Pólipos esofágicos

Pólipos gástricos

La prevalencia de pólipos gástricos en la población general es del 0,8-2,4% aproximadamente. Los pólipos gástricos son, predominantemente, pólipos de glándula fúndica (≈50%), pólipos hiperplásicos (≈40%) y pólipos adenomatosos (≈10%).

• Se definen como lesiones protruidas luminales que se encuentran sobre el plano de la superficie mucosa
• Es recomendable que cualquier lesión protruida que se identifique por radiología o endoscopia sea considerada un pólipo
• Existen 2 tipos de pólipos gástricos: neoplásicos y no neoplásicos
• Cerca del 80-90% de los pólipos gástricos son benignos
• Clinica: los pólipos pueden aparecer en el 2-3% de las endoscopias generalmente de manera incidental. Generalmente son asintomáticos y rara vez producen síntomas como hemorragia digestiva y retardo del vaciamiento gástrico
• Hallazgos endoscópicos: los pólipos generalmente miden entre 1-2 mm. Apariencia variable, pueden ser sesiles o pediculados. En lesiones neoplásicas no invasivas y cáncer con invasión de la lámina propia (lesiones superficiales) se puede apreciar lesiones planas o deprimidas

Clasificacion de los pólipos gástricos

Evaluacion endoscopica recomendada de los pólipos gástricos

Pólipos fúndicos

• Se conocen como quistes glandulares de Elster
• Son los pólipos más frecuentes en paises con baja prevalencia de Helicobacter pylori
• La mayoría de las veces son múltiples
• Edad: 40-60 años
• Se asocian al uso prolongado de Inhibidores de Bomba de Protones (>6 meses). Suelen desaparecer 3 meses posterior a suspender el medicamento
• Se relacionan de forma inversa a la presencia de gastritis atrófica
• Algunos bloqueadores competitivos de los canales de potasio como el Vonoprazan puede inducir hiperplasia de las glándulas epiteliales por mecanismos diferentes a los inhibidores de bomba de protones
• Se consideran pólipos buenos

Se pueden asociar a síndromes poliposicos como la poliposis adenomatosa familiar, poliposis asociada a MUTYH y adenocarcinoma gástrico proximal y síndrome polipósico. En este contexto los pólipos son múltiples, con distribución en carpeta, menor edad de presentación (20-40 años) y sin predominancia de sexo

• La presencia de pólipos fúndicos, sobre todo si son numerosos (>20), grandes (>10 mm), aparecen en pacientes jóvenes (<40 años) o muestran características atípicas, obliga a descartar poliposis adenomatosa familiar (PAF) u otros síndromes de poliposis (GAPPS, poliposis asociada a MUTYH), y en ese contexto el duodeno es el sitio de mayor riesgo neoplásico del tracto digestivo alto
• En la PAF, los pólipos de glándulas fúndicas (PGF) aparecen en hasta el 88-90% de los pacientes, pero a diferencia de los PGF esporádicos —que casi nunca desarrollan displasia ni cáncer— los asociados a PAF muestran alteraciones somáticas del gen APC y displasia en hasta 38-44% de los casos
• Sin embargo, el verdadero riesgo oncológico del tracto digestivo superior en PAF no está en el estómago sino en el duodeno: los adenomas duodenales se encuentran en hasta el 90% de los pacientes con PAF, y el cáncer duodenal es la segunda neoplasia más frecuente en estos pacientes (tras el colorrectal), con un riesgo de por vida de aproximadamente 4-12%
• Por eso, ante hallazgo de PGF —especialmente en un paciente joven, con poliposis extensa (“carpeting”), pólipos >10 mm, o sospecha de PAF/poliposis hereditaria— la endoscopia alta debe incluir de forma sistemática la inspección cuidadosa del duodeno (incluyendo identificación de la papila mayor y menor), ya que: Los adenomas duodenales suelen ser asintomáticos hasta estadios avanzados y su detección temprana permite resección endoscópica antes de progresión a displasia de alto grado o cáncer, La severidad de la poliposis duodenal se correlaciona con mayor probabilidad de displasia en los PGF gástricos, sugiriendo que ambos reflejan la carga global de enfermedad relacionada con APC, la estadificación de Spigelman (basada en hallazgos duodenales) determina el intervalo de vigilancia endoscópica en pacientes con PAF, por lo que omitir la evaluación duodenal impide establecer un plan de seguimiento adecuado

Características endoscópicas de los pólipos fúndicos

• Los pólipos fúndicos se presentan como pólipos pequeños (1-7 mm), redondos, translúcidos con superficie lisa
• Su color es rosa pálido, similar a la mucosa circundante
• Tienen forma de elevaciones hemisféricas sésiles, ocasionalmente con apariencia de “cintura” pero sin pedículo
• Localización anatómica: Una característica distintiva es que los PGF surgen exclusivamente en la mucosa oxíntica (cuerpo y fondo gástrico), rodeados de mucosa endoscópicamente normal.Nunca se encuentran en el antro gástrico, lo cual ayuda a diferenciarlos de otros tipos de pólipos
• Número y distribución: Esporádicos: Típicamente aparecen como pólipo solitario, aunque hasta 25% de pacientes no sindrómicos pueden desarrollar múltiples PGF (usualmente 2-15 pólipos). Asociados a poliposis adenomatosa familiar (PAF): Numerosos pólipos, frecuentemente cientos. En 40-80% de pacientes con PAF se detectan más de 100 pólipos. Pueden cubrir toda la superficie del epitelio secretor de ácido y coalescer dando una apariencia “acolchada” o “tapizado mucoso” de la superficie
• Tamaño: Los pólipos en contextos esporádicos y sindrómicos usualmente miden 1-5 mm de diámetro, aunque se observan pólipos más grandes ocasionalmente. Un estudio asiático reciente reportó un tamaño mediano de 0.5 cm (rango intercuartílico: 0.3-0.575 cm) para PGF displásicos
• Comportamiento durante la biopsia: Una característica distintiva es que durante la biopsia endoscópica, los PGF usualmente se “desprenden en bloque” o se separan completamente en la base, a diferencia de otros pólipos gástricos.Esta característica técnica puede ayudar al endoscopista a reconocerlos.

Hallazgos endoscópicos sugestivos de síndromes poliposicos

• Carga y densidad de pólipos: la presencia de “carpeting” (alfombra de pólipos que cubre grandes áreas del cuerpo/fondo sin mucosa normal interpuesta) es un hallazgo de alto riesgo que sugiere PAF o GAPPS más que enfermedad esporádica
• Número: más de 300 PGF, o en el caso de GAPPS más de 100 pólipos en el caso índice (o >30 en un familiar de primer grado), orienta fuertemente a un síndrome hereditario en lugar de PGF esporádicos, que suelen ser escasos
• Tamaño: pólipos solitarios ≥10 mm, o el mayor PGF ≥6 mm dentro de una poliposis extensa, aumentan significativamente la probabilidad de neoplasia asociada (OR 10.6 para tamaño ≥6 mm)
• Distribución : en la PAF los pólipos afectan cuerpo y fondo pero coexisten con pólipos antrales y duodenales; en GAPPS, en cambio, hay un respeto característico del antro y ausencia de poliposis duodenal o colónica —un patrón distintivo que ayuda a diferenciar ambos síndromes
• Parches mucosos blancos o mounds: manchas blanquecinas bien circunscritas (2-3 cm) o “montículos” de coalescencia de pólipos son marcadores endoscópicos específicos de mayor riesgo de neoplasia oculta, incluso cuando el resto de la mucosa parece benigna
• Patrón de criptas (pit pattern) y color: patrón cerrado y color similar a la mucosa circundante sugieren bajo riesgo; patrón abierto, irregular o color marcadamente distinto (más claro u oscuro) sugieren lesiones de mayor riesgo que ameritan biopsia dirigida

