- Durante la endoscopia superior la habilidad para detectar anormalidades mucosas depende del conocimiento previo y de la experiencia
Los ojos no pueden ver lo que la mente desconoce. DH Lawrence
Recomendaciones previas
- Ayuno de 6-8 horas
Indicaciones
Disfagia
La disfagia es la sensación subjetiva de que algún líquido o sólido se encuentra atorado en el esofago o el torax. Si esta sensacion se asocia a dolor se denomina Odinofagia. Si se asocia a retención permanente con sensación de obstrucción se denomina impactación alimentaria
La disfagia se clasifica en:
- Disfagia esofágica: sensación de atoramiento o atascamiento de líquidos y/o sólidos en su paso desde el esofago hasta el estómago
- Disfagia funcional: sensación de tránsito del bolo anormal a través del cuerpo esofágico en ausencia de anormalidades estructurales, mucosas o motoras que expliquen los síntomas
- Disfagia orofaríngea: dificultad para formar o movilizar un bolo alimentario de forma segura y/o efectiva desde la cavidad oral hasta el esofago
Un buen interrogatorio nos permite diferenciar la disfagia orofaríngea de la esofagica
Disfagia orofaríngea:
La disfagia se localiza en la parte superior del cuello o en la región de la garganta. Los síntomas aparecen 1 segundo posterior a tragar. Los pacientes pueden manifestar tos, regurgitación nasal o sensación de ahogo
En pacientes con sospecha de trastorno de la deglución sin signos de alarma la Videofluoroscopia se considera el estudio inicial recomendado
La Laringoscopia permite descartar alteraciones estructurales de la faringe y laringe
Que enfermedades se asocian a disfagia orofaríngea? Pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares, miastenia gravis, miositis, enfermedad de Parkinson
Disfagia esofágica:
La disfagia exclusiva para sólidos nos hace pensar en patología estructural mientras que la disfagia a líquidos con o sin disfagia a sólidos plantea la posibilidad de un trastorno esofágico motor
El primer estudio que se recomienda para el diagnóstico de la disfagia esofágica es la endoscopia superior ya que descarta causas estructurales y malignidad
Toma de Biopsias en pacientes con disfagia:
- La EE es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a los linfocitos Th2 caracterizada por infiltración eosinofílica del esofago (> 15 eosinófilos por campo)
- Para el diagnóstico de EE se deben tomar al menos 6 muestras de biopsia
- Las biopsias se deben tomar del esofago distal y medio para lograr un diagnóstico adecuado
- Si existe sospecha de la enfermedad se debe tomar biopsia independientemente de la apariencia del esofago
- Se deben tomar múltiples biopsias del estómago y el duodeno para descartar la presencia de gastroenteritis eosinofílica en pacientes con síntomas y/o hallazgos endoscópicos compatibles con estas 2 patologias
- Las biopsias de esofago se debe tomar en el mismo momento de acudir el paciente por cuadro de impactación de alimentos (presentación inicial)
- Las biopsias de esofago distal deben tomarse 5 cms por encima del unión EG y colocarlas en frasco #1. Luego se toman 2 biopsias adicionales: 1 de esofago medio y otra de esofago proximal a 5 cms proximal a la del esofago medio y se coloca en el frasco #2
Odinofagia
La odinofagia es dolor para tragar y puede ser atribuida a múltiples causas:
- Esofagitis infecciosa: es la causa mas comun de odinofagia particularmente en pacientes inmunocomprometidos (Candidiasis esofágica, Herpes simple, Citomegalovirus)
- Esofagitis eosinofílica: la disfagia es el síntoma predominante pero la odinofagia puede ocurrir en algunos pacientes
- Esofagitis medicamentosa: ciertos medicamentos pueden producir daño a la mucosa esofágica como ciertos antibióticos (Doxiciclina, Tetraciclina), Aines, Bifosfonatos (Alendronato), cloruro de potasio, sulfato ferroso, quinidina
- Esofagitis por reflujo
- Otras causas menos frecuentes: enfermedad de Crohn, pacientes trasplantados, COVID-19
- Enfermedades sistémicas: enfermedad de Graves, trastornos de la motilidad esofágica
Se debe tomar biopsia a toda ulcera en el esofago
El diagnóstico definitivo de las esofagitis virales se realiza por biopsia
Las biopsias en pacientes con sospecha de esofagitis por Herpes deben tomarse del borde las úlceras
Esofagitis por Herpes:
- Estadio temprano: Vesiculas en esofago distal como primera manifestación (raro)
- Múltiples úlceras bien delimitadas como resultado de la coalescencia de vesículas precedentes.
- Otros hallazgos: exudados, placas, erosiones difusas
- Diagnóstico Diferencial: esofagitis por reflujo, esofagitis por Citomegalovirus, esofagitis por Medicamentos.
Esofagitis por Citomegalovirus:
- En comparación con la esofagitis Herpética las úlceras tienden a ser lineales o longitudinales y más profundas.
- Puede encontrarse ulceras mas superficiales y numerosas en el esofago distal muy parecidas al Herpes.
- Puede observarse exudados en la superficie mucosa.
