• Durante la endoscopia superior la habilidad para detectar anormalidades mucosas depende del conocimiento previo y de la experiencia

Los ojos no pueden ver lo que la mente desconoce. DH Lawrence

Recomendaciones previas

• Ayuno de 6-8 horas

Evaluación de la preparación previa

• Existen varias escalas actualmente que pretenden evaluar de manera objetiva la preparación de cada paciente

Escala de Peace:

Indicaciones de Endoscopia Superior

Esofago

• Mide de 18 a 26 cms y transporta los alimentos de la boca al estomago
• Comienza en el esfínter esofágico superior (EES) y termina en la union esofagogastrica (Union EG)
• Esta compuesto por 3 capas: la mucosa que está formada por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con una lámina propia (tejido conectivo), la muscularis mucosa que separa la mucosa de la submucosa. La submucosa que es una capa de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios (Plexo de Meissner) y glándulas mucosas. Por debajo se encuentra la muscularis externa y la adventicia

Disfagia

La disfagia es la sensación subjetiva de que algún líquido o sólido se encuentra atorado en el esofago o el torax. Si esta sensacion se asocia a dolor se denomina Odinofagia. Si se asocia a retención permanente con sensación de obstrucción se denomina impactación alimentaria

La disfagia se clasifica en:

• Disfagia esofágica: sensación de atoramiento o atascamiento de líquidos y/o sólidos en su paso desde el esofago hasta el estómago
• Disfagia funcional: sensación de tránsito del bolo anormal a través del cuerpo esofágico en ausencia de anormalidades estructurales, mucosas o motoras que expliquen los síntomas
• Disfagia orofaríngea: dificultad para formar o movilizar un bolo alimentario de forma segura y/o efectiva desde la cavidad oral hasta el esofago

Un buen interrogatorio nos permite diferenciar la disfagia orofaríngea de la esofagica

Disfagia orofaríngea:

La disfagia se localiza en la parte superior del cuello o en la región de la garganta. Los síntomas aparecen 1 segundo posterior a tragar. Los pacientes pueden manifestar tos, regurgitación nasal o sensación de ahogo

En pacientes con sospecha de trastorno de la deglución sin signos de alarma la Videofluoroscopia se considera el estudio inicial recomendado

La Laringoscopia permite descartar alteraciones estructurales de la faringe y laringe

Que enfermedades se asocian a disfagia orofaríngea?
Pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares, miastenia gravis, miositis, enfermedad de Parkinson 

Disfagia esofágica:

La disfagia exclusiva para sólidos nos hace pensar en patología estructural mientras que la disfagia a líquidos con o sin disfagia a sólidos plantea la posibilidad de un trastorno esofágico motor

El primer estudio que se recomienda para el diagnóstico de la disfagia esofágica es la endoscopia superior ya que descarta causas estructurales y malignidad

Toma de Biopsias en pacientes con disfagia

• La EE es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a los linfocitos Th2 caracterizada por infiltración eosinofílica del esofago (> 15 eosinófilos por campo)
• Para el diagnóstico de EE se deben tomar al menos 6 muestras de biopsia
• Las biopsias se deben tomar del esofago distal y medio para lograr un diagnóstico adecuado
• Si existe sospecha de la enfermedad se debe tomar biopsia independientemente de la apariencia del esofago
• Se deben tomar múltiples biopsias del estómago y el duodeno para descartar la presencia de gastroenteritis eosinofílica en pacientes con síntomas y/o hallazgos endoscópicos compatibles con estas 2 patologías
• Las biopsias de esofago se debe tomar en el mismo momento de acudir el paciente por cuadro de impactación alimentaria (presentación inicial)
• Las biopsias de esofago distal deben tomarse 5 cms por encima del unión EG y colocarlas en frasco #1. Luego se toman 2 biopsias adicionales: 1 de esofago medio y otra de esofago proximal a 5 cms proximal a la del esofago medio y se coloca en el frasco #2

La infiltración eosinofílica es en parches, sin embargo los hallazgos inflamatorios como los exudados y surcos lineales se asocian a una mayor concentración de eosinófilos