Pólipos duodenales

• Los pólipos duodenales se encuentran entre 2-4%
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos
• Los pólipos no-neoplásicos son: pólipos hiperplásicos inflamatorios, heterotopia gástrica, páncreas ectópico, hamartomas e hiperplasia de las glándulas de brunner
• Los pólipos neoplásicos son: adenomas, tumores gastrointestinales del estroma (GIST), tumores neuroendocrinos y metástasis
• Los pólipos mayores de 10 mm o que se encuentren en la segunda porción del duodeno tienen potencial de malignidad

Protocolo para exploración endoscópica del duodeno

• Una exploración endoscópica duodenal adecuada requiere insuflación completa y limpieza mucosa, inspección sistemática por segmentos con fotodocumentación, y atención específica a la papila mayor y menor, dado que esta región concentra la mayoría de las lesiones

Regla de las 7 fotografias

La regla de las siete fotografías (Seven Pictures Rule, 7PR) para la exploración endoscópica del duodeno: es un protocolo sistemático propuesto para estandarizar la fotodocumentación del duodeno durante la endoscopia alta, exigiendo la captura de siete localizaciones anatómicas fijas con el fin de aumentar la tasa de detección de neoplasias duodenales, que de otro modo pueden pasar desapercibidas por la inspección variable e incompleta entre endoscopistas.

Las siete localizaciones fotodocumentadas son: Bulbo duodenal, cara anterior, Bulbo duodenal, cara posterior, Ángulo duodenal superior (rodilla superior), Zona contralateral al ángulo duodenal superior, Área de la ampolla (papila mayor), Zona contralateral a la ampolla, Duodeno transverso (tercera/cuarta porción).

Rendimiento diagnóstico: en un estudio prospectivo con 1549 pacientes, la aplicación del 7PR logró una tasa de finalización del protocolo del 81.1% y una tasa de detección de neoplasias duodenales del 0.84% (adenomas 0.71%, carcinomas 0.06%). La mayoría de las neoplasias detectadas se localizaron en la zona contralateral a la ampolla (69.2% de los casos), mientras que ninguna neoplasia se detectó en el duodeno transverso, sugiriendo que esta última localización podría tener menor rendimiento diagnóstico relativo dentro del protocolo. Brecha entre conocimiento y práctica: Las encuestas a endoscopistas muestran una variabilidad considerable en la adherencia a estas siete localizaciones: el bulbo se documenta de forma rutinaria en el 99% de las exploraciones, pero solo el 14% de los endoscopistas logra visualizar y fotodocumentar la ampolla en más del 75% de sus procedimientos. Incluso entre quienes conocen formalmente el 7PR, solo un tercio lo aplica de manera consistente en su práctica diaria, lo que refleja las dificultades técnicas reales para acceder y fotografiar de forma reproducible zonas como la ampolla y su área contralatera

Descripción de pólipos duodenales

Todo pólipo duodenal debe ser descrito tomando en cuenta los siguientes parámetros:

• Tamaño
• Clasificación de Paris
• Sospecha de lesión mucosa o submucosa
• Localización duodenal (D1-D4)
• Orientación duodenal
• Proximidad y relación con la papila mayor

Clasificación de Paris

Localización de los pólipos duodenales

El duodeno se divide en cuatro segmentos anatómicos (D1-D4), cada uno con relaciones e implicaciones endoscópicas específicas para la localización de lesiones, biopsias y planificación terapéutica.

• D1 — Bulbo duodenal: Segmento inicial de aproximadamente 5 cm, continuación directa del píloro, y el único móvil e intraperitoneal; el resto del duodeno es retroperitoneal. Aquí se localizan con mayor frecuencia las lesiones no neoplásicas (metaplasia foveolar, heterotopia gástrica, pseudopólipos) y los adenomas de tipo gástrico, casi siempre pedunculados. En la biopsia de rutina, la toma de muestras en D1 sigue siendo controvertida por los cambios confusos relacionados con Helicobacter y duodenitis péptica, aunque puede aumentar la detección de enfermedad celíaca si se biopsian específicamente las posiciones horarias de las 9 y las 12.
• D2 — Segmento descendente: Mide unos 7.5 cm, va desde la flexura duodenal superior hasta la inferior, y es completamente retroperitoneal, situado anterior a la vena cava inferior y al hilio renal derecho, con la cabeza pancreática alojada en su concavidad. Contiene la ampolla de Vater y la papila menor, landmarks críticos que deben identificarse y foto documentarse sistemáticamente antes de cualquier resección de lesiones cercanas. Los adenomas de tipo intestinal predominan en este segmento, con morfología habitualmente no pedunculada.
• D3 — Segmento horizontal: Cruza transversalmente de derecha a izquierda por 12-13 cm, situado anterior a la aorta y la vena cava inferior, y posterior a la raíz de los vasos mesentéricos. Es el punto de referencia clave para descartar malrotación intestinal en estudios de imagen.
• D4 — Segmento ascendente: Recorre 2.5 cm hasta el ángulo duodenoyeyunal, fijado por el ligamento de Treitz que lo suspende desde el retroperitoneo a nivel del hiato esofágico.

Clasificacion de los pólipos duodenales

Pólipos no neoplásicos

• Predominan en el bulbo duodenal

Mucosa gástrica heterotópica duodenal:

La mucosa gástrica heterotópica en el duodeno se refiere a la presencia anormal de células gástricas en el duodeno, lo que puede ocurrir debido a una variedad de factores. Las características endoscópicas de la mucosa gástrica heterotópica en el duodeno incluyen:

• Apariencia: La mucosa gástrica heterotópica en el duodeno puede presentarse como pequeñas lesiones blancas o amarillas que pueden ser redondas u ovaladas
• Localización: Estas lesiones pueden estar ubicadas en cualquier parte del duodeno, pero suelen encontrarse en la primera porción
• Contorno: El contorno de las lesiones puede ser irregular y difuso
• Tamaño: El tamaño de las lesiones puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros

Es importante destacar que la presencia de mucosa gástrica heterotópica en el duodeno es una condición benigna y no suele causar síntomas. Sin embargo, en algunos casos puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar úlceras duodenales o cáncer gástrico

Checklist en mucosa gástrica heterotópica

Si se encuentra mucosa gástrica heterotópica durante una endoscopia, es importante que el médico realice una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar otras afecciones, como el adenoma duodenal. Dependiendo de los resultados de la biopsia, el médico puede recomendar un seguimiento a largo plazo o un tratamiento específico, si es necesario

Pólipos duodenales hiperplásicos

• Los pólipos duodenales hiperplásicos (incluyendo la hiperplasia de glándulas de Brunner y los pólipos hiperplásicos foveolares/regenerativos) son lesiones predominantemente benignas, localizadas casi exclusivamente en D1 (bulbo), con potencial maligno mínimo pero con un subgrupo que puede albergar mutaciones moleculares de significado incierto.

