HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica permite documentar el estado de salud o enfermedad del paciente, establecer un diagnóstico y un pronóstico, juzgar la calidad de la asistencia médica y del trabajo médico, es un instrumento decisivo en la investigación médica y constituye un documento médico legal. El interrogador es el responsable de adquirir la información aportada por el paciente y no debe permitirse justificaciones como el paciente sólo me dijo esto, o no manifestó aquello, etc. Debe ser elaborada en un estilo claro, conciso, con letra clara y sin abreviaturas. Su importancia radica en que permite documentar el estado de salud del paciente, establecer en base a los datos obtenidos un diagnóstico claro. Puede y debe servir para que el paciente tome conciencia de la enfermedad que lo afecta y permite de alguna manera valorar la calidad de la asistencia brindada a cada paciente. En medicina las cosas no son absolutas, siempre existen excepciones. Puede ocurrir que un paciente presentó deterioro de su estado de conciencia por lo que en este caso los datos son aportados por el familiar más cercano… Siempre se debe ser exhaustivo, detallado, objetivo…Siempre.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Es la información obtenida mediante el interrogatorio y consiste en un registro cronológico de los síntomas desde el inicio de la enfermedad hasta el momento que el paciente acude al médico, debe incluir no solo el relato de la enfermedad actual sino también la historia de las enfermedades pasadas, constituye la parte más importante de la historia. Hace el diagnóstico en 50% de los casos, las únicas excepciones es en el caso de pacientes con alteraciones en el estado de conciencia o con retardo mental. Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de privacía, sin ruidos y comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución. Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias: en primer lugar presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio, nunca empezar diciéndole al paciente ” me mandaron que hiciera una historia clínica” ya que el paciente percibe de que no existe un interés real en su persona y por último debe manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado. Debe adoptarse una postura atenta a lo que el paciente dice, mantener el suficiente contacto visual con el paciente, hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo posible el uso de término médicos, las preguntas deben ir de lo general a lo específico, los síntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado. Recordar que una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración.
El atributo de la información clínica que obtengamos es que sea lo más exacta y precisa. Es un acto coloquial durante el cual se indaga al paciente (anamnesis directa) o a sus allegados (anamnesis indirecta) sobre padecimientos actuales o pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés. Es la parte más difícil de la historia clínica, el lenguaje debe adaptarse al del paciente, a su nivel intelectual y a su entorno. El médico debe saber escuchar y aprender en que momento debe intervenir efectuando preguntas.
Es un arte que no se aprende a cabalidad sino con base en la experiencia personal. No existe ni profesor ni libro capaz de enseñar el médico la clase de preguntas ni la forma en que conviene hacerlas a cada paciente.
El interrogatorio exige la estrategia de un diplomático y el tacto de un confesor. Nunca se aprecia mejor la experiencia clínica , la ciencia, la penetración psicológica y la autoridad moral de un médico que cuando se le escucha mientras interroga.
Motivo de Consulta:
El motivo de consulta tiene como objetivo dar una orientación hacia el aparato o sistema afectado. En esta fase del interrogatorio el médico se entera de porque lo visita el paciente. Es por lo tanto la queja principal expresada por el paciente que lo llevo a consultar al médico.
Los motivos de consulta más frecuentes del paciente anciano son: cefalea, mareo, dolor articular, insomnio, estreñimiento, temblores, asfixia, tos, pérdida de memoria y dolor cervical.
Identificación del Paciente
Nombre y Apellidos: etiquetan la historia, es recomendable añadir la dirección exacta y el número de teléfono en caso de emergencia.
Edad: el conocimiento de las diferentes patologías permite establecer su incidencia en las diferentes épocas de la vida: cardiopatías congénitas en niños, fiebre reumática en jóvenes,hipertensión arterial en adultos, polimialgia reumática en ancianos. Como regla general se dice que en la infancia y adolescencia predominan las enfermedades agudas inflamatorias (exantemáticas, glomerulonefritis aguda, hepatitis viral, tuberculosis); en la edad adulta las enfermedades metabólicas (Diabetes Mellitus, litiasis biliar o renal,etc) y profesionales; en la vejez los procesos vasculares, atróficos y tumorales malignos.
Sexo: prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. En las mujeres el Lupus eritematoso sistémico, anorexia nerviosa e hipertiroidismo. En el hombre la gota, hemofilia y espondilitis anquilosante. en la mayoría de los países los hombres viven menos que las mujeres. Las mujeres enferman con mayor frecuencia pero se recuperan con mayor rapidez.
Raza: hay enfermedades con mayor prevalencia según la raza. Raza negra: anemia de células falciformes, sarcoidosis, hipertensión arterial. Raza blanca: fibrosis quística. Cada raza tiene sus características de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos físicos…
Ocupación: el ejercicio de numerosas profesiones puede causar la aparición de diversas enfermedades. Silicosis con la exposición al dióxido de silice, neumoconiosis del carbón en mineros, neumonitis en criadores de pájaros, zoonosis en veterinarios, la epicondilitis en los tenistas.
Estado civil: mujeres solteras y casadas sin hijos tienen mayor riesgo de padecer cáncer de senos, las multíparas tienen mayor riesgo de cáncer de cervix.
Escolaridad: si la persona es analfabeta se debe utilizar un lenguaje sencillo.
Religión: por ejemplo la posibilidad de adquirir cisticercosis es mínima en los judíos porque no consumen carne de cerdo, a los testigos de Jehová no se les permite recibir hemoderivados.
Nacionalidad: existen factores ambientales que varían de acuerdo a la ubicación geográfica por ejemplo la talasemia en países del mediterráneo, amiloidosis frecuente en los portugueses,etc.
Residencia Habitual: pacientes que viven en climas muy fríos puede existir poliglobulia, zonas con dieta baja en yodo con bocio.
Lo que se conoce como cuadro clínico no es la mera fotografía de un hombre enfermo encamado, sino un cuadro impresionista del paciente en su hogar, rodeado de su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus penas, sus esperanzas y sus miedos. Francis Peabody (1881-1927)