Las guías actuales recomiendan la toma de al menos 6 biopsias de al menos 2 regiones esofágicas que pueden ser dirigidas de acuerdo a los hallazgos endoscópicos

Recordar que cerca del 7% de pacientes con EE tienen esofago endoscopicamente normal lo cual obliga a la toma de biopsia de forma obligatoria en pacientes con sospecha de EE

Existen signos endoscópicos no validados para la EE: el pull sign se refiere a la sensación de resistencia al tomar la biopsia

Odinofagia

La odinofagia es dolor para tragar y puede ser atribuida a múltiples causas:

• Esofagitis infecciosa: es la causa mas comun de odinofagia particularmente en pacientes inmunocomprometidos (Candidiasis esofágica, Herpes simple, Citomegalovirus)
• Esofagitis eosinofílica: la disfagia es el síntoma predominante pero la odinofagia puede ocurrir en algunos pacientes
• Esofagitis medicamentosa: ciertos medicamentos pueden producir daño a la mucosa esofágica como ciertos antibióticos (Doxiciclina, Tetraciclina), Aines, Bifosfonatos (Alendronato), cloruro de potasio, sulfato ferroso, quinidina
• Esofagitis por reflujo
• Otras causas menos frecuentes: enfermedad de Crohn, pacientes trasplantados, COVID-19
• Enfermedades sistémicas: enfermedad de Graves, trastornos de la motilidad esofágica

Se debe tomar biopsia a toda ulcera en el esofago

El diagnóstico definitivo de las esofagitis virales se realiza por biopsia

Las biopsias en pacientes con sospecha de esofagitis por Herpes deben tomarse del borde las úlceras

Esofagitis Infecciosa

• El esofago puede verse afectado (inflamacion y daño tisular) por varios agentes como el virus del Herpes simple, virus de Varicella-Zoster y hongos como la candida
• La esofagitis infecciosa ocurre generalmente en pacientes inmunocomprometidos
• Las úlceras gigantes se encuentran generalmente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana por inmunosupresión
• Las manifestaciones clínicas de la esofagitis infecciosa son heterogéneas y van desde el paciente asintomático hasta el paciente con disfagia severa o dolor torácico

Esofagitis por Herpes:

El esofago es el sitio mas frecuente de afectación por herpes del tracto gastrointestinal. La esofagitis es causada en la mayoría de los casos por Herpes tipo 1, seguida por Herpes tipo 2. El herpes Zoster es una causa rara de esofagitis en pacientes inmunocomprometidos.

• Ubicacion: esofago medio y distal
• Estadio temprano: Vesiculas y úlceras con bordes elevados
• Múltiples úlceras bien delimitadas como resultado de la coalescencia de vesículas precedentes.
• Otros hallazgos: exudados, placas, erosiones difusas
• Diagnóstico definitivo: biopsias del borde de las úlceras
• Diagnóstico Diferencial: esofagitis por reflujo, esofagitis por Citomegalovirus, esofagitis por Medicamentos

Esofagitis por Citomegalovirus:

Es frecuente en pacientes inmunosuprimidos, pacientes que reciben quimioterapia o pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida

• Ubicacion: esofago medio y distal
• En comparación con la esofagitis Herpética las úlceras tienden a ser lineales o longitudinales y más profundas. Pueden ser circunferenciales
• Puede encontrarse úlceras más superficiales y numerosas en el esofago distal muy parecidas al Herpes
• Puede observarse exudados en la superficie mucosa
• A diferencia del Herpes el Citomegalovirus tiene preferencia por las células endoteliales que se ubican en el fondo de las úlceras
• Se deben tomar más de 10 biopsias de la base de la úlcera porque el Citomegalovirus se encuentra en fibroblastos submucosos y endotelio vascular.