Hiperplasia de glándulas de Brunner

Polipos hiperplasicos duodenales

Pólipos hamartomatosos duodenales

Los pólipos hamartomatosos duodenales presentan una descripción endoscópica variable pero con patrones reconocibles según su subtipo, y no son un hallazgo endoscópicamente uniforme.

• Los pólipos hamartomatosos son un tipo de pólipo gastrointestinal que se caracteriza por un crecimiento excesivo de células normales de los tejidos que forman las paredes del intestino
• A diferencia de los pólipos adenomatosos, que son crecimientos de células anormales que pueden convertirse en cáncer, los pólipos hamartomatosos no suelen ser cancerosos en sí mismos
• Los pólipos hamartomatosos pueden presentarse como lesiones únicas o múltiples y se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde el estómago hasta el recto
• A menudo tienen una apariencia similar a una verruga o una protuberancia suave y redondeada, y pueden variar en tamaño desde pequeñas lesiones microscópicas hasta pólipos grandes que ocupan gran parte de la luz intestinal

Los dos tipos principales encontrados en el duodeno son los hamartomas de Peutz-Jeghers (esporádicos o asociados al síndrome) y los hamartomas de glándulas de Brunner

• Pólipos tipo Peutz-Jeghers: Suelen ser pediculados, con tallos largos, aunque también pueden ser sésiles o lobulados, y con frecuencia coexisten varias morfologías en el mismo paciente, histológicamente muestran un patrón arborizante (ramificado) de la muscularis mucosae, pero esto no siempre se traduce en un aspecto endoscópico distintivo — no son “endoscópicamente distintivos” de forma constante, en casos de pólipo solitario tipo Peutz-Jeghers en duodeno (sin síndrome asociado), se ha descrito una superficie irregularmente lobulada o nodular (a diferencia de los adenomas, que suelen tener superficie regularmente nodular o granular), de color blanquecino, con múltiples puntos blancos dispersos en la superficie visibles en observación cercana. Estas características, junto con su potencial maligno, apoyan la polipectomía diagnóstica y terapéutica, Pueden ser únicos o múltiples, sésiles, y de tamaño variable; en casos con obstrucción se han descrito pólipos sésiles múltiples en la segunda porción duodenal
• Hamartomas de glándulas de Brunner: Suelen ser lesiones benignas, solitarias, pediculadas, de hasta 2–5 cm, con superficie generalmente lisa y mucosa suprayacente intacta, endoscópicamente pueden verse como una masa submucosa redondeada, lisa y de aspecto brillante, con la mucosa suprayacente normal; la ecoendoscopia (USE) ayuda a confirmar el origen submucoso y diferenciarlo de otras lesiones subepiteliales (GIST, carcinoide), formas hiperplásicas pueden generar un patrón más difuso, con múltiples elevaciones nodulares que dan aspecto “en empedrado” en el bulbo duodenal

Seguimiento endoscópico de los pólipos hamartomatosos

• El seguimiento endoscópico de pacientes con pólipos hamartomatosos se basa en el síndrome subyacente identificado (síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil, o síndrome de tumor hamartomatoso PTEN), ya que cada uno tiene protocolos y edades de inicio distintos según las recomendaciones del US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (AGA, 2022)
• Síndrome de Peutz-Jeghers: Evaluación genética: indicada ante ≥2 pólipos de Peutz-Jeghers confirmados histológicamente, cualquier número de pólipos con antecedente familiar en primer grado, o pigmentación mucocutánea característica, Intestino delgado: vigilancia basal con videocápsula endoscópica (VCE) o enterografía por RM (MRE) entre los 8 y 10 años (antes si es sintomático). Si no se detectan pólipos, se reanuda a los 18 años. Debido al riesgo de intususcepción, la vigilancia en la edad adulta debe continuar cada 2–3 años de por vida, Estómago y colon: endoscopia digestiva alta basal entre los 8–10 años, coincidiendo idealmente con la colocación de la cápsula. Si hay pólipos en colon o estómago, se continúa con EGD/colonoscopia cada 2–3 años, Pólipos >10 mm deben resecarse por riesgo de intususcepción y sangrado; la enteroscopia asistida por balón es de utilidad creciente para polipectomía terapéutica en intestino delgado, En adultos, la vigilancia se amplía a cribado extracolónico (páncreas, mama, ginecológico), incluyendo colangiorresonancia o ecoendoscopia pancreática anual desde los 35 años

El umbral de tamaño para polipectomía de intestino delgado en SPJ (≥10 mm) se basa en series retrospectivas pequeñas sobre riesgo de intususcepción, no en estudios prospectivos de progresión

Cromoendoscopia en síndromes poliposicos

Pólipos duodenales con potencial maligno

Adenomas duodenales

Riesgo de malignidad de los adenomas duodenales de acuerdo a su ubicación

Endoscopia de los adenomas duodenales

• Los adenomas duodenales se presentan típicamente como lesiones sésiles o planas, solitarias, con superficie vellosa “perlada”, localizadas en la pared posterior o lateral de la segunda porción duodenal, aunque también pueden surgir en el contexto de poliposis adenomatosa familiar (PAF), donde hasta el 90% de los pacientes desarrollan uno o múltiples adenomas duodenales
• Pueden ser tubulares, vellosos o tubulovellosos, y mientras que la mayoría presenta solo displasia de bajo grado, hasta un 20% progresa a displasia de alto grado y aproximadamente un 5% a cáncer, de ahí la recomendación de resección endoscópica sistemática

Check list para pólipos duodenales

Ante el hallazgo de un pólipo duodenal, conviene seguir una secuencia estructurada de evaluación antes de decidir resección, ya que la mayoría son neoplásicos (adenomas) con potencial de progresión a displasia de alto grado o cáncer, pero un subgrupo no neoplásico no requiere intervención

• Documentar la papila mayor y menor antes de cualquier maniobra. La inspección duodenal ideal incluye identificar ambas papilas con fotodocumentación para confirmar que la lesión no las compromete; un capuchón distal transparente en el gastroscopio frontal mejora la visualización de la pared medial, y debe usarse un duodenoscopio de visión lateral cuando las papilas no sean visibles o la lesión esté en la pared medial a menos de 5 cm de la ampolla
• Describir la lesión de forma estructurada. Todo pólipo duodenal debe caracterizarse por tamaño, morfología de París, capa de origen presumida (mucosa vs. subepitelial), localización (D1-D4), pared de origen (anterior, posterior, medial o lateral) y relación con la papila mayor, lo cual condiciona la planificación terapéutica y el seguimiento
• No biopsiar ni tatuar de forma agresiva si se planea resección. La biopsia forcipal repetida o agresiva y el tatuaje submucoso deben evitarse porque interfieren con una futura mucosectomía; la confirmación histológica es importante, pero debe obtenerse con la menor manipulación posible
• Diferenciar lesiones no neoplásicas de adenomas verdaderos. Lesiones como la metaplasia foveolar gástrica o la heterotopia gástrica pueden simular patología adenomatosa; requieren correlación óptica y patológica cuidadosa, y si no son displásicas no necesitan resección salvo que sean sintomáticas o sangren. Los hamartomas de glándulas de Brunner solo se resecan si son sintomáticos o >2 cm
• Considerar el contexto sindrómico. Ante adenomas duodenales múltiples, especialmente en la segunda porción con respeto relativo del bulbo, debe sospecharse poliposis adenomatosa familiar (hasta 90% de estos pacientes desarrollan adenomas duodenales) y aplicarse la clasificación de Spiegelman para estratificar riesgo y definir intervalos de vigilancia
• Evaluar con ecoendoscopia si hay sospecha de invasión profunda. Ante signos de alarma (color rojizo, morfología deprimida, ulceración, friabilidad, ausencia de elevación tras inyección submucosa), la EUS ayuda a descartar invasión más allá de la mucosa antes de decidir entre resección endoscópica y cirugía
• Planificar la resección completa en la primera sesión y programar vigilancia. Debe intentarse la resección completa en el primer intento, ya que ofrece la mayor probabilidad de éxito y el menor riesgo de complicaciones; la fibrosis postresección dificulta intentos posteriores. La vigilancia endoscópica inicial tras resección completa se recomienda a los 6 meses, dado que la recidiva suele ser cicatricial y de difícil manejo con asa convencional

