia de expresión) o lesiones temporoparietales que causan dificultad receptiva. La demencia degenerativa puede causar afasia.
Dificultad en la denominación de los objetos y personas: demencia de cualquier causa, lesión frontal central/posterior en el hemisferio izquierdo.
Dificultad en el cálculo: demencia de cualquier causa, encefalopatía de cualquier causa, lesión parietal izquierda.
Dificultad para el dibujo: demencia en especial el Alzheimer, lesión del hemisferio derecho, encefalopatía.
Comentarios
En la patología neurológica existen afecciones y cuadros que aparecen y otros se extinguen a determinadas edades.
- El estado normal de conciencia depende de la integridad anatómica y funcional del cerebro medio y del tálamo. Las lesiones destructivas de la médula espinal, bulbo, protuberancia y cerebelo no alteran el estado de conciencia.
- Para la realización del examen mental se pueden requerir horas o días, los componentes más importantes son el nivel de conciencia, orientación, registro, memoria, atención y cálculo, inteligencia y lenguaje.