Las biopsias en pacientes con sospecha de Citomegalovirus se toman del fondo de la úlcera

Esofagitis por Candida:

Múltiples lesiones de distribución difusa, aspecto de placas elevadas, con aspecto lineal en algunas áreas, rodeadas de mucosa sana. Algunas veces estas placas son confluentes y circunferenciales

• Es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa
• A pesar que la Candida forma parte de la flora normal del tracto gastrointestinal puede causar enfermedad cuando existe inmunosupresión
• Es frecuente en pacientes que utilizan esteroides inhalados o tópicos
• Las placas blanquecinas se pueden remover con el lavado

La esofagitis por Candida se puede presentar en condiciones que alteran la motilidad esofágica como la Esclerodermia

Clasificación de Kodsi

• Kodsi Tipo 1: placas blanquecinas menores a 2 mm con eritema sin signos de edema o ulceración
• Kodsi Tipo 2: placas blanquecinas más numerosas, mayores a 2mm, con eritema y edema sin ulceras
• Kodsi Tipo 3: placas adherentes y confluentes con presencia de ulceración
• Kodsi Tipo 4: placas adherentes y confluentes con disminución del calibre y fragilidad

Para el diagnóstico definitivo de la esofagitis por Candida se requiere biopsia

Impactación alimentaria

• Es frecuente en la esofagitis eosinofílica y la acalasia
• En adultos con eosinofilia esofágica la presencia de anillos esofágicos y erosiones se asocia a impactación alimentaria (inflamación y cambios fibroestenoticos)
• Se puede producir impactación alimentaria en pacientes con anillo de Schatzki y estenosis
• Los anillos pueden estar recubiertos por epitelio escamoso, columnar o ambos dependiendo de su localización
• Existen 3 tipos de anillos esofágicos: Tipo A, Tipo B (Anillo de Schatzki) y Tipo C
• El anillo de Schatzki o Tipo B es el más común
• Ciertos medicamentos que alteran la motilidad esofágica pueden producir impactación alimentaria: anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, opioides
• A todo paciente con impactación alimentaria sin causa conocida se le debe tomar biopsia para descartar esofagitis eosinofílica

Anillos y membranas

Esofagitis Eosinofílica (EE)

• La EE es una enfermedad esofágica caracterizada por síntomas relacionados a disfunción esofágica e histológicamente por inflamación a predominio de eosinófilos
• Los síntomas incluyen la disfagia y la impactación alimentaria aunque en los niños los sintomas son inespecíficos
• Es importante destacar que otras causas de eosinofilia esofagica debe ser descartada en particular la enfermedad de reflujo.
• Los expertos recomiendan que los pacientes reciban inhibidores de bomba de protones a dosis dobles por 2 meses, para diferenciar entre EE y enfermedad de reflujo.
• Algunos pacientes con EE con síntomas y alteraciones histológicas mejoran al recibir tratamiento. Por esta razón se piensa que esta prueba terapéutica ha traído más confusión por lo que un grupo de expertos recomienda que no se debe utilizar la respuesta a los inhibidores de bomba para descartar el diagnóstico.
• El diagnóstico es complejo, se debe tener en cuenta la combinación de síntomas y hallazgos histológicos y endoscópicos, no existe un criterio único.
• Los síntomas se presentan posterior a décadas de inflamación difusa que produce fibrosis esofágica

La EE es la causa más común de impactación de bolo alimenticio en pacientes que acuden a los servicios de emergencia.

LA EE se detecta entre el 1-8% de pacientes a los que se realiza endoscopia por ERGE refractaria, 6% de pacientes en los que se indica endoscopia por dolor torácico no cardiaco, 4% de pacientes a los que se realiza endoscopia por dolor abdominal, 4% de pacientes a los que se realiza endoscopia por síntomas refractarios y 5% de pacientes con alergia alimentaria relacionada con la IgE

Los inhibidores de bomba de protones deben suspenderse entre 3 y 4 semanas previas a la toma de biopsia

La endoscopia tiene pobre sensibilidad para detectar la estenosis esofagica, ante cualquier sospecha solicitar esofagograma

Causas de eosinofilia esofágica: esofagitis linfocítica, esofagitis infecciosa, acalasia, enfermedad de Crohn, enfermedades del tejido conectivo, síndrome hipereosinofílico, vasculitis

Endoscopia en Esofagitis Eosinofílica

Fenotipos:

Tips Endoscopia en Esofagitis Eosinofílica

• La buena insuflación es importante para distinguir entre la felinizacion esofágica (pliegues transversales) y la contracción de los músculos longitudinales los cuales no se consideran relacionados a la EE
• El lavado de los detritus también se considera parte fundamental del estudio endoscópico (edema, exudados, surcos y estenosis)

Puntaje EE

• Los hallazgos de la EE se reportan en una clasificación validada (EREFS)
• Algunos hallazgos no se describen en este puntaje como es la mucosa en papel crepe que es una mucosa fina y friable susceptible a desgarro y laceraciones incluso con traumas menores como la introducción y avance del endoscopio
• Las estenosis representan uno de los aspectos de mayor atención en la exploración endoscópica. La mayoria aparecen en el esofago distal pero pueden presentarse en cualquier localización. Es difícil para el endoscopista detectar estenosis menos severa solo con la exploración endoscópica
• Para optimizar la detección de las estenosis se debe utilizar insuflación máxima y un avance lento del endoscopio prestando atención en la sensación táctil (leve resistencia)

La presencia de sangre antes de la toma de biopsia puede ser indicativo de la presencia de estenosis no detectada

Los esteroides tópicos reducen el riesgo de impactación alimentaria en pacientes con esofagitis eosinofílica (disminuyen la inflamación)

La endoscopia superior es tanto diagnóstica como terapéutica

Se debe describir la ubicación de la impactación ( los lugares más frecuentes de impactación son el esfínter esofágico superior, a nivel del arco aórtico, esfínter esofágico inferior o áreas de estenosis esofágica)

Evaluar el estado de la mucosa subyacente: edema, eritema, úlceras, signos de esofagitis persistente

Un bolo alimentario impactado no permite el avance del endoscopio por lo que se sugiere no intentar a ciegas, se prefiere proceder a la extracción del bolo

Técnicas endoscópicas de extracción del bolo alimentario:

Se sugiere utilizar el sistema de referencia endoscópica para determinar la severidad de los hallazgos endoscópicos en la esofagitis eosinofílica

Esofagitis por Reflujo

• A pesar de los síntomas de reflujo cerca del 70% de los pacientes no presentan anormalidad endoscópica identificables, solo el 30% tiene erosiones esofágicas causadas por la exposición ácida prolongada
• Las erosiones se originan en la Línea Z y se extienden de forma proximal o circunferencial
• La clasificación de los Angeles representa una forma validada y de amplio uso para la esofagitis por reflujo

Clasificación de los Angeles

• Las erosiones en esofago distal representan el espectro entre la mucosa normal y la esofagitis erosiva
• La clasificación de los Angeles es la más utilizada y está ampliamente validada
• La esofagitis Grado A no es un hallazgo suficiente para el diagnóstico de enfermedad de reflujo (se puede encontrar hasta en el 7.5% de individuos sanos)
• La esofagitis Grado B, C y D son diagnósticas de reflujo y no ameriten pruebas complementarias
• La esofagitis Grado D se asocia a la mayor exposición al ácido
• La esofagitis Grado C y D tiene mayor incidencia de Esofago de Barrett

Indicaciones de Endoscopia Superior(Continuación)

Colocación de Endoflip

Indicaciones:

Links recomendados:

Endoflip procedimiento

Endoflip en cirugía

Estómago

Evaluacion lesiones premalignas

Hallazgos Endoscopia Normal

Hallazgos Endoscópicos

Gastritis crónica por Helicobacter pylori

Gastritis atrófica

• Mucosa pálida
• Pérdida del brillo
• Visualización de vasos submucosos
• Pérdida o aplanamiento de los pliegues gástricos
• Gastritis autoinmune: atrofia en cuerpo, moco adherente, patrón de mosaico o nodular

La distribución de la atrofia gástrica puede orientar al diagnóstico: en la producida por Helicobacter pylori la atrofia comienza en el antro y se extiende proximalmente mientras que en la gastritis autoinmune la atrofia se ubica en el cuerpo sin comprometer el antro. La gastritis autoinmune puede asociarse a pólipos hiperplásicos

