Los sonidos pulmonares accesorios son sonidos añadidos que normalmente no se aprecian en el ciclo respiratorio pero que se sobreponen al sonido respiratorio subyacente (vesicular o bronquial) en cualquier enfermedad que ocurran.
Fueron descritos por Laennec quien los llamó sonidos extraños y rales puesto que muchos de sus pacientes tenían tuberculosis y era en estos en que se encontraban con mayor frecuencia estos sonidos
Los sonidos respiratorios pueden diferenciarse en:
- Ruidos de origen bronquial o estertores
- Ruidos de origen alveolar o crépitos
- Ruidos de origen pleural o frotes
- Ruidos de origen mixto o indeterminados
Estertores (crackles,rales o estertores húmedos,crepitantes)
Se originan por la presencia de líquido o exudado en los bronquios y alvéolos, son intermitentes o discontinuos, predominan en la inspiración. Puede desaparecer al respirar profundamente o al toser. Existe gran disparidad en la nomenclatura, algunos lo clasifican según el momento de la inspiración en que se auscultan y los denominan estertores o crepitantes de principio, de mitad o de final de la inspiración.Otros los dividen en tres grupos de acuerdo al tamaño de la burbuja que los origina y los denominan estertores de burbuja gruesa,mediana o fina.
Cabot y Adams los clasifican en estertores húmedos producto de secreciones relativamente diluidas y estertores secos por secreciones densas o vibraciones de la membrana
Los estertores o crepitantes se originan en líquido diluido que se desplaza por los bronquios o los bronquiolos; se auscultan en la fase final de la inspiración, se asemejan al despegamiento de papel engomado o tela adhesiva; suenan como chasquidos, la tos no los modifica significativamente y aparecen en caso de bronquitis, neumonía,infarto,bronquiectasias y tuberculosis. Los crepitantes finos o subcrepitantes se originan en los alvéolos, se imita el ruido de estos al efectuar fricción entre el dedo y el índice de un mechón de cabello.
Son sonidos añadidos, discontinuos (duración menor a 250 mseg) que aparecen principalmente en estados patológicos. Son sobre todo inspiratorios, aunque en algunas circunstancias pueden ser espiratorios. Son sonidos no musicales, cortos y explosivos.
Se describen dos categorías: crepitantes finos y crepitantes gruesos.
De los sonidos accesorios los crepitantes son probablemente los de mayor importancia clínica debido a la fuerte correlación que existe entre su momento de aparición en la inspiración y el lugar donde se origina el sonido
Los crepitantes son principalmente inspiratorios, si bien un 10% se pueden producir en la espiración en pacientes con enfermedad obstructiva crónica. Los crepitantes inspiratorios son predictores de la gravedad de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial se correlacionan con la capacidad reducida de difusión.
Link para demostración de auscultación:
Auscultación de Crepitantes finos
Auscultación de Crepitantes gruesos
Sonidos Continuos (Duración mayor a 250 mseg)
Los sonidos musicales accesorios continuos se agregan al murmullo vesicular subyacente.
Si tienen tono alto se denominan sibilantes y si tienen tono bajo se denominan roncus.
Link para demostración de auscultación:
Los sonidos musicales son el estridor,los sibilantes y los roncus.
Los sibilantes son quizás los ruidos respiratorios que se reconocen mejor. Su larga duración,mayor de 250 mseg, permiten que sean fácilmente identificados por el oído humano. Pueden estar ausentes en pacientes con obstrucción severa de la vía aérea. Entre mas severa la obstruccion menos posibilidades de que existan sibilantes, por ejemplo en el asma severa en la que el flujo respiratorio es tan bajo que no produce sibilancias ni ningun sonido.La cantidad de sibilantes no es indicativo del grado de obstrucción de la vía aérea.
El término broncoespasmo se refiere a estrechamiento debido a contracción del musculo liso y no debe ser utilizado en lo posible ya que este estrechamiento puede ser multifactorial
Las sibilancias pueden aparecer en la falla ventricular izquierda (Asma Cardiaca). La explicación tradicional es el estrechamiento de las vías respiratorias por el edema. En realidad el asma cardiaca es asma.
Las sibilancias en el cuello pueden significar obstrucción de la vía respiratoria superior. Recordar que el estridor es principalmente inspiratorio, las sibilancias de la disfunción de las cuerdas vocales puede ser inspiratorias y espiratorias.
Estridor
Es un sonido inspiratorio fuerte,prolongado, de tono elevado, que siempre indica obstrucción de la vía respiratoria superior. Se parece a una sibilancia pero se diferencia de ella porque es más fuerte a nivel del cuello y es inspiratorio a diferencia de la sibilancia que es espiratoria y en casos graves inspiratoria y espiratoria. Entre sus causas se encuentran: epiglotitis aguda, edema de las vías aéreas, disfunción de las cuerdas vocales, presencia de cuerpo extraño, tumores laríngeos, tiroiditis y carcinoma de la tráquea.
Es un sonido musical de alto tono que se produce por el paso turbulento de aire a través de un orificio estrecho de la vía respiratoria superior.Generalmente es intenso y se puede escuchar sin el estetoscopio.
La evaluación del estridor es de gran utilidad en pacientes hospitalizados en cuidados intensivos cuando se extuban ya que su presencia es signo de alarma.
El estridor y las sibilancias no muestran grandes diferencias auscultatorias. Pueden indicar estrechez de la tráquea menor a 5 mm. Tienen mayor intensidad sobre las vías aéreas centrales.
Roce pleural
En personas normales la pleura visceral y parietal se deslizan sin producir ruido. El roce pleural es un tipo especial de sonido pulmonar accesorio: fuerte, chirriante,áspero y se compara a menudo con el sonido del cuero. Los roces pleurales pueden ser inspiratorios y espiratorios ya que se producen por el deslizamiento de una pleura sobre otra. Como el deslizamiento es más fuerte en la inspiración el componente inspiratorio es más fuerte.El componente espiratorio es más prolongado y constituye el 65% de la duración del roce.
Son sonidos de alta frecuencia,cortos,crujientes y fuertes. Son parecidos a un crepitante pero se extienden tanto a la inspiración como a la espiración. Tienen frecuencia menor que los crepitantes.
Generalmente el roce pleural es fugaz,desaparece tan pronto como la cantidad de líquido pleural aumenta lo suficiente como para separar las dos superficies pleurales evitando el roce entre una y la otra.
Causas: cáncer,neumonía,embolia pulmonar,serositis (enfermedades inflamatorias y neoplásicas)
Es difícil diferenciar los roces de los crepitantes. Puede orientar el hecho que los roces ocurren en la inspiración y la espiración,no cambian con la tos, normalmente son más prolongados,fuertes,de tono menor y a menudo palpables, se localizan en una zona pequeña.Los roces pueden confundirse con sibilancias polifonías,sin embargo se debe recordar que las sibilancias aparecen solo en la espiración.Las sibilancias pueden desaparecer con la tos y las respiraciones profundas, mientras que el roce pleural no desaparece.Se puede diferenciar el roce pleural del roce pericárdico pidiendo al paciente que deje de respirar, si el roce persiste es de origen pericárdico. Es un ruido que ocurre fuera del árbol respiratorio.
