La auscultación cardiaca es el centro del diagnóstico físico y el reconocimiento de los soplos representa su aspecto más difícil.

A pesar de que es una tradición de mucho tiempo y muy bien descrita la auscultación cardiaca hoy en día es una arte que se ha ido perdiendo. La mayoría de los médico hoy en día tienen dificultad para identificar los sonidos normales y anormales del corazón. Hoy en día y gracias a la evolución tecnológica el estetoscopio se ha convertido en un instrumento olvidado en cardiología.

Mecanismos

Factores que los producen:

• Aumento de corriente a través de válvulas normales o anormales (dirección normal).
• Corriente hacia adelante a través de una válvula estenosada, irregular o hacia un vaso dilatado (dirección normal).
• Corriente hacia atrás a través de una válvula insuficiente o defecto congénito (defecto del tabique ventricular y ductus arterioso persistente) (dirección invertida).

Cualidades que debemos buscar en cada soplo:

1. Sitio de máxima percepción: ápex, borde esternal izquierdo, focos de auscultación.
2. Ubicación en el ciclo cardíaco: sistólico, diastólico o continuo (proto, meso, tele o pan).
3. Intensidad o Frecuencia: alta o baja.
4. Tono: bajo, mediano o alto.
5. Duración: corto o largo.
6. Carácter: aspirativo, musical, rudo.
7. Patrón: Crescendo, decrescendo, variable.
8. Posición: punto de máxima intensidad.
9. Irradiación: precordial, carotídeo,axilar.
10. Variación: con la respiración.

La auscultación comienza generalmente en la región aórtica y se continua en sentido horario, primero sobre la zona pulmonar, después la mitral (o apical) y por último la tricúspide.

A tener en cuenta: los soplos pueden irradiarse por lo que el estetoscopio debe desplazarse de lado a lado para evitar errores frecuentes.

Área aórtica: el hallazgo de un soplo a este nivel indica patología de la válvula aórtica o del flujo de salida del ventrículo izquierdo. En la estenosis aórtica y la cardiomiopatía hipertrófica se produce obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. En la insuficiencia aórtica se produce un soplo diastólico que puede irradiarse a la región del ápex.

Área pulmonar: estos soplos tienden a ser débiles debido a que hay menor presión a nivel del ventrículo derecho. La proximidad de la válvula aórtica tiende a opacar los ruidos a este nivel. Si se sospecha alteración de la válvula pulmonar debemos saber que los soplos se escuchan en el ventrículo derecho sobre el borde esternal izquierdo, la intensidad cambia en relación con la respiración.

Borde esternal izquierdo: a nivel del tercer espacio intercostal la auscultación de la válvula aórtica y pulmonar es muy buena. También es útil esta localización para las alteraciones del segundo tono, se puede escuchar con facilidad el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica (irradiado al ápex). En el cuarto y quinto espacio intercostal (ventrículo derecho) podemos auscultar con facilidad los soplos de la válvula tricúspide (insuficiencia y estenosis tricuspidea). Un soplo sistólico a este nivel sugiere o insuficiencia tricuspídea o estenosis pulmonar. Un soplo diastólico sugiere estenosis pulmonar o estenosis tricuspidea. estos soplos son débiles debido a la presión a nivel derecho.

Ápex(sístole): este es el sitio de mejor acceso para el ventrículo izquierdo, si hay duda debemos colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. La sangre tiene tres formas de salir del ventrículo izquierdo: en un corazón normal la sangre sale del corazón a través de la válvula aórtica durante la sístole. Si existe patología de la válvula mitral la sangre puede irse de forma retrograda a la aurícula izquierda. Si existe comunicación anormal entre ambos ventrículos la sangre se va hacia el ventrículo derecho. Por lo tanto un soplo sistólico en el ápex se puede deber a tres condiciones: obstrucción del flujo en la aorta, insuficiencia mitral o ruptura del septum ventricular

