El sistema nervioso está constituido por el cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central) y los nervios periféricos (sistema nervioso periférico). Las neuronas son las unidades funcionales del sistema nervioso. La funcionalidad del sistema nervioso depende de la producción de potenciales de acción y la transmisión sináptica de los impulsos.
El objeto de la exploración del sistema nervioso es reconocer si existe una perturbación en su funcionamiento; establecido esto ver si esa perturbación depende de alteraciones anatómicas o no, y en este caso localizar la zona o zonas nerviosas alteradas, se habla entonces del diagnóstico topográfico y por último investigar la causa del estado patológico (diagnóstico etiológico), el tipo de lesión anatómica (diagnóstico anatómico) y su mecanismo fisiopatológico.
La exploración del sistema nervioso comprende el interrogatorio del paciente o de sus allegados y el examen físico en búsqueda de alteraciones y por último la utilización de pruebas especiales para confirmar el diagnóstico de las enfermedades neurológicas. Se plantea reconocer cualquier alteración en cuanto a funcionamiento y precisar si esta depende de alteraciones de tipo anatómicas para realizar el diagnóstico topográfico y anatómico. El equipo necesario para la exploración incluye aplicadores con punta de algodón, un diapasón de 128 Hz, almohadillas de gasa, objetos familiares (monedas, llaves) y un martillo de reflejos.
En examen neurológico debe realizarse de manera organizada y metódica para evitar omisiones. Durante el interrogatorio debe prestarse atención a la forma de iniciación y la evolución de cada uno de los síntomas.
Se evalua lo siguiente:
- Estado Mental
- Pares craneales
- Función motora
- Reflejos
- Función sensitiva
- Función cerebelosa
El examen neurológico debe hacerse de manera organizada y metódica para evitar omisiones. Debe realizarse un buen interrogatorio que permita orientar acerca del diagnóstico más probable.
Examen General
Interrogatorio
Se siguen las reglas conocidas de la semiología general. Prestar especial atención al inicio y la evolución de cada una de los síntomas. Si el paciente no es capaz de responder a estas preguntas debemos interrogar a sus familiares cercanos.
El estado mental se valora mientras se practica la historia clínica, durante la cual podrán observarse imprecisiones y contradicciones. La atención, la memoria y la claridad del pensamiento se valoran con preguntas relacionadas con conocimientos personales y generales, preguntas acerca de la orientación en tiempo, espacio y ejecución de operaciones simples o resolución de problemas sencillos.
La exploración del estado mental supone la evaluación de lo siguiente:
- Nivel de conciencia
- Habla: la función lingüística se explora gracias a la observación de la conversación del paciente, en esta fase se puede percibir sus titubeos o maniobras para resolver el problema del olvido de palabras así como su capacidad para obedecer órdenes simples habladas o escritas. Se la pide que identifique objetos familiares, que escriba una oración que se le dicta y que lea en voz alta y explique lo que ha leido.La dificultad para la realización de estas tareas plantea el diagnóstico de Afasia.
- Orientación
- Conocimiento de acontecimientos actuales
- Juicio
- Abstracción
- Vocabulario
- Respuestas emocionales
- Memoria
- Capacidad de cálculo
- Reconocimiento de objetos
- Praxis
Facies
- Facies parkinsoniana: cara inexpresiva(cara de jugador de poker), mirada fija, falta de parpadeo, supresión o disminución de la mímica, boca entreabierta, aumento de salivación, piel lustrosa de aspecto grasoso (cara de pomada).
- Facies de la hemorragia cerebral: rostro inmóvil, desviación conjugada de cabeza y hombros, mejilla del lado afectado agitada por los movimientos respiratorios (fumador de pipa).
- Facies de la miastenia gravis: ptosis bilateral, ojos inmóviles, para poder ver el enfermo levanta la cabeza hacia atrás y levanta los párpados, movimientos oculares lentos y estrabismo.
- Facies de risa sardónica: frente arrugada, cejas y alas de la nariz elevadas, risa sardónica por contracturas sostenidas de los músculos de la cara.
- Facies de la encefalitis: rostro somnoliento, ojos abiertos de forma permanente (facies de sorpresa).
- Facies de la hemiatrofia facial (enfermedad de Romberg): cara asimétrica con atrofia de toda una mitad de la misma.
- Facies por parálisis de algunos pares craneales: facies de Hutchinson que se observa en la oftalmoplejía nuclear progresiva, consecuencia del compromiso generalizado de los oculomotores, se produce ptosis palpebral bilateral, ojos inmóviles. Facies de la parálisis facial: asimetría de la cara, lagoftalmos del lado paralizado(ojo de liebre), lagrimeo o epífora, comisura ocular desviada hacia el lado sano
- Facies del síndrome de Claude Bernard-Horner: disminución de la hendidura palpebral (enoftalmos) del lado paralizado y miosis por predominio de la acción del motor ocular común.