Tratamiento endoscópico de los adenomas duodenales no ampulares

• Adenomas menores de 10 mm: asa fría
• Adenomas mayores de 10 mm: asa fría en fragmentos, asa térmica, resección mucosal endoscópica

Dificultades técnicas de la polipectomía duodenal

• El tamaño de la lesión es el factor de dificultad técnica más consistentemente reportado en la polipectomía/EMR de adenomas duodenales no ampulares: las lesiones ≥30 mm (“gigantes”) se asocian a mayor tasa de eventos adversos (26,3% vs 3,2% en lesiones <3 cm) y a mayor riesgo de resección incompleta y hemorragia diferida
• Localización cercana a la papila mayor (<5 cm) o en la pared medial: exige el uso de duodenoscopio de visión lateral en lugar de gastroscopio, dado el riesgo de sangrado, perforación y pancreatitis por la vascularización y anatomía compleja de esta zona
• Segmento duodenal: la mucosa del bulbo es más gruesa que la de la segunda porción, por lo que la transección tisular con diatermia es más lenta, de forma análoga al antro gástrico; la unión bulbo-duodeno descendente puede dificultar la inspección y requiere capuchón distal transparente
• Extensión circunferencial >33% de la luz: se considera criterio para preferir resección quirúrgica sobre endoscópica
• Morfología de Paris: las lesiones protruidas (0-Is) muestran mayor tasa de sangrado diferido que las planas elevadas (0-IIa)
• Fibrosis submucosa (adherencia mucosa-muscular, elevación submucosa pobre tras inyección), frecuente en recidivas tras resección previa, que dificulta la resección completa y suele requerir técnicas de avulsión en vez de resección con asa convencional
• Tipo de asa utilizada: el asa monofilamento se asocia a mayor tasa de sangrado diferido que el asa multifilamento/trenzada, probablemente por menor coagulación del lecho de resección
• Terapia antitrombótica concomitante y defectos de resección ≥50% de la circunferencia duodenal, factores de riesgo independientes de sangrado diferido; el cierre mucoso completo del lecho reduce este riesgo de forma marcada en pacientes de alto riesgo

En conjunto, estos factores explican por qué la resección endoscópica de adenomas duodenales conlleva mayor riesgo de eventos adversos que lesiones de tamaño similar en colon, y sustentan la recomendación de realizarla en centros expertos, completando la resección en una sola sesión siempre que sea posible, ya que los intentos posteriores sobre tejido cicatricial tienen menor éxito y mayor riesgo

Lesiones subepiteliales duodenales

• Las lesiones submucosas (subepiteliales) del duodeno comprenden un grupo heterogéneo de entidades que se distinguen por su localización endoscópica, la capa de la pared de origen en la ecoendoscopia (USE) y su patrón ecográfico
• Endoscópicamente se presentan como una protuberancia de superficie lisa cubierta por mucosa normal, sin hallazgos específicos en la mayoría de los casos, por lo que la caracterización definitiva requiere USE y, en muchos casos, muestreo tisular

Hiperplasia o Hamartoma de las glandulas de Brunner

• Localización típica en el bulbo duodenal, generalmente lesión única
• En USE se origina en la 2ª-3ª capa (submucosa), con patrón hiperecoico y áreas anecoicas correspondientes a conductos, de márgenes lisos
• El hamartoma de Brunner puede ser pediculado y alcanzar 2-5 cm; en USE puede mostrar masa sólida o quística heterogénea, con componente hipoecoico y cambios quísticos múltiples internos. La resección solo está indicada si es sintomático, >2 cm, o produce obstrucción/sangrado

Tumores neuroendocrinos (Carcinoides)

• Los tumores neuroendocrinos (TNE) son tumores raros que se originan de células neuroendocrinas que se encuentran en el tracto gastrointestinal
• La mayoría de los pacientes con TNE son asintomáticos y suele ser un hallazgo endoscópico casual
• Antes se denominaban carcinoides, actualmente este término es reservado para los TNE que producen el síndrome carcinoide
• Frecuencia: estomago (23%), apéndice (21%), intestino delgado (15%) y recto (14%). Otras revisiones consideran los sitios de mayor frecuencia el intestino delgado, recto, páncreas, estómago y apéndice en ese orden de frecuencia
• Sin rasgos endoscópicos específicos; en duodeno suelen ser solitarios
• Origen en 2ª o 3ª capa, ecopatrón levemente hipoecoico o isoecoico, homogéneo, oval/redondo, márgenes lisos

GIST y leiomioma

• Sin características endoscópicas específicas, pueden ulcerarse
• Se originan típicamente en la 4ª capa (muscular propia), raramente en 2ª-3ª; patrón hipoecoico. Tamaño >3 cm y márgenes irregulares se asocian con mayor riesgo de comportamiento agresivo, aunque no hay consenso validado prospectivamente. GIST y leiomioma son indistinguibles por imagen; requieren inmunohistoquímica (CD117/DOG1 positivos en GIST; desmina/actina de músculo liso positivos en leiomioma)

Lipoma

• Hallazgo endoscópico característico: tono amarillento, “signo de la almohada” (alta especificidad, baja sensibilidad) y “signo de la tienda”
• Se origina en la 3ª capa (submucosa), con patrón hiperecoico. Junto con los quistes de duplicación y el páncreas ectópico, su apariencia endoscópica y ecoendoscópica suele considerarse diagnóstica, sin necesidad de biopsia

Páncreas ectópico

• Más del 90% presenta superficie umbilicada correspondiente a un conducto de drenaje
• Origen en 2ª, 3ª o 4ª capa, ecotextura hipoecoica o mixta, márgenes indistintos; estructuras tubulares/quísticas anecoicas internas en un tercio de los casos

Otras entidades menos frecuentes: linfoma (hipoecoico, 2ª-3ª capa), metástasis (hipoecoica heterogénea, cualquier capa), quiste de duplicación (anecoico, pared de 3-5 capas), linfangioma (anecoico con septos), tumores de origen neural (schwannoma)

Dado que lesiones hipoecoicas/heterogéneas originadas en submucosa o muscular propia (GIST, leiomioma, carcinoide) tienen un diferencial amplio y potencial maligno variable, se recomienda obtención de tejido (PAAF, biopsia con fórceps “jumbo”, técnicas de “unroofing”, resección endoscópica) para diagnóstico definitivo

Polipos colonicos

Definicion y clasificacion de los pólipos colorrectales

Un pólipo es una lesión elevada que protruye desde la superficie de la mucosa hacia la luz de un órgano hueco, más comúnmente en el tracto gastrointestinal. Los pólipos pueden tener una base ancha (sésiles) o un tallo (pedunculados), y su diagnóstico definitivo requiere examen histológico.

