Perforaciones

• La perforación aguda gastrointestinal posterior a endoscopia diagnóstica y terapéutica es rara pero potencialmente fatal
• Las perforaciones son defectos transmurales causados por causas espontáneas o iatrogénicas
• Las perforaciones espontáneas pueden ser debidas a inflamación, tejidos debilitados por medicamentos o infección, enfermedades del tejido conectivo o vómitos severos (Síndrome de Boerhaave)
• Las perforaciones iatrogénicas como en casos de procedimientos endoscópicos y se definen como la presencia de aire o contenido luminal fuera del tracto gastrointestinal
• Sitios más frecuentes de perforaciones: duodeno, ampolla de Vater, colon sigmoides, recto y post resección mucosal en el colon derecho
• La única manera de evitar perforaciones es no realizar procedimientos
• De hecho se espera que cada endoscopista tenga al menos una perforación durante su carrera

Etiología de las perforaciones

Perforaciones espontáneas

• Mecanismos: aumento de la presión intraluminal, isquemia, inflamación transmural, debilidad estructural

Síndrome de Boerhaave

• Se produce por un aumento de presión intraluminal esofágica durante el vomito en ausencia de relajación del esfínter esofágico superior
• Produce una laceracion longitudinal del esofago

Perforaciones relacionadas a procedimientos endoscópicos

• Las perforaciones iatrogénicas durante endoscopia diagnóstica o terapéutica representan más de la mitad de los casos
• La incidencia de las perforaciones varía de acuerdo a la complejidad de los procedimientos, sin embargo las perforaciones en el tracto gastrointestinal pueden tener consecuencias severas
• Actualmente los procedimientos endoscópicos actualmente no se limitan solo a la mucosa sino también abarcan la submucosa (tercer espacio) con varias modalidades de tratamientos
• La incidencia de perforaciones varía de acuerdo al tipo de procedimiento y la localización

Mecanismo de las perforaciones

Existen 3 mecanismos fundamentales:

• Mecanismos directos
• Barotrauma
• Lesión térmica o eléctrica

Perforaciones iatrogénicas del esofago

• Son la causa más frecuente de perforaciones esofágicas
• Se producen tanto en procedimientos diagnósticos como terapéuticos

Hallazgos clínicos en pacientes con sospecha de perforación esofágica iatrogénica

• El dolor es el sintoma mas frecuente

Perforaciones iatrogénicas de colon

Factores de riesgo

• Factores relacionados con el paciente: edad avanzada, Índice de masa corporal bajo, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad renal terminal

Tips para disminuir el riesgo de perforaciones durante la colonoscopia

• No avanzar a ciegas
• No avanzar al encontrar resistencia
• Conocer los sitios anatómicos donde se presenta la mayor probabilidad de perforaciones: sigmoides
• Reducir y eliminar asas antes de avanzar al colon proximal para evitar perforación por tracción indirecta

Mecanismos de perforación: Barotrauma

• Es consecuencia de la sobredistensión luminal debido a insuflación excesiva de aire

