Los soplos diastólicos generalmente no son muy intensos y son muy localizados por lo que pueden no ser percibidos. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna implican presiones altas de la aurícula izquierda.

Los soplos diastólico se originan por paso de corriente centrípeta a ambos ventrículos durante la diástole ventricular. Comienzan con o después del segundo ruido y terminan en o antes del primer ruido. Se clasifican en dos grupos:

• Soplos diastólicos precoces de regurgitación por paso de corriente sanguínea hacia atrás (dirección invertida), a través de las válvulas sigmoideas insuficientes (aórtica y pulmonar), o de un ductus persistente (elemento diastólico del soplo continuo).
• Soplos de llenado ventricular por paso de corriente hacia adelante (dirección normal) desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas auriculoventriculares.

1) Fase de llenado rápido: mesodiastólicos

2) Fase de llenado auricular: pre sistólicos

Causas

• Flujo anterógrado: a través de una válvula estrecha (estenosis mitral o tricuspídea). También puede ocurrir en pacientes con flujo transvalvular por defecto del tabique auricular o IM/IT
• Flujo retrógrado: a través de una válvula semilunar incompetente (insuficiencia pulmonar o aórtica)

Soplos diastólicos de regurgitación

Inicio tras el cierre de la válvula semilunar insuficiente por el desnivel de presión entre los grandes vasos y los ventrículos.

Insuficiencia Aórtica

La insuficiencia aórtica representa el 10% de todos los casos de cardiopatía valvular. Existen dos causas principales : enfermedad de las cúspides aórticas y dilatación de la raíz aórtica. Antes del uso de los antibióticos las causas más frecuentes eran la endocarditis y la sífilis. Hoy en dia la causa más frecuente es la válvula aórtica bicúspide insuficiente.

Otras causas: Degeneración aórtica calcificada, degeneración mixomatosa, endocarditis infecciosa, prótesis hística envejecida, traumatismos y defecto del tabique ventricular. Las causas radiculares se relacionan con una aorta ascendente agrandada (dilatación aórtica degenerativa del anciano,aortitis sifilítica y disección de aorta ascendente).

A tener en cuenta: Proctor Harvey propuso en 1963 que el soplo de la insuficiencia aórtica valvular tendía a ser más fuerte en el foco de Erb (zona paraesternal izquierda) mientras que el soplo de la insuficiencia aórtica radicular era más intenso sobre la región aórtica (zona paraesternal derecha).

Es el reflujo de sangre de la aorta al ventriculo izquierdo. Puede ser debido a una alteración intrínseca del aparato valvular o secundaria a una enfermedad de la raíz aórtica. Puede ser aguda o crónica.

Se ausculta en el foco aórtico y el de Erb, sobre el ventrículo izquierdo, en la punta y a lo largo de la línea paraesternal izquierda, sobre todo en el tercero y cuarto espacio intercostal, con el paciente reclinado hacia adelante y en apnea post espiratoria.

Signos Clínicos

Pulso amplio y abrupto (celer). Visible en carótidas (Signo de Corrigan). Siempre debe palparse el pulso radial (braquial o carotídeo) simultáneamente con el pulso femoral. Si se percibe mejor el pulso radial mejor que el femoral se debe diagnosticar coartación de la aorta con insuficiencia aórtica severa.

• Pulso y presión venosa normal.
• Latido ventricular izquierdo desplazado a la izquierda y hacia abajo, de carácter hiperquinético. Se observa como un latido diagonal.
• Excepcionalmente clic de eyección que inicia el soplo sistólico.
• Soplo sistólico eyectivo y soplo diastólico precoz de alta frecuencia, soplante, en diminuendo que sigue al segundo ruido, en la insuficiencia trivial el soplo es solo diastólico, con el timbre de una R susurrada, a partir del segundo ruido acentuado, in crescendo decrescendo.

• Puede auscultarse un tercer ruido (disfunción ventricular izquierda). El S3 refleja disfunción ventricular izquierda.
• Debilidad de S1 e intensidad de S2. S2 único en la insuficiencia aórtica.
• Maniobras: paciente sentado, en espiración forzada, con el diafragma del estetoscopio aplicado fuertemente a la pared torácica, miembros superiores elevados. Utilizar el diafragma presionado con firmeza sobre el tercer espacio esternal izquierdo. Otras maniobras como la del paciente de pie con ambas manos apoyadas sobre la pared. La mayoría de los soplos por insuficiencia aortica se escuchan mejor en el borde esternal izquierdo.
• Electrocardiograma: sobrecarga diastólica izquierda típica, Q prominente en precordiales izquierdas, R alta y T positivas altas y puntiagudas.