Clasificación de los pólipos

Los pólipos se clasifican en dos categorías principales:

Pólipos no neoplásicos: incluyen pólipos hiperplásicos, inflamatorios, hamartomatosos (como los pólipos juveniles) y heterotópicos. Aunque tradicionalmente se consideraban benignos, algunos tienen potencial de transformación maligna, especialmente en síndromes hereditarios como la poliposis juvenil y el síndrome de Peutz-Jeghers.

Pólipos neoplásicos: principalmente adenomas, que presentan displasia y son lesiones premalignas bien establecidas. Los adenomas se subclasifican en tubulares, tubulovellosos y vellosos. También existen pólipos serrados (adenomas serrados sésiles, adenomas serrados tradicionales) que tienen riesgo significativo de progresión a cáncer colorrectal.

Pólipos con potencial de malignidad

Localizacion de los pólipos

• Los estudios muestran que la mayoría de los pólipos se encuentran en colon ascendente y transverso (58.3%), aunque existe variabilidad geográfica
• En poblaciones asiáticas, por ejemplo, predominan las lesiones del colon izquierdo y recto, contrastando con poblaciones occidentales donde las lesiones proximales son más frecuentes

Tipos de pólipos colónicos

Polipos hiperplasicos

Pólipos adenomatosos

Un adenoma colónico es una lesión neoplásica benigna del colon que representa el precursor de aproximadamente el 85% de los cánceres colorrectales esporádicos.

Todos los adenomas presentan displasia epitelial (alteraciones celulares premalignas), que puede ser de bajo o alto grado

Los adenomas se clasifican según el porcentaje de arquitectura vellosa:

• Adenoma tubular: <25% de elementos vellosos (algunos autores usan <20%)
• Adenoma tubulovelloso: 25-75% de elementos vellosos (o 20-80% según criterios)
• Adenoma velloso: >75% de elementos vellosos

Los adenomas progresan a cáncer colorrectal a través de la secuencia adenoma-carcinoma, un proceso que involucra la acumulación secuencial de mutaciones genéticas. Aproximadamente el 85% de los cánceres colorrectales evolucionan de adenomas convencionales mediante la vía de inestabilidad cromosómica, acumulando una mediana de 60 mutaciones que afectan genes clave como APC, KRAS, TP53, PI3KCA, BRAF y NRAS

Un adenoma tubular es el tipo más común de adenoma colónico, representando aproximadamente 66% de todos los adenomas colorrectales. Se caracteriza por una arquitectura histológica compuesta principalmente por glándulas tubulares displásicas (estructuras glandulares en forma de tubo) con menos del 25% de componente velloso.

Un adenoma velloso es un subtipo específico de adenoma colónico caracterizado por una arquitectura histológica distintiva en la que más del 75% del tumor está compuesto por proyecciones digitiformes (vellosidades) que se extienden hacia la luz intestinal. Los adenomas vellosos representan el tipo de adenoma con mayor potencial maligno.

Superficie y textura: A medida que los elementos vellosos se vuelven más prominentes histológicamente, la apariencia macroscópica se torna más vellosa y granular pero menos nodular en la superficie

Morfología según clasificación de París: Los adenomas con mayor componente velloso tienden a presentarse como lesiones no pediculadas (sésiles o planas, tipos 0-Is o 0-IIa), mientras que los adenomas tubulares predominan en formas pediculadas (0-Ip)

Manejo de lesiones serradas

Clasificacion de los pólipos serrados

Los pólipos serrados se clasifican según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en tres categorías principales: pólipos hiperplásicos, lesiones serradas sésiles (SSL), y adenomas serrados tradicionales (TSA). Las SSL y TSA son lesiones premalignas que pueden progresar a cáncer colorrectal a través de la vía serrada de carcinogénesis.

Visualización de moco adherido

La capa de moco adherido (mucus cap) es una característica diagnóstica clave de las lesiones serradas sésiles (SSL) y debe ser removida activamente mediante lavado durante la colonoscopia para permitir la visualización adecuada y detección de estas lesiones premalignas.

Significado clínico del moco adherido:

El moco adherido es uno de los tres hallazgos endoscópicos independientes más importantes para el diagnóstico de SSL, junto con el tamaño >5 mm y los bordes indistintos. Las lesiones serradas con estas tres características tienen una probabilidad significativamente mayor de ser SSL patológicas y deben ser resecadas.

La capa de moco es una característica distintiva que:

• Está presente con mayor frecuencia en SSL que en pólipos hiperplásicos
• Contribuye a la dificultad de detección de SSL durante la colonoscopia
• Es un factor que contribuye al cáncer de intervalo post-colonoscopia, particularmente en colon proximal

Manejo práctico durante la colonoscopia:

Lavado activo de la mucosa:

La preparación intestinal estándar no siempre remueve el moco adherido, por lo que se requiere:

• Uso de bombas de irrigación automatizadas: permiten lavado eficiente de la mucosa colónica para remover moco, película mucoadhesiva y burbujas
• Lavado dirigido: cuando se identifica moco adherido, debe lavarse activamente para visualizar la mucosa subyacente
• Esfuerzos de limpieza intraprocedimiento: hasta 75% de preparaciones inicialmente inadecuadas pueden convertirse en adecuadas con lavado y succión concertados

Técnica de examen cuidadoso:

Para maximizar la detección de SSL con capa de moco:

• Preparación intestinal de alta calidad: fundamental para la detección de lesiones serradas
• Tiempo de retirada adecuado: permite el examen cuidadoso necesario para identificar lesiones sutiles
• Atención especial al colon proximal: donde las SSL son más prevalentes y técnicamente más desafiantes de detectar

Reconocimiento de características asociadas:

Cuando se identifica moco adherido, buscar activamente:

• Bordes indistintos: la lesión se fusiona gradualmente con la mucosa circundante
• Superficie en “nube” (cloud-like surface): apariencia característica de SSL
• Tamaño ≥5 mm: criterio diagnóstico importante
• Localización proximal: especialmente ciego y colon ascendente

Clasificación de WASP

La clasificación WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis) es un sistema de diagnóstico óptico que combina la clasificación NICE con cuatro características específicas para identificar lesiones serradas sésiles (SSL) y diferenciarlas de adenomas y pólipos hiperplásicos en lesiones pequeñas y diminutas (<10 mm).

Delimitar la lesión

Polipectomía con asa fria

Manejo de pólipos menores a 10 mm

• Se recomienda el manejo con polipectomía con asa fría

Polipectomía con asa fria para lesiones grandes

• Dependiendo de las características de la lesión se recomienda el manejo con asa fría de polipectomía

Uso de Argón Plasma en resección de lesiones serradas

El argón plasma (APC) en la resección de pólipos serrados del colon se utiliza principalmente como ablación térmica de los márgenes del defecto después de resección mucosa endoscópica (EMR) para prevenir recurrencia, especialmente en lesiones grandes ≥20 mm que requieren resección en piezas.