Para diferenciar entre los tres diagnósticos debemos considerar la dirección del flujo sanguíneo en cada una de estas condiciones. La obstrucción aórtica proyecta flujos de alta presión en la válvula aórtica, dependiendo del grado de turbulencia se puede producir thrill en el área aórtica o el soplo puede irradiarse a las carótidas. Puede producirse obstrucción a nivel de la válvula o por debajo ( Miocardiopatía hipertrófica). En el caso de insuficiencia mitral el flujo se proyecta de forma retrógrada a la aurícula izquierda por lo que el soplo se irradia a la axila, en el caso de ruptura del septum se irradia el soplo al borde esternal izquierdo. La intensidad del soplo depende del tamaño del defecto y del gradiente de presión.

Apex (diástole): el corazón se encuentra relativamente quieto durante la diástole. La válvula caótica se encuentra cerrada y la sangre entra al ventrículo izquierdo atravez de la válvula mitral. Un soplo diastólico sugiere dos condiciones: estenosis mitral o insuficiencia aórtica. El soplo de Austin Flint puede auscultarse a nivel del punto de Erb, foco aórtico y en el ápex.

Tipos de Soplos y características

La primera clasificación es puramente clínica: soplo patológico y funcional. La clasificación real se basa en la fase del ciclo cardíaco donde se origina el soplo: sistólicos, diastólicos y continuos.

A tener en cuenta: los soplos diastólicos y continuos son patológicos mientras que muchos soplos sistólicos son benignos.

Soplos Sistólicos

Los soplos sistólicos se clasifican a su vez en soplos de eyección y de regurgitación. Esta división fue propuesta por Leatham en 1958, se basa en la longitud del soplo y su relación con el S2. Define los soplos de eyección como de flujo anterógrado, creciente-decreciente, en la porción precoz a media de la sístole y siempre con terminación anterior al S2. Por el contrario los soplos de regurgitación se definen como de flujo retrógrado, forma de meseta, con extensión a lo largo de la sístole y siempre con incorporación del S2. A veces la identificación del S2 no es fácil por lo que representa una limitación de esta clasificación.

• Los soplos sistólicos precoces se agrupan alrededor de S1 ( y lo enmascaran)
• Los soplos sistólicos tardíos se agrupan alrededor de S2 (y lo enmascaran)
• Los soplos holosistólicos obliteran tanto a S1 como S2
• Los soplos mesosistólicos respetan tanto a S1 como S2

Proto-meso: Soplo sistólico inocente, esclerosis aórtica, estenosis valvular aórtica, estenosis pulmonar, cardiomiopatia hipertrofica obstructiva.

Holosistólico: insuficiencia mitral, insuficiencia tricúspidea, ruptura de septum interventricular.

Tele: prolapso de válvula mitral, disfunción del músculo papilar, anillo mitral calcificado.

Soplos diastólicos

Proto (alta frecuencia): insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar

Meso-tele (baja frecuencia): estenosis mitral, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica

Soplos continuos

Persistencia ductus arterioso, fístula arteriovenosa

Soplos inocentes

Observaciones

Tener en cuenta: que válvulas deben estar abiertas o cerradas durante la sístole y la diástole, la sangre al igual que otros fluidos se desplazan de zonas de alta presión a zonas de baja presión por lo tanto los gradientes de presión determinan la velocidad de la sangre y cuales válvulas se abren y se cierran, los fluidos transportan el sonido por lo que si una patología genera turbulencia en el corazón el soplo se irradia a sitios predecibles, no todas las patologías asociadas a los diferentes puntos anatómicos se escuchan mejor en esas áreas.

Los soplos aórticos sistólicos de eyección se oyen con mayor claridad en el foco aórtico y se transmiten a todo el tórax y a la región carotídea.

Los soplos pulmonares sistólicos de eyección se escuchan con mayor intensidad en el foco pulmonar y en el tercer espacio intercostal izquierdo.

Los soplos sistólicos originados en las cavidades derechas aumentan de intensidad con la inspiración mientras los que se originan de las cavidades izquierdas disminuyen de intensidad o no se modifican con esta maniobra.