- Se deben tomar más de 10 biopsias de la base de la úlcera porque el Citomegalovirus se encuentra en fibroblastos submucosos y endotelio vascular.
Las biopsias en pacientes con sospecha de Citomegalovirus se toman del fondo de la úlcera
Esofagitis por Candida:
Múltiples lesiones de distribución difusa, aspecto de placas elevadas, con aspecto lineal en algunas áreas, rodeadas de mucosa sana. Algunas veces estas placas son confluentes y circunferenciales Estas placas se pueden remover con el endoscopio.
La esofagitis por Candida se puede presentar en condiciones que alteran la motilidad esofágica como la Esclerodermia
Impactación alimentaria
- Es frecuente en la esofagitis eosinofílica y la acalasia
- En adultos con eosinofilia esofágica la presencia de anillos esofágicos y erosiones se asocia a impactación alimentaria (inflamación y cambios fibroestenoticos)
- Se puede producir impactación alimentaria en pacientes con anillo de Schatzki y estenosis
- Los anillos pueden estar recubiertos por epitelio escamoso, columnar o ambos dependiendo de su localización
- Existen 3 tipos de anillos esofágicos: Tipo A, Tipo B (Anillo de Schatzki) y Tipo C
- El anillo de Schatzki o Tipo B es el más común
- Ciertos medicamentos que alteran la motilidad esofágica pueden producir impactación alimentaria: anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, opioides
- A todo paciente con impactación alimentaria sin causa conocida se le debe tomar biopsia para descartar esofagitis eosinofílica
Anillos y membranas:
Esofagitis Eosinofílica (EE):
- La EE es una enfermedad esofágica caracterizada por síntomas relacionados a disfunción esofágica e histológicamente por inflamación a predominio de eosinófilos
- Es importante destacar que otras causas de eosinofilia esofagica debe ser descartada en particular la enfermedad de reflujo.
- Los expertos recomiendan que los pacientes reciban inhibidores de bomba de protones a dosis dobles por 2 meses, para diferenciar entre EE y enfermedad de reflujo.
- Algunos pacientes con EE con síntomas y alteraciones histológicas mejoran al recibir tratamiento. Por esta razón se piensa que esta prueba terapéutica ha traído más confusión por lo que un grupo de expertos recomienda que no se debe utilizar la respuesta a los inhibidores de bomba para descartar el diagnóstico.
- El diagnóstico es complejo, se debe tener en cuenta la combinación de síntomas y hallazgos histológicos y endoscópicos, no existe un criterio único.
- Los síntomas se presentan posterior a décadas de inflamación difusa que produce fibrosis esofágica
La EE es la causa más común de impactación de bolo alimenticio en pacientes que acuden a los servicios de emergencia.
LA EE se detecta entre el 1-8% de pacientes a los que se realiza endoscopia por ERGE refractaria, 6% de pacientes en los que se indica endoscopia por dolor torácico no cardiaco, 4% de pacientes a los que se realiza endoscopia por dolor abdominal, 4% de pacientes a los que se realiza endoscopia por síntomas refractarios y 5% de pacientes con alergia alimentaria relacionada con la IgE
Los inhibidores de bomba de protones deben suspenderse entre 3 y 4 semanas previas a la toma de biopsia
La endoscopia tiene pobre sensibilidad para detectar la estenosis esofagica, ante cualquier sospecha solicitar esofagograma
Causas de eosinofilia esofágica: esofagitis linfocítica, esofagitis infecciosa, acalasia, enfermedad de Crohn, enfermedades del tejido conectivo, síndrome hipereosinofílico, vasculitis
Endoscopia en Esofagitis Eosinofílica:
Fenotipos:
Tips Endoscopia en Esofagitis Eosinofilica:
Los esteroides tópicos reducen el riesgo de impactación alimentaria en pacientes con esofagitis eosinofílica (disminuyen la inflamación)
La endoscopia superior es tanto diagnóstica como terapéutica
Se debe describir la ubicación de la impactación ( los lugares más frecuentes de impactación son el esfínter esofágico superior, a nivel del arco aórtico, esfínter esofágico inferior o áreas de estenosis esofágica)
Evaluar el estado de la mucosa subyacente: edema, eritema, úlceras, signos de esofagitis persistente
Un bolo alimentario impactado no permite el avance del endoscopio por lo que se sugiere no intentar a ciegas, se prefiere proceder a la extracción del bolo
Técnicas endoscópicas de extracción del bolo alimentario:
Se sugiere utilizar el sistema de referencia endoscópica para determinar la severidad de los hallazgos endoscópicos en la esofagitis eosinofílica
Indicaciones (Continuación)
Colocación de Endoflip
Indicaciones:
Fotodocumentación
Para lograr un examen completo del tracto digestivo alto se deben visualizar una serie de puntos de referencia. El procedimiento debe comenzar en el esfínter esofágico superior y finalizar en la segunda porción duodenal (más allá de la papila de Vater). Se deben visualizar el esófago superior, la unión gastroesofágica, fundus, cuerpo gástrico, incisura, antro, bulbo duodenal y el segunda porción del duodeno. Se debe realizar una maniobra de retroversión para explorar el fundus en el 100% de los pacientes