Indicaciones específicas del APC:

• Ablación de márgenes post-EMR en lesiones grandes: Un estudio prospectivo multicéntrico de 101 pólipos ≥20 mm (mediana 30 mm) demostró que la EMR combinada con ablación de márgenes usando APC híbrido (h-APC) logró una tasa de recurrencia de solo 2.2% (2/91) en la primera colonoscopia de seguimiento. Del total, 27/101 (27%) eran lesiones serradas sésiles. El h-APC se aplicó a todos los márgenes del defecto y también a la superficie de resección en casos seleccionados, con tiempo mediano de ablación de 4 minutos.
• Prevención de recurrencia en resección incompleta: Un metaanálisis de 5 ensayos clínicos aleatorizados (1,020 pólipos) demostró que la ablación térmica de márgenes (APC o coagulación suave con punta de asa) redujo significativamente las tasas de recurrencia comparado con no tratamiento (OR 0.267, IC 95% 0.18-0.4, p<0.001).Otro metaanálisis confirmó que la ablación térmica de márgenes post-EMR redujo recurrencia manteniendo un perfil de seguridad comparable.
• Tratamiento de tejido adenomatoso residual visible: Estudios históricos mostraron que APC después de polipectomía en piezas incompleta redujo la recurrencia adenomatosa de 63% a 10% (p=0.02) en pólipos sésiles grandes >1.5 cm.Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que la avulsión (remoción mecánica con fórceps) es superior al APC para tejido residual visible, con tasas de recurrencia de 10.3% vs 59.3% respectivamente (p<0.001).
• Pólipos pequeños planos (5-9 mm): Un ensayo aleatorizado comparó APC (50-60 W, flujo 2 L/min) versus polipectomía con asa fría y caliente para pólipos izquierdos de 5-9 mm. La mayoría de pólipos resecados fueron neoplásicos (incluyendo 17.5% adenomas/pólipos serrados sésiles). Las tasas de recurrencia fueron similares: APC 5.4%, asa fría 7.7%, asa caliente 2.2% (p=0.51), sin diferencias significativas.

Consideraciones técnicas:

• El APC utiliza ionización de gas argón por electrocauterio para fulgurizar sin contacto directo con el tejido
• Profundidad de penetración limitada, preferible para lesiones colónicas
• Parámetros típicos: 40-60 W, flujo 0.8-2 L/min
• Eventos adversos: sangrado diferido 2.4%, microperforación 1.2%

Reconocer hallazgos sugestivos de displasia

• Dentro de una lesión serrada, ciertas características sugieren displasia citológica o transformación maligna: morfología (semi)pedunculada, doble elevación,depresión central, enrojecimiento, componente nodular, cambio en el patrón superficial con características NICE tipo 2

Manejo de lesiones serradas con displasia

Seguimiento de lesiones serradas

Retroflexión en Ciego

La retroflexión en colon derecho es una maniobra factible (tasa de éxito 82-94%) y segura que permite detectar adenomas y pólipos serrados adicionales que no se visualizan en la vista frontal estándar, mejorando la tasa de detección de adenomas en el colon proximal donde los pólipos serrados son más prevalentes.

La retroflexión en colon derecho detecta lesiones adicionales que se pierden en la vista frontal estándar. En un estudio prospectivo de 463 colonoscopias, la retroflexión identificó 40 lesiones adicionales en 7.3% de los pacientes, incluyendo adenomas adicionales en 6.7% de los casos. Significativamente, 17.5% de estas lesiones adicionales fueron pólipos serrados sésiles.

La tasa de pérdida de adenomas (adenoma miss rate) con una sola vista frontal fue del 9.8-16.9% comparada con la retroflexión.

La detección de adenomas adicionales mediante retroflexión modificó el intervalo de vigilancia colonoscópica en 5.4% de los pacientes, demostrando impacto clínico relevante.

Un metaanálisis mostró que la retroflexión aumentó la tasa de detección de adenomas en colon derecho en un 6% (28.4% vs 22.7% con colonoscopia estándar).

La retroflexión en colon derecho se logra exitosamente en 82-94% de los pacientes.

Los factores asociados con mayor éxito de la maniobra incluyen:

• Ausencia de cirugía abdominal previa
• Longitud de inserción del colonoscopio en ciego <80 cm
• Uso de colonoscopios de series más recientes (Olympus 190)
• La experiencia del endoscopista (<3 años vs >3 años) no mostró diferencias significativas

La causa principal de fallo en la retroflexión es la formación de asas en el tubo de inserción (89% de los intentos fallidos).

La retroflexión en colon derecho es una maniobra segura con tasa de eventos adversos de 0.03% en metaanálisis.

Dado que los pólipos serrados sésiles son más prevalentes en colon derecho (71.5% de localización proximal) y tienen características sutiles que los hacen difíciles de detectar, la retroflexión en colon derecho representa una estrategia valiosa para mejorar su detección. La evidencia sugiere que la inclusión rutinaria de la retroflexión en colon derecho debe considerarse en la práctica colonoscópica estándar para mejorar la calidad y prevención del cáncer colorrectal

Clasificaciones

Clasificación de París

Clasificación de lesiones de extensión lateral

Las lesiones de extensión lateral (LST, laterally spreading tumors) son pólipos colorrectales ≥10 mm con eje vertical bajo que se extienden lateralmente a lo largo de la pared colónica, clasificándose en dos tipos principales con subtipos específicos que predicen el riesgo de invasión submucosa y guían la estrategia de resección.

Definición y morfología general

Las LST corresponden a lesiones con morfología plana (0-II) o sésil (0-Is) según la clasificación de París, que crecen lateralmente en contraste con el crecimiento vertical de los pólipos pediculados. Tienen un eje vertical bajo y se extienden a lo largo de la pared luminal del colon.

Clasificación principal: Tipo Granular (LST-G) y No Granular (LST-NG)

LST Tipo Granular (LST-G): Presentan superficie nodular y se subdividen en:

• LST-G Homogéneo (LST-G-H): Lesiones con nódulos uniformes de tamaño homogéneo (<5 mm). Tienen el riesgo más bajo de invasión submucosa (0.5%; IC 95%: 0.1%-1.0%) y tienden a crecer lateralmente hasta diámetros muy grandes con bajo riesgo de invasión submucosa (<2%) o fibrosis significativa, independientemente del tamaño.
• LST-G Nodular Mixto (LST-G-NM o LST-G-M): Lesiones con nódulos de tamaños mixtos, incluyendo nódulos pequeños (≥5 mm, <10 mm) o grandes (≥10 mm). Tienen mayor riesgo de invasión submucosa: 7.1% para lesiones <20 mm y 38% para lesiones >20 mm. El punto de invasión usualmente se localiza bajo el nódulo más grande, por lo que se recomienda remover este nódulo en una pieza cuando sea factible para optimizar la evaluación histológica

LST Tipo No Granular (LST-NG): Presentan superficie lisa y se subdividen en: 

• LST-NG Plano Elevado (LST-NG-FE o LST-NG-F): Lesiones con superficie lisa ligeramente elevada. Tienen riesgo moderado de invasión submucosa: 6.4% para lesiones de 10-19 mm y 10.4% para lesiones de 20-29 mm
• LST-NG Pseudodeprimido (LST-NG-PD): Lesiones con componente deprimido. Tienen el riesgo más alto de invasión submucosa: 27.8% para lesiones de 10-19 mm y 41.4% para lesiones de 20-29 mm (riesgo global 31.6%; IC 95%: 19.8%-43.4%). En estas lesiones, los puntos de invasión son típicamente multifocales (46.9% de los casos), y cuando la invasión se observa en un solo sitio, tiende a ser significativamente más profunda (≥1000 μm)

Características clínicas adicionales

• Las LST-NG presentan frecuentemente fibrosis submucosa que dificulta su resección con polipectomía simple o incluso resección mucosa endoscópica (EMR) estándar
• El tipo LST-NG-PD requiere distinción estricta del LST-NG-F y debe considerarse resección en bloque mediante disección submucosa endoscópica (ESD) o cirugía debido a su naturaleza invasiva multifocal y tendencia a invasión profunda
• Los factores endoscópicos predictivos de invasión submucosa incluyen: patrón de criptas invasivo (Kudo tipo V), presencia de macronódulos, y componente deprimido
• La morfología, el tamaño y las características patológicas son predictores independientes de histología avanzada

Herramientas endoscopicas para predecir la histologia de los polipos

Clasificación de KUDO

La clasificación de Kudo es un sistema de clasificación endoscópica utilizado para describir las características morfológicas de los pólipos colorrectales durante una colonoscopia. Esta clasificación ayuda a los médicos a evaluar la naturaleza y el riesgo de los pólipos. Fue desarrollada por el endoscopista japonés Dr. Shinji Kudo.