Uso de dióxido de carbono en procedimientos endoscópicos

• Menor dolor y distensión abdominal post-procedimiento constituyen la principal ventaja del uso de dióxido de carbono (CO2) frente al aire ambiente para la insuflación durante la colonoscopia, sin comprometer los indicadores de calidad del procedimiento (tasa de intubación cecal, tiempo de procedimientos, tasa de detección de adenomas/pólipos) ni aumentar el riesgo de hipercapnia
• Dolor intra procedimiento y posprocesamiento: reducción significativa del dolor durante el procedimiento y en múltiples puntos posteriores (30 min, 1-2 h, 6 h, e incluso hasta 24 h en algunas series), con diferencias que se atenúan progresivamente con el tiempo debido a la absorción y eliminación más rápida del CO2 respecto al aire
• Distensión y meteorismo abdominal: menor circunferencia abdominal y menor puntuación de plenitud/bloating tanto inmediatamente como a los 30 minutos post-colonoscopia
• Episodios de flatulencia: menor número de episodios hasta 6 horas post-procedimiento cuando se combina con técnicas de intercambio de agua (water exchange)
• En pacientes con colitis ulcerosa, la insuflación con CO2 se asoció a menor tasa de recaída clínica a las 8 semanas post-colonoscopia en aquellos sin remisión completa (MES ≥1 o PMS ≥1), lo que sugiere que la insuflación con aire podría tener efectos deletéreos en la mucosa con inflamación subclínica
• La combinación de intercambio de agua (water exchange) durante la inserción con CO2 durante la retirada (WE-CO2) parece ser la estrategia óptima para minimizar tanto el dolor durante el examen como la distensión y otros efectos indeseables posteriores

Barotrauma endoscópico

El barotrauma cecal se produce por sobredistensión de la pared del colon debido a la insuflación excesiva de aire y es la causa predominante de perforación en el ciego, a diferencia del sigmoides, donde predomina el trauma mecánico directo.

Fisiopatología y localización preferente: el ciego es la región más vulnerable al barotrauma porque tiene una capa muscular más delgada y un diámetro luminal mayor, lo que lo hace susceptible a lesiones relacionadas con la presión. La sobredistensión produce laceraciones lineales en la pared colónica que pueden evolucionar hacia defectos de espesor completo (perforación franca).

Series clínicas confirman que el “cecal blow-out” es significativamente más frecuente por barotrauma, mientras que la perforación sigmoidea se asocia más a trauma mecánico directo.

Hallazgos endoscópicos característicos:

Hemorragia submucosa secundaria a la insuflación de aire: que se manifiesta como hallazgos mucosos lineales o parcheados; estos pueden simular una angioectasia cecal, por lo que es importante el diagnóstico diferencial.

El mecanismo probable incluye la sobre insuflación de aire mientras el paciente está en posición de decúbito lateral izquierdo. Cuando progresa a perforación franca, puede observarse el “signo del blanco” (target sign): capas concéntricas de tejido con apariencia de diana, con áreas centrales más oscuras rodeadas de anillos de tejido más claros y descoloración azul-grisácea, indicando que el endoscopio ha atravesado las capas de la pared intestinal hacia la cavidad peritoneal o el espacio retroperitoneal.

El reconocimiento inmediato de este signo es crítico, ya que permite el cierre endoscópico en el mismo procedimiento (clips, clips over-the-scope, sutura endoluminal) en lugar de requerir cirugía.

Factores adicionales de riesgo: Colonoscopios con mayores tasas de flujo/presión de aire en la punta se han asociado a mayor incidencia de barotrauma cecal, sugiriendo que el equipo utilizado influye en el riesgo, colon tortuoso o con estenosis puede aumentar el riesgo de lesión neumática adicional en la región cecal.

La perforación cecal, aunque menos frecuente que la sigmoidea, se ha asociado a mortalidad considerablemente más alta en series retrospectivas

Lesión térmica

Factores de riesgo de perforaciones

• Antecedentes de cirugías previas
• Duración prolongada del procedimiento
• Tratamiento con esteroides
• Tratamiento con anticoagulantes
• Enfermedad renal crónica

Riesgo de perforación según tipo de procedimiento

• Para todo procedimiento, especialmente aquellos que implican alto riesgo de perforación, se debe discutir tanto con el paciente como con los familiares los riesgos y detalles del procedimiento
• Todo endoscopista debe estar al tanto de los procedimientos que implican riesgo de perforación: dilataciones, extracción de cuerpo extraño, miotomias (divertículo de Zenker, pilórica), incision de estenosis, coagulación térmica para hemostasis o ablación tumoral, gastrostomia endoscopica percutanea, ampulectomia, resección mucosal endoscópica, colocación de protesis o stent metálicos autoexpandibles, resección endoscópica transmural, colangiografia endoscopica retrograda en particular con anatomía alterada, drenaje de abscesos con ultrasonido endoscópico, procedimientos guiados por ultrasonido endoscópico