Clasificación de Kimura-Takemoto

• Evalúa extensión y severidad de la atrofia gástrica
• Clasifica la atrofia gástrica en 2 tipos: abierta y cerrada
• En la atrofia cerrada el borde atrófico se encuentra en la curvatura menor pudiéndose extender a la pared anterior o posterior
• En la atrofia abierta se extiende a la curvatura mayor. Tienen mayor riesgo de progresión a cáncer gástrico

• La clasificación de Kimura-Takemoto se utiliza para determinar la extensión de los cambios atróficos basados en la localización del borde atrofico (tiene implicación pronóstica en el riesgo de padecer cáncer gástrico)

Clasificación de Kyoto

• Evalúa los hallazgos endoscópicos asociados a infección por Helicobacter pylori y estratifica el riesgo de padecer cáncer
• El puntaje va de 0 a 8 basado en 5 hallazgos endoscópicos: atrofia, metaplasia intestinal, pliegues engrosados, nodularidad y eritema

Utilidad clínica: permite determinar sospecha de infección por Helicobacter; un puntaje de 0 predice no infección por Helicobacter, mayor o igual a 2 infección activa y mayor o igual a 4 riesgo elevado de cáncer gástrico

Metaplasia Intestinal (MI)

• Los cambios endoscópicos son mínimos
• En la endoscopia con Narrow Band Imaging (NBI) se puede observar la cresta azul claro (LBC) que es una línea azul claro observada en la superficie epitelial y se considera un fenómeno asociado con el borde de cepillo epitelial y es típica de la histología de la MI. Otro hallazgo en NBI es la sustancia blanca opaca que es un epitelio mucoso blanco (acumulacion de gotitas lipidicas microscopicas dentro de la mucosa)
• La NBI con ácido acético puede delinear los patrones mucosos asociados con metaplasia

Manejo del paciente con Metaplasia sin Displasia

Manejo del paciente con Displasia

Fotodocumentación

Para lograr un examen completo del tracto digestivo alto se deben visualizar una serie de puntos de referencia. El procedimiento debe comenzar en el esfínter esofágico superior y finalizar en la segunda porción duodenal (más allá de la papila de Vater). Se deben visualizar el esófago superior, la unión gastroesofágica, fundus, cuerpo gástrico, incisura, antro, bulbo duodenal y el segunda porción del duodeno. Se debe realizar una maniobra de retroversión para explorar el fundus en el 100% de los pacientes

Toma de Biopsia en lesiones premalignas, riesgo elevado de cáncer gástrico o sospecha de lesión premaligna (Sistema de Sydney)

• Los protocolos de muestreo (toma de biopsia sistemática) se indica en 3 grupos de pacientes: pacientes con lesiones premalignas conocidas o antecedentes de cáncer gástrico como seguimiento, pacientes con riesgo aumentado de cáncer gástrico (familiares de primer grado) o que provengan de zonas de alta incidencia de cáncer gástrico, pacientes con sospecha endoscópica de lesiones premalignas
• El sistema de Sydney actualizado se considera en pacientes con lesiones premalignas sospechosas o definitivas
• Sistema de Sydney consiste en 1 o 2 biopsias de 5 sitios diferentes: curvatura mayor de antro, curvatura menor de antro, incisura angularis, curvatura mayor de cuerpo y curvatura menor de cuerpo

La toma de biopsias dirigidas utilizando NBI aumenta la sensibilidad para detectar áreas de metaplasia intestinal

Sistema Olga:

• Evalúa el riesgo de desarrollar cáncer gástrico mediante la evaluación de la severidad y distribución de la gastritis atrófica
• Existen 4 estadios, los estadios III y IV se relacionan a un aumento de la incidencia de cáncer gástrico
• Se utiliza junto con el sistema Olgim el cual hace énfasis en la severidad y ubicación de la metaplasia intestinal
• Ambos sistemas se recomiendan ante la presencia de lesiones premalignas

Es importante un reporte de biopsia de calidad en pacientes con presencia de lesiones premalignas sospechosas