La clasificación de KUDO fue descrita por primera vez en 1994 por Kudo y colaboradores, quienes establecieron la viabilidad de aplicar los “patrones de pits” para distinguir pólipos neoplásicos de no neoplásicos

Kudo y su equipo desarrollaron esta clasificación analizando muestras teñidas con hematoxilina y eosina mediante endoscopia de magnificación y microscopía estereoscópica. El concepto fundamental se basó en la observación de que la mucosa colónica aparece granular debido a numerosos pits (orificios) de las criptas de Lieberkühn, que normalmente están dispuestos de manera regular y con forma redondeada.

Limitaciones de la clasificación de KUDO

• Requiere magnificación con cromoendoscopia: La clasificación de Kudo fue diseñada para usarse con colonoscopia de magnificación y tinción con colorantes (cromoendoscopia), lo que limita su aplicabilidad en centros donde esta tecnología no está disponible
• Uso sin magnificación reduce precisión: Aunque muchos endoscopistas occidentales la utilizan sin tinción con colorantes, esto puede afectar la precisión diagnóstica. Cuando se usa sin magnificación, la precisión disminuye comparada con el uso apropiado con magnificación y cromoendoscopia
• Complejidad: Sistema con 6 patrones (I, II, IIIL, IIIS, IV, V) y subdivisiones (VN, VI), lo que puede dificultar su aplicación en la práctica clínica rutinaria
• Disponibilidad limitada: La magnificación con cromoendoscopia no está ampliamente disponible en centros occidentales, lo que ha llevado a su uso subóptimo sin las herramientas apropiadas

Clasificación de NICE

La clasificación NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) fue propuesta en 2009 por el Colon Tumor NBI Interest Group como un sistema estandarizado para caracterizar pólipos colorrectales mediante narrow band imaging (NBI) sin magnificación y sin cromoendoscopia. Su objetivo fundamental es permitir el “diagnóstico óptico” en tiempo real durante la colonoscopia, prediciendo la histología del pólipo para guiar decisiones terapéuticas inmediatas.

El NBI utiliza filtros de luz que emiten longitudes de onda específicas (azul 415 nm y verde 540 nm) que son absorbidas selectivamente por la hemoglobina, resaltando los patrones vasculares y de superficie de la mucosa sin necesidad de colorantes ni magnificación óptica.

• Requiere NBI: La clasificación NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) fue desarrollada específicamente para usar NBI, que resalta las estructuras superficiales y los vasos de los pólipos colorrectales
• No requiere magnificación: Puede usarse con o sin magnificación óptica, lo que la hace práctica para uso clínico rutinario
• No requiere cromoendoscopia: No necesita tinción con colorantes

Limitaciones de la clasificación de NISE

La clasificación NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) es un sistema validado para la caracterización óptica de pólipos colorrectales mediante NBI, pero presenta varias limitaciones clínicamente relevantes que han sido reconocidas en las guías de las principales sociedades gastroenterológicas.

• Incapacidad para diferenciar grados de displasia en lesiones NISE tipo 2

La limitación más destacada es que no permite distinguir entre displasia de bajo grado, displasia de alto grado e invasión submucosa superficial dentro de las lesiones clasificadas como tipo 2 (adenomas convencionales). Para abordar esta carencia, el Japanese Narrow Band Imaging Expert Team (JNET) desarrolló una clasificación modificada que subdivide el tipo 2 de NICE en JNET 2a y 2b, donde las características 2b se asocian con displasia de alto grado e invasión submucosa superficial; sin embargo, esta clasificación requiere endoscopia con magnificación

• Alta especificidad pero baja sensibilidad para invasión submucosa profunda ( NISE tipo 3)

El tipo 3 de NICE es específico pero no sensible para cáncer con invasión submucosa profunda. En un estudio multicéntrico prospectivo español con 2.123 lesiones >10 mm, la sensibilidad para identificar invasión profunda fue de solo 58,4% (IC 95%: 47,5-68,8), aunque la especificidad fue del 96,4% y el valor predictivo negativo del 98,1%. Esto implica que un porcentaje significativo de lesiones con invasión profunda puede no ser identificado correctamente

• Rendimiento subóptimo en la práctica clínica rutinaria

El estudio DISCARD 2, un estudio multicéntrico prospectivo en 6 hospitales generales del Reino Unido con 28 colonoscopistas, demostró que la sensibilidad del diagnóstico óptico con NICE en la práctica clínica rutinaria fue de sólo 83,4% (IC 95%: 79,6-86,9) para la presencia de adenoma, significativamente inferior al 95% esperado. Ni la experiencia del colonoscopista, ni la confianza en el diagnóstico, ni el uso de colonoscopia de alta definición mejoraron independientemente la precisión diagnóstica

• No diferencia entre pólipos hiperplásicos y lesiones serradas sésiles (SSL)

La clasificación NICE agrupa ambos tipos como tipo 1 (clase serrada), sin poder distinguir entre pólipos hiperplásicos (generalmente sin potencial maligno) y SSL (con potencial de progresión a cáncer)

• La evaluación morfológica y de superficie es menos útil para diferenciar la profundidad de invasión <1.000 μm en la submucosa, donde la resección mucosal endoscópica en bloque o la disección submucosa endoscópica podrían ser apropiadas. Solo el 42% de los pólipos con características NICE tipo 3 presentan al menos invasión submucosa

• No se aplica a todos los tipos de pólipos: La clasificación de NICE se desarrolló principalmente para pólipos adenomatosos y lesiones serradas, que son los tipos más comunes de pólipos colorrectales. Sin embargo, no se aplica a otros tipos de pólipos menos comunes, como los pólipos inflamatorios, los hamartomatosos o los pólipos juveniles. Para estos casos, se requiere una evaluación y clasificación diferente

Para superar estas limitaciones, las guías de la US Multi-Society Task Force recomiendan complementar la clasificación NICE con la evaluación morfológica (clasificación de París), el patrón de criptas de Kudo, y la clasificación JNET cuando se dispone de magnificación. Los criterios WASP también pueden ayudar a identificar lesiones serradas sésiles

Clasificación de WASP

La clasificación WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis) es un sistema de diagnóstico óptico que combina la clasificación NICE con cuatro características específicas para identificar lesiones serradas sésiles (SSL) y diferenciarlas de adenomas y pólipos hiperplásicos en lesiones pequeñas y diminutas (<10 mm).

