POEM (Miotomía Endoscópica peroral)

Z-POEM

Divertículo de Zenker

• Es un divertículo de pulsión que compromete la mucosa y la submucosa de la pared faríngea posterior a través del triángulo de Killian
• Su etiología no está clara y pareciera estar relacionada con la relajación alterada del músculo cricofaríngeo lo que lleva a un clearence inadecuado del bolo alimentario con aumento de la presión intraluminal
• El síntoma principal del divertículo de Zenker es la disfagia
• El objetivo es realizar un incisión del músculo cricofaríngeo
• Existen tres opciones de tratamiento: diverticulectomía transcervical, septostomía con endoscopio rígido o flexible

Procedimiento Z-POEM

G-POEM

Índice de Gastroparesia

Náuseas y vómitos:

• Las náuseas están presentes en más del 95% de los pacientes
• Las náuseas y vómitos disminuyen la calidad de vida
• Los vómitos son más prevalentes y severos en diabéticos que en otros tipos de gastroparesia

Saciedad temprana y plenitud postprandial:

• La severidad se asocia con el peso, la calidad de vida y el vaciamiento gástrico

Dolor Abdominal:

• El dolor de moderado a severo es frecuente en la gastroparesia (66%)
• El dolor es un síntoma predominante en 1/5 de pacientes con gastroparesia
• La causa del dolor es desconocida

Disección mucosal endoscópica

• Es una técnica endoscópica compleja utilizada para el tratamiento del cáncer gástrico precoz (tecnica curativa) y lesiones premalignas grandes
• La mucosectomía se describió por primera vez en Japón en los años 90 para el tratamiento del cáncer gástrico precoz
• Requiere de una técnica completamente diferente a la polipectomía porque se basa en la disección de las diferentes capas de la pared intestinal
• Permite la resección en bloque independientemente del tamaño, localización y aspecto de la lesión
• Se utiliza para el tratamiento endoscópico tanto de lesiones benignas como malignas ubicadas en el tracto gastrointestinal
• Independientemente de la técnica utilizada los principios fundamentales son: marcar la lesión, elevar la lesión, incisión de la mucosa alrededor de la lesión y disecar la submucosa

Indicaciones de la Disección Mucosal Endoscópica

Factores a tener en cuenta

• La anatomía del tracto gastrointestinal es variable y compleja. Existen áreas con angulaciones y de difícil abordaje como el duodeno y el colon ascendente
• Las lesiones grandes, planas o irregulares son difíciles de resecar en su totalidad. Las lesiones que se ubican en el cardias, píloro y válvula ileocecal tienen un manejo endoscópico complejo
• La mucosectomía requiere un alto nivel de experiencia y tiene una curva larga de aprendizaje
• Aunque la resección endoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo, la mucosectomía se relaciona con sangramiento durante o posterior al procedimiento, infección, perforación y estenosis (resecciones extensas en esofago o colon)
• Puede no ser efectiva en el sentido de erradicar completamente la lesión en particular en lesiones complejas y grandes
• Tiene capacidad limitada ante la presencia de compromiso ganglionar

Hallazgos anatómicos del tracto digestivo a tener en cuenta

Existen diferencias en cuanto a la estructura del esofago, estomago, duodeno e intestino grueso

Esofago

• Tiene 4 capas: mucosa (interna), submucosa, muscularis propia y adventicia (externa)
• La mucosa está constituida por: células epiteliales (M1), una capa gruesa de tejido conectivo que se denomina lámina propia (M2) y una capa muscular o muscularis mucosa (M3)
• En el caso de invasión a M3 existe la posibilidad de metástasis ganglionar
• La submucosa esta compuesta de tejido conectivo, vasos sanguíneos, nervios y glándulas que producen moco y favorecen la deglución

Estómago

• La mucosa es la capa más superficial y tiene 3 subcapas: epitelio, lámina propia y muscularis mucosa
• La submucosa se ubica por debajo de la mucosa y está constituida por tejido conectivo. Contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios
• A diferencia del esofago, la mucosectomia en el estómago requiere un buen conocimiento de la submucosa por la posibilidad de que la posibilidad de metástasis ganglionar está relacionada con la profundidad de invasión submucosa del adenocarcinoma
• La submucosa se divide en 3 partes basadas en la profundidad de la invasión en incrementos de 500 um: Sm1 (menos de 500 um), Sm2 (mayor de 500 y menor a 1000 um) y Sm3 (mayor a 1000 um)
• En general la submucosa del antro tiene menos vasos, el tejido conectivo es más denso lo cual facilita el procedimiento a este nivel
• La submucosa del cuerpo y fundus gástrico tiene mayor vascularidad y más tejido fibroso lo que hace que el procedimiento tenga mayor dificultad

Procedimiento

Elevación de la lesión

El procedimiento de elevación submucosa en la disección endoscópica submucosa (ESD) consiste en inyectar una solución en el espacio submucoso para crear un cojín protector que separa la lesión de la capa muscular propia, reduciendo el riesgo de perforación y facilitando la disección segura.

Soluciones

Las soluciones más utilizadas incluyen:

• Solución salina isotónica con o sin agentes de contraste (índigo carmín o azul de metileno): económica pero se disipa rápidamente (menos de 3 minutos)
• Soluciones viscosas: mantienen la elevación por más tiempo (hasta 22 minutos con ácido hialurónico): hidroximetilcelulosa, ácido hialurónico, glicerol, soluciones hipertónicas

 La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda evitar el uso exclusivo de solución salina con contraste para ESD debido a su rápida disipación, sugiriendo utilizar agentes viscosos especialmente para la elevación inicial y la incisión. 