Observaciones

• La valvulopatía aórtica le sigue en frecuencia a la valvulopatía mitral. Otras causas: sífilis aórtica, endocarditis infecciosa.
• El embarazo puede disminuir la intensidad de los soplos de insuficiencia aórtica o mitral.
• Estos pacientes pueden tener un soplo sistólico.
• Es frecuente que se presenten con sudoración y el movimiento de la cabeza como si siempre estuvieran diciendo si,si,si
• Soplo de Austin Flint: es un retumbo diastólico similar a la estenosis mitral, se oye mejor en el ápex y se debe al chorro aórtico de regurgitación que impide la apertura completa de la valva mitral anterior. Se ausculta en más del 50% de los casos de insuficiencia aórtica moderada a severa.

Soplos diastólicos de llenado

Aparecen en el periodo de relajación isotónica cuando la presión ventricular cae por debajo de la auricular. Estos soplos son de baja frecuencia por la diferencia de presión que es relativamente pequeña, se oyen mejor con el estetoscopio de campana aplicado suavemente sobre la piel. La intensidad del soplo guarda poca relación con el grado de estenosis porque depende de la cantidad de corriente.

Soplos mesodiastólicos: comienzan después del cierre aórtico y pulmonar, el soplo de la estenosis mitral es de baja frecuencia, áspero, sordo y retumbante, largo, a veces precedido de chasquido de apertura y con frecuencia fuerte (thrill palpable). El soplo diastólico de llenado de la insuficiencia aórtica (Soplo de Austin Flint) es idéntico al soplo de la estenosis mitral, mesodiastólico, sin chasquido de apertura, es apagado, sordo, Grado I o II, sin thrill palpable. La valvulitis mitral activa por carditis reumática produce un soplo mesodiastólico, débil, corto, de baja frecuencia, in crescendo-in decrescendo, sigue al tercer tono, se oye con el paciente reclinado a la izquierda, con la campana del estetoscopio, nunca se acompaña de thrill (Soplo de Carey Coombs). La estenosis tricúspide, como la estenosis mitral, origina un soplo mesodiastólico, de alta frecuencia, en foco tricúspide, aumenta en la inspiración (Signo de Rivero Carvallo).

Soplos presistólicos: los fuertes son diagnósticos de estenosis auriculoventricular (mitral y tricúspide), aunque los débiles pueden producirse por defecto del tabique auricular.

Estenosis Mitral

Causas

La causa más común es la fiebre reumática que causa inflamación, fibrosis y fusión de las valvas con calcificación. Es menos habitual las alteraciones congénitas del musculo papilar. Otras causas menos frecuentes es el mixoma auricular izquierdo.

Signos clínicos de la Estenosis Mitral con ritmo normal

1) Pulso pequeño y en casos severos con hipertensión pulmonar cianosis periférica en manos y cara.

2) Presión venosa y pulso venoso normal. La PVC aumentada y la onda A prominente son habituales en pacientes con hipertensión pulmonar.

3) Ventrículo izquierdo impalpable; se palpa el primer tono fuerte a veces precedido de thrill presistólico.

4)Primer tono fuerte, chasquido de apertura de la mitral. Esto se debe a un gradiente de presión más alto y al engrosamiento de las valvas. En caso de calcificación el S1 puede disminuir de intensidad.

5) El soplo es diastólico medio a tardío, no sigue inmediatamente a S2, esta separado por una pequeña pausa. A veces sigue el chasquido de apertura y después retumba a lo largo de la diástole. El soplo tiene un tono tan bajo que solo se detecta en decúbito lateral izquierdo con la campana y después de prestar mucha atención puesto que el retumbo se debe más a flujo que a un verdadero gradiente de presión auriculoventricular.

La longitud del soplo tiene que ver con la severidad de la estenosis, si es severa y se asocia con un gradiente diastólico persistente el soplo dura toda la diástole hasta el principio de la siguiente sístole.

6) La espiración aumenta la intensidad del soplo debido a que sitúa el corazón más cerca del estetoscopio (disminuye la aireación pulmonar) y aumenta el retorno venoso hasta las cámaras izquierdas.

Observaciones

• Los soplos del lado izquierdo aumentan con la espiración, mientras que los del lado derecho lo hacen con la inspiración.
• Si el paciente sufre también de insuficiencia mitral el soplo de la EM es más fuerte con independencia del gradiente de presión. La IM aumenta el tamaño del ventriculo izquierdo y lo ubica más cerca del estetoscopio.
• En los pacientes con enfisema se observa un soplo débil al igual que la fibrilación auricular.