Hemorroides

Las hemorroides son una variante normal del plexo hemorroidal inferior (los cojinetes anales), estructuras que contribuyen a preservar la barrera anal. Es decir, en sentido estricto no son una enfermedad en sí: la patología aparece cuando estos cojinetes se agrandan, sangran, prolapsan o se trombosan y producen síntomas

Fisiopatología de las hemorroides

• Las hemorroides son cojinetes vasculares normales del canal anal que se vuelven sintomáticos cuando se pierde el soporte del tejido conectivo que los ancla, permitiendo su prolapso, ingurgitación y sangrado
• Estos cojinetes —formados por tejido vascular, estroma y músculo liso subepitelial que se origina en la capa longitudinal conjunta y atraviesa el esfínter anal interno— contribuyen aproximadamente al 15-20% del tono anal en reposo, actuando como un “tapón” que ayuda al cierre completo del canal anal y protege al esfínter durante la defecación

Mecanismos de la disfunción

• Deterioro del tejido conectivo de anclaje: con la edad, el embarazo o el esfuerzo defecatorio excesivo, el tejido conectivo que sostiene los cojinetes se degenera, permitiendo que estos protruyan y desciendan
• Ingurgitación vascular: la pérdida del soporte estructural provoca dilatación anormal del plexo venoso hemorroidal interno, generando sangrado típicamente rojo brillante por la oxigenación arterial de las comunicaciones arteriovenosas presentes en los cojinetes
• Traumatismo por el paso de heces: durante el esfuerzo defecatorio, las heces empujan los cojinetes hemorroidales a través del esfínter anal, favoreciendo su prolapso y traumatismo repetido
• Aumento de la presión intraabdominal: condiciones como el embarazo, la hipertensión portal, la disfunción del piso pélvico, la obesidad y el estreñimiento incrementan crónicamente la presión en el plexo venoso hemorroidal, contribuyendo a la distensión y debilidad del tejido fibroelástico

Es importante notar que la etiología exacta sigue siendo incierta. Aunque tradicionalmente se atribuye al estreñimiento y la dieta baja en fibra, las hemorroides y el estreñimiento tienen perfiles epidemiológicos distintos, y algunos estudios han asociado la diarrea —más que el estreñimiento— con el desarrollo de hemorroides

También se ha planteado un posible componente de colágeno anómalo, respaldado por la asociación entre hemorroides y síndrome de Ehlers-Danlos, así como por el aumento de metaloproteinasas de matriz observado en tejido hemorroidal

Las hemorroides externas, por su parte, se originan por debajo de la línea dentada, están cubiertas por epitelio escamoso inervado por el nervio pudendo, y son asintomáticas salvo que se trombosen, lo que produce dolor agudo por dilatación e inflamación de las venas subcutáneas

Hallazgos clínicos

El cuadro depende de si el componente afectado es interno o externo, y del grado de prolapso

• Hemorroides Internas Grado I (sangrado sin prolapso): el sangrado es el síntoma principal. El sangrado es rojo brillante, porque el plexo hemorroidal contiene sangre arteriolar y venosa, Suele aparecer después de la defecación. Puede verse en el papel higiénico, sobre la superficie de las heces o en el agua del inodoro, es indoloro, ya que la mucosa rectal carece de sensibilidad dolorosa somática
• Hemorroides Internas Grado II a IV (sangrado sin prolapso): protrusión de las hemorroides fuera del margen anal, que se reduce espontáneamente (II), requiere reducción manual (III) o es irreductible (IV), sensación de bulto o de ocupación, molestias locales, dificultad para la higiene tras la defecación (para limpiarse), secreción mucosa, escape o manchado fecal, prurito anal
• Hemorroides externas: son masas irreductibles en el margen anal o alrededor de él, pueden trombosarse y producir un bulto doloroso de aparición aguda, al resolverse, pueden dejar colgajos cutáneos (skin tags)

Dolor: El anodermo y la piel, a diferencia de la mucosa rectal, son sensibles al dolor somático. Por eso: dolor significativo sugiere estrangulación de hemorroides internas prolapsadas o trombosis del componente externo, las hemorroides no complicadas no duelen. Si hay dolor sin trombosis ni estrangulación, el artículo indica que lo más probable es otro diagnóstico de disquecia, por ejemplo una fisura anal

Clasificación de las hemorroides

• Internas: se originan por encima de la línea dentada (unión mucocutánea anal). Drenan sobre todo por el plexo hemorroidal interno, están cubiertas por epitelio columnar rectal y se localizan principalmente en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Al estar cubiertas por mucosa rectal no duelen
• Externas: se originan por debajo de la línea dentada. Drenan por el plexo hemorroidal externo y están cubiertas por anodermo y piel, que sí tienen sensibilidad dolorosa somática

Hemorroides Internas

La American Gastroenterological Association clasifica las hemorroides internas según los síntomas y el grado de prolapso: las hemorroides de primer grado sangran pero no protruyen; las de segundo grado protruyen con la defecación pero se reducen espontáneamente; las de tercer grado protruyen y requieren reducción digital manual; y las de cuarto grado son irreducibles. Las hemorroides externas, en cambio, suelen ser asintomáticas salvo que se trombosen, en cuyo caso producen dolor agudo

Esta clasificación de cuatro grados —conocida como clasificación de Goligher— es la más utilizada en la práctica clínica y se aplica exclusivamente a las hemorroides internas, que se originan por encima de la línea dentada

Hemorroides externas

Las hemorroides externas se clasifican por separado, según su localización (distales a la línea dentada, cubiertas por epitelio escamoso sensitivo) y por la presencia o ausencia de trombosis aguda, más que por un sistema de grados

Cuando coexisten ambos componentes, la enfermedad se denomina mixta

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la inspección y la exploración anal. Lo más importante es no atribuir el sangrado a las hemorroides sin haber considerado antes otras causas.

Inspección

• Se realiza con las nalgas separadas
• Puede revelar hemorroides externas o hemorroides internas prolapsadas

Paciente sin dolor

• Tacto rectal: sirve para identificar un cáncer rectal bajo, pólipos y estenosis
• Anoscopia, si procede: permite diagnosticar las hemorroides internas. Sin embargo, rara vez muestra el punto de sangrado de las hemorroides que sangran