Técnica de inyección submucosa

• Se utiliza una aguja de inyección endoscópica insertada tangencialmente en la submucosa
• La inyección se realiza después de marcar los bordes de la lesión con electrocoagulación
• Se inyecta la solución para crear un “cojín” o elevación visible que separa la mucosa de la muscular propia
• La elevación adecuada se confirma visualmente por el abultamiento de la lesión y la coloración azul si se usa contraste

Inyeccion dinamica durante el procedimiento

• Durante la ESD, se realizan reinyecciones repetidas según sea necesario para mantener la elevación submucosa

Esto es especialmente importante porque:

• Las soluciones salinas se disipan rápidamente
• Los procedimientos de ESD pueden ser prolongados
• Se necesita mantener un plano de disección seguro durante toda la resección 

Tecnica de inyeccion segun el metodo de disección

• ESD convencional: inyección inicial seguida de reinyecciones durante la incisión circunferencial y disección submucosa
• Técnica de túnel: inyección para crear el espacio submucoso antes de la entrada al túnel
• Técnica de bolsillo (pocket-creation): inyección para crear el espacio de trabajo submucoso

Incisión de la mucosa

Tracción en disección mucosal endoscópica

Aspectos técnicos de la disección mucosal endoscópica

Navajas a utilizar e disección mucosal endoscópica

Parámetros de la unidad electroquirúrgica en disección mucosal endoscópica

Uso de capuchón en disección mucosal endoscópica

Los grupos de pacientes que más se benefician del capuchón en ESD son aquellos con lesiones técnicamente difíciles, donde el capuchón aporta mayor valor al mejorar la visualización, estabilización y control del cuchillo de disección en escenarios de alta complejidad.

Pacientes con lesiones con fibrosis submucosa:

La fibrosis submucosa es el factor de dificultad más consistente en ESD, siendo factor de riesgo independiente para tiempo prolongado (OR 9.7), resección fragmentada (OR 2.4), resección incompleta (OR 2.6) y perforación. El capuchón es particularmente valioso en estos pacientes porque permite abrir la mucosa incidida y visualizar el plano submucoso fibrótico. Los predictores independientes de fibrosis incluyen:

• Lesiones previamente tratadas (biopsia previa, resección previa, tatuaje)
• Localización en colon izquierdo (OR 3.23)
• Morfología no granular (LST-NG) (OR 5.84) 
• Patrón de fosas invasivo (OR 7.11)
• Lesiones ulceradas o con invasión submucosa 
• Displasia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Pacientes con lesiones grandes (≥20 mm):

El tamaño es un predictor independiente de dificultad técnica. Cada incremento de 5 mm aumenta el riesgo de dificultad técnica en un 42%, con un punto de inflexión a los 40 mm a partir del cual el riesgo aumenta de forma no lineal. Las lesiones ≥20 mm son la indicación principal de ESD sobre EMR, ya que la EMR no logra resección en bloque confiable por encima de este tamaño. El capuchón facilita movimientos controlados bajo visión directa durante la disección submucosa extensa que requieren estas lesiones.

Pacientes con lesiones en localizaciones difíciles:

Las localizaciones que más se benefician del capuchón incluyen:

• Tercio superior del estómago: Factor de riesgo independiente para ESD difícil (OR 5.8 para tiempo prolongado, OR 4.1 para resección fragmentada). La correlación entre tamaño y dificultad es más fuerte en lesiones del tercio superior gástrico
• Flexuras colónicas: Predictor independiente de dificultad (2 puntos en el modelo de Li et al.), con solo 3.4% de probabilidad de completar ESD en <60 minutos cuando se combinan con otros factores de riesgo
• Ciego: Factor de riesgo independiente para ESD difícil colorrectal
• Colon izquierdo y recto: Factores independientes de dificultad (OR 2.475 y 2.183, respectivamente)
• Esófago con lesiones circunferenciales (>2/3): Requieren técnica de tunelización con capuchón

Pacientes con lesiones con sospecha de invasión submucosa superficial:

Las lesiones con sospecha de invasión submucosa limitada (componente deprimido, LST-NG pseudo deprimido, patrón Kudo V) son indicación específica de ESD sobre EMR. La invasión submucosa es factor de riesgo independiente para resección fragmentada (OR 2.6) y perforación (OR 19.3). El capuchón permite la disección precisa en el plano submucoso superficial a medio, evitando lesión de la muscular propia.

Pacientes con lesiones residuales o recurrentes tras resección endoscópica previa:

Las lesiones previamente tratadas son el predictor más fuerte de resultados adversos durante la curva de aprendizaje de ESD (OR 0.27 para resección en bloque, OR 3.04 para complicaciones). Estas lesiones presentan fibrosis submucosa significativa y signo de no levantamiento, donde el capuchón es esencial para identificar y disecar el plano correcto.

Pacientes con displasia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII):

La displasia no polipoide en colitis crónica es una indicación específica de ESD, ya que estas lesiones frecuentemente presentan fibrosis submucosa que impide la resección con asa. La ASGE recomienda resección en bloque (EMR o ESD) de lesiones displásicas visibles en regiones de colitis activa crónica propensas a fibrosis.

Pacientes con tumores esofágicos superficiales >10 mm:

Para carcinomas esofágicos superficiales ≤10 mm, la EMR asistida con capuchón (EMRC) logra tasas equivalentes de resección en bloque R0 comparada con ESD. Sin embargo, para lesiones >10 mm, la ESD con capuchón es significativamente superior (p<0.01) en tasa de resección en bloque R0. Además, la ESD con capuchón reduce la incidencia de estenosis severa en defectos mucosos >3/4 de la circunferencia esofágica (8.5% vs 14.3%, p<0.05).

Instrumentos para hemostasia en disección mucosal endoscópica

Complicaciones de la disección mucosal endoscópica