Complicaciones de la perforaciones de acuerdo al sitio anatómico

• De acuerdo al sitio de la perforación existen un conjunto de complicaciones predecibles

Manejo de las perforaciones

• La clave está en reconocer la perforación durante el procedimiento
• Existe en la actualidad un cambio de paradigma que prioriza el uso de procedimientos endoscópicos sobre la cirugía

Reconocimiento endoscópico de las perforaciones

• Visualización del defecto parietal: la perforación macroscópica con exposición de tejido peritoneal o grasa extracolónicas es el signo más inequívoco
• “Target sign” (signo de la diana): patrón concéntrico en capas que aparece en la base de resección después de una polipectomía/EMR, indicando lesión de la muscular propia o perforación incipiente. La inspección sistemática de la base de toda resección es obligatoria
• Colapso súbito del lumen: la incapacidad de mantener la insuflación y el colapso de la luz colónica son señales de alerta de perforación por desgarro mecánico, especialmente en sigma
• Visualización de estructuras extracolónicas: grasa mesentérica, epiplón, asas de intestino delgado o peritoneo parietal visibles a través del endoscopio
• Sangrado en el sitio de lesión: puede acompañar a los desgarros mecánicos por avance forzado del endoscopio

Informe medico ante paciente con perforación endoscopica

Opciones disponibles para el manejo de perforaciones

• Clips
• Protesis o stent
• Terapia endoscópica de vacío

Clips

• Indicaciones de uso de los clips convencionales: defecto menor a 2 cms, diagnóstico precoz, tejido circundante sano, ausencia de contaminación, buena visibilidad endoscópica

El mayor tamaño de la lesión y la presencia de comorbilidades se asocia al fracaso del procedimiento

Tipos de clips

Clips convencionales

• Se utilizaron en Japón en 1975 y en el Occidente en 1993 para hemostasia
• Los clips han ido evolucionando con el paso del tiempo
• En el 2002 aparecen los clips recargables de un solo uso
• Se ha modificado la apertura para mejorar la efectividad
• Casi todos se pueden utilizar a través del canal terapéutico mayor de 2.8 mm
• El tipo de clip depende del escenario

Prótesis o stents metálicos

Terapia de vacío endoscópica

• La American Gastroenterological Association recomienda la terapia de vacío endoscópica (EVT) como una técnica novedosa para el manejo de perforaciones esofágicas grandes o persistentes, así como fístulas
• La técnica consiste en aplicar un sistema de vacío a través de una sonda nasogástrica conectada a una esponja de poliuretano, cortada y moldeada específicamente para insertarse directamente dentro del defecto esofágico
• Más allá de la esofágica, la evidencia respalda el uso de la EVT en perforaciones y fugas de todo el tracto gastrointestinal superior. En un registro multicéntrico español con 102 pacientes (89 fugas anastomóticas, 13 perforaciones), el cierre del defecto se logró en el 82% de los casos, con 5.9% de eventos adversos relacionados y una mortalidad hospitalaria del 12.7%; el tiempo transcurrido entre el diagnóstico del defecto y el inicio de la EVT fue el único predictor independiente de fracaso, lo que respalda el inicio precoz de la terapia
• Un estudio multicéntrico coreano con 119 pacientes reportó una tasa de éxito clínico del 70.6%, siendo el tratamiento neoadyuvante y la colocación intraluminal de la esponja factores de riesgo independientes de fracaso

Aspectos tecnicos de la colocación de clips

• El objetivo es realizar la aproximación de los bordes de forma secuencial

Perforaciones esofágicas

• La causa más frecuente de las perforaciones esofágicas es iatrogénica
• La segunda causa mas frecuente es el sindrome de Boerhaave