- En el interrogatorio dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, cuando el enfermo se detiene por no saber que decir interviene el médico (interrogatorio dirigido) con la finalidad de aclarar o completar lo expuesto.
- Preferiblemente entrevistar al paciente a solas.
- Si el paciente se da cuenta que nuestra atención está ausente pierde la confianza y el interés y no logra sintonizar afectivamente con nosotros.
- Tomar el suficiente tiempo para realizar el interrogatorio, evitar conductas atropelladas y apremiantes.
- Hacer las preguntas con un orden lógico, de acuerdo al esquema de la historia clínica. Se debe saber que información obtener y cómo obtenerla mientras se establece la relación médico paciente.
- El médico debe dar siempre sensación de seguridad, paciencia, confianza y cortesía.
- La historia clínica es un documento médico, científico, legal y humano.
- Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en cuanto a su relación con la enfermedad actual.
- En la redacción no emplear el lenguaje del paciente sino el de la medicina, tampoco debe trasladarse el lenguaje técnico al paciente.
- No colocar como motivo de consulta frases como: referido de.. ya que esto carece de valor al momento de evaluar el paciente.
- Si alguna pregunta coloca al paciente en posición embarazosa ir a otro tópico; pero si esa información es relevante debe intentarse explorar de nuevo.
- Evitar escribir notas detalladas mientras el paciente está hablando.
- Evite llevar al cansancio al paciente si no esta en buenas condiciones.
- Interpretar adecuadamente la información dada por el paciente.
Epicrisis: es el momento culminante de la historia clínica, en ella se describe los datos del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, hallazgos al examen físico y diagnósticos diferenciales de forma resumida y haciendo énfasis en los hallazgos positivos…Es un análisis crítico o discusión de un caso clínico, después que ha terminado.
“Los docentes deberán ocuparse sobre todo hoy en día de enseñar a los alumnos a aprender y a tomar iniciativas y no ser únicamente pozos de ciencia”. Declaración de la UNESCO, París,1998.
Cuando escriba una historia tenga dos cosas en mente: transferir los datos importantes para el padecimiento actual a ese apartado de la historia y hacer uso de las comillas las veces que sea necesario para indicar datos que le han dado pero no han confirmado…
El médico que aspire a la perfección de su arte debe, por supuesto, interrogar detenidamente al enfermo, pero más aún debe esforzarse por conocer lo que el enfermo no puede decir. Pedro Lain Entralgo.
El término anamnesis proviene del griego y significa recolección o reminiscencia.
Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico…
Semiología es el capítulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades. Los signos son manifestaciones objetivas físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo y los síntomas son los trastornos subjetivos que el paciente experimenta y que el médico no suele percibir y a cuyo conocimiento se llega por el interrogatorio. Síndrome es el conjunto de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso. Signo patognomónico es aquel que demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad. Semiotecnia es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos para realizar el diagnóstico. LA SEMIOLOGÍA NO ES MAS QUE UNIFICAR TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR, PARA DESPUÉS CONCLUIR.
Resumen de las características del trabajo médico:
- El sujeto de observación: EL ENFERMO O PACIENTE.
- Las unidades básicas de observación: LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS.
- Los métodos empleados para realizar la observación: EL INTERROGATORIO, EL EXAMEN FÍSICO, EL LABORATORIO, LA IMAGENOLOGÍA Y LAS PRUEBAS ESPECIALES.
- La medida de las unidades básicas de observación: LAS PALABRAS, LOS HALLAZGOS FÍSICOS, RESULTADOS DE LABORATORIO, IMÁGENES RADIOLÓGICAS Y LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS ESPECIALES.
- El instrumento de medición: EL PROPIO MÉDICO.
Como cualquier otro instrumento científico, el clínico debe ser lo más objetivo,preciso,sensible, específico y reproducible que pueda al hacer sus observaciones sobre la enfermedad del paciente.
El médico debe generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo…
Es considerada una asignatura eje, pilar en la formación del estudiante de medicina.
Al ir desarrollando destrezas clínicas, el médico aprende las técnicas que le permitirán lograr mayor objetividad y precisión al elaborar la historia clínica. Para obtener los datos debe entender y no juzgar, de no ser así se perderá información esencial para el diagnóstico…