- Distrofias musculares: produce la facies miopática que es inexpresiva, con surcos faciales borrados, labios voluminosos (labio de tapir), el paciente no puede silbar.
Actitud
Dentro de las alteraciones se encuentran:
- Meningitis: hiperestesia en ciertas regiones y la contractura de ciertos grupos musculares produce que el paciente adopte la posición decúbito lateral, nuca en extensión y flexión de las piernas sobre los muslos y de estos sobre el tronco, perfil de un gatillo de fusil.
- Tétanos: puede observarse el opistótonos (inversión de la cabeza hacia atrás y extensión del tronco en forma de un arco de concavidad posterior).
- Hemiplejías fláccidas: cuerpo atraído hacia el lado paralizado que se hunde en la cama, ensanchamiento aparente del miembro paralizado.
- Enfermedad de Parkinson: cabeza ligeramente flexionada, tronco hacia adelante, facies inexpresiva, temblores en miembros inferiores, marcha característica.
- Coma hemipléjico: inmovilidad, respiración estertorosa, desviación conjugada de cabeza y ojos.
- Atáxicos avanzados: piernas ampliamente abiertas, pies separados, cuerpo oscilante.
- Miopatías o distrofias musculares: separación de los pies, lordosis acentuada, abdomen prominente (postura de tenor).
- Coreas: el individuo tiene en acción todos sus músculos, realiza movimientos de forma continua, de forma brusca y desordenada.
Marcha
Alteraciones de los niveles inferiores (osteoarticulares, laberínticos y nervios periféricos):
- Marcha de pato: aumento de la base de sustentación, característica de los padecimientos miopáticos.
- Marcha de steppage: flexión exagerada de cadera y rodilla y caída brusca del antepié sobre el piso. Causas: afecciones polineuropatías.
- Marcha tabética: resulta de las alteraciones del compromisos de la sensibilidad propioceptiva y se caracteriza por la proyección exagerada de las piernas.
- Marcha en estrella: síndrome vestibular donde el paciente tiende a desviarse hasta un mismo lado.
Corresponde al acto y la manera de caminar.
Corresponde al acto y la manera de caminar. Es una acción motora compleja y aprendida que se realiza de manera automática y personal. Participan el sistema nervioso central, el periférico y el sistema musculoesquelético. Tipos de marcha:
- Tipo parético: es consecuencia de la paresia de los músculos de los miembros inferiores, la marcha de realiza con dificultad, se debe a lesiones de los nervios, de las raíces anteriores, astas anteriores de la médula espinal o de la vía piramidal. Pueden observarse en lesiones que afecten a los nervios (polineuritis). Cuando se compromete el ciático poplíteo externo se produce la marcha de steppage (pie que cuelga y su punta roza el suelo al caminar, por lo que el enfermo levanta de forma exagerada la pierna).
- Tipo espástico: existe aumento del tono muscular, si esta hipertonía es producto de lesión de la vía piramidal se produce paresia (marcha parética espástica). En la hemiplejía capsular avanza trazando con el miembro inferior un semicirculo, es decir arrastra el pie por el suelo por su borde externo y punta (marcha helicoidal). Esta marcha también se conoce como marcha de Todd. En las paraplejias espásticas el paciente solo puede levantar un poco la punta de los pies, da pasos pequeños.
- Tipo atáxico: estados en los cuales existe perturbación en la coordinación de los movimientos sin paresia muscular ni hipertonía. Se produce aumento de la base de sustentación, inestabilidad, falta de medida de los movimientos. Se presenta en lesiones que afectan el aparato regulador de la coordinación de los movimientos: cordones posteriores de la médula, centros cerebelosos y laberínticos. La marcha tabética se caracteriza por separación de las piernas en exceso, mirada al suelo (los ojos son las muletas del tabético), el individuo levanta las piernas súbitamente y las golpea sobre el suelo cayendo sobre el talón(taloneo).
Comentarios
Para la valoración de la marcha se debe observar cómo el paciente realiza:
- Se levanta de la posición acostado o sentado.
- Como marcha en punta de pie y con el apoyo de los talones.
- Como cambia de dirección.
- Como se mantiene de pie tanto con los ojos abiertos como con los ojos cerrados.
- Como marcha hacia adelante y hacia atras con los ojos abiertos y cerrados.