• La clasificación WASP fue desarrollada y validada combinando la clasificación NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) con criterios adicionales específicos para lesiones serradas sésiles, utilizando NBI sin magnificación obligatoria
• La clasificación WASP se utiliza con imagen de banda estrecha (NBI – Narrow Band Imaging), no con luz blanca ni magnificación obligatoria
• El estudio de validación original de IJspeert et al. demostró que la clasificación WASP mejoró significativamente la precisión del diagnóstico óptico de 0.63 a 0.79 (p<0.001) después del entrenamiento, alcanzando una precisión de 0.87 cuando se diagnosticaba con alta confianza
• Aunque algunos de los criterios WASP (superficie nublada y bordes indistintos) también pueden observarse con endoscopia de luz blanca de alta resolución, el estudio de Hazewinkel et al. demostró que NBI es superior a la luz blanca para identificar las características de las lesiones serradas sésiles. La sensibilidad, especificidad y precisión de NBI para diferenciar pólipos serrados fueron 89%, 96% y 93% respectivamente, mientras que con luz blanca estos valores fueron menores
• La magnificación no es un requisito para aplicar la clasificación WASP. Aunque existen estudios con magnificación-NBI que muestran alta sensibilidad (80%) para lesiones serradas sésiles, la clasificación WASP fue diseñada para ser aplicable en la práctica clínica rutinaria sin necesidad de magnificación, lo que la hace más práctica y accesible

Puntos oscuros dentro de las criptas

Los puntos oscuros dentro de las criptas (dark spots inside crypts) en la clasificación WASP representan acúmulos de mucina y detritus celular visibles en el lumen de las criptas cuando se utiliza imagen de banda estrecha (NBI) o endoscopia de magnificación.

Significado endoscópico:

Estos puntos oscuros aparecen como manchas marrones o negras dispersas dentro de las aberturas de las criptas al observar la lesión con NBI. Son un hallazgo característico que ayuda a diferenciar las lesiones serradas sésiles de los pólipos hiperplásicos. En el estudio de validación de Hazewinkel et al., la presencia de puntos oscuros dentro de las criptas mostró una asociación significativa con histología de lesión serrada sésil (OR 2.05, IC 95% 1.02-4.11).

Correlación histopatológica:

Aunque la literatura endoscópica describe este signo como predictor de lesiones serradas sésiles, el correlato histopatológico específico corresponde a las características arquitectónicas de estas lesiones: criptas dilatadas con aumento de mucina intraluminal e intracelular. Las lesiones serradas sésiles típicamente muestran criptas serradas que se extienden hasta el tercio basal, aumento de mucina y alteración en la maduración celular, con células caliciformes maduras que se extienden hacia las bases de las criptas.

Utilidad clínica:

La combinación de los cuatro criterios WASP (superficie nublada, bordes indistintos, forma irregular y puntos oscuros en las criptas) permite diferenciar lesiones serradas sésiles de otras lesiones con una precisión del 91% cuando se evalúan con alta confianza. La sensibilidad, especificidad y precisión de NBI para diferenciar pólipos serrados que contienen ninguna o todas las 4 características endoscópicas fueron 89%, 96% y 93%, respectivamente.

Clasificación de JNET (Japan NBI Expert Team)

La clasificación JNET (Japan NBI Expert Team) es un sistema universal de clasificación endoscópica con magnificación y NBI para pólipos colorrectales que fue desarrollado en 2014 para superar las limitaciones de la clasificación NICE, particularmente su incapacidad para distinguir entre displasia de bajo grado, displasia de alto grado e invasión submucosa superficial.

Estructura de la clasificación JNET

La clasificación JNET consta de cuatro categorías (Tipos 1, 2A, 2B y 3) basadas en el patrón vascular y el patrón de superficie observados con NBI magnificado:

• Tipo 1: Corresponde a pólipos hiperplásicos/pólipos serrados sésiles (HP/SSL). Se caracteriza por vasos invisibles o de calibre uniforme con distribución regular, y patrón de superficie oscuro u homogéneo
• Tipo 2A: corresponde a displasia de bajo grado (adenoma de bajo grado). Presenta vasos regulares con calibre uniforme y distribución regular, y patrón de superficie tubular u oval regular
• Tipo 2B: corresponde a displasia de alto grado/carcinoma invasivo submucoso superficial (HGD/SM-s). Se caracteriza por vasos de calibre variable con distribución irregular, y patrón de superficie irregular u oscuro. Esta es la categoría que subdivide el tipo 2 de NICE
• Tipo 3: corresponde a carcinoma invasivo submucoso profundo (SM-d). Presenta áreas de vasos sueltos, interrupción de vasos gruesos, y áreas amorfas en el patrón de superficie

Clasificación de Connect

La clasificación CONECCT (COlorectal NEoplasia endoscopic Classification to Choose the Treatment) es un sistema integral que combina criterios validados de múltiples clasificaciones existentes en una sola tabla para caracterizar pólipos colorrectales y guiar la selección del tratamiento endoscópico apropiado.

Las principales ventajas de la clasificación CONECCT incluyen su superior concordancia interobservador e intraobservador, su integración de múltiples clasificaciones en una sola tabla, y su efectividad como herramienta educativa para mejorar la caracterización endoscópica de pólipos colorrectales.

Ventajas en concordancia diagnóstica:

CONECCT demostró el mejor acuerdo interobservador (alfa de Krippendorff = 0.738) comparado con todas las demás clasificaciones existentes (Paris, LST, Kudo, Sano, NICE, WASP), y este acuerdo aumenta con la experiencia del endoscopista y la calidad de las imágenes. También mostró el mejor acuerdo intraobservador comparado con todas las clasificaciones excepto WASP (que solo describe pólipos serrados sésiles). Esta concordancia superior se mantiene tanto entre expertos como entre no expertos.

Ventajas en rendimiento diagnóstico:

CONECCT IIA tiene una especificidad del 89.2% (IC 95% [80.4-94.9]) para diagnosticar adenomas, significativamente superior a NICE2 (71.1%, IC 95% [60.1-80.5]), lo que la convierte en la mejor clasificación para excluir adenocarcinoma en lesiones colorrectales

CONECCT IIC ofrece el mejor compromiso para diagnosticar adenocarcinoma superficial con sensibilidad del 78.9%, superior a Kudo Vi (31.6%) y comparable a NICE 2 (84.2%)

En lesiones grandes >20 mm, CONECCT IIC demostró sensibilidad del 100% y valor predictivo negativo del 100% para predecir invasión submucosa, superior a todos los demás criterios evaluados (LST no granular, macronódulos >1 cm, Sano IIIA, Paris 0-IIc)

Ventajas en selección de tratamiento:

CONECCT identifica con sensibilidad perfecta (100%) y VPN del 100% el 30% de adenomas de bajo riesgo en lesiones de extensión lateral grandes que pueden tratarse mediante mucosectomía fragmentada o disección submucosa endoscópica según experiencia, sin riesgo de subtratamiento. Esto permite evitar procedimientos más invasivos en lesiones de bajo riesgo.

Ventajas como herramienta educativa:

El programa de enseñanza CONECCT de 30 minutos demostró ser altamente efectivo en 419 participantes: 

• Mejoría significativa en predicción histológica correcta de 51.0% a 74.0% inmediatamente post-entrenamiento, con retención a 3-6 meses del 66.6% (p<0.001)
• 86.6% de los participantes mejoraron entre pre-test y post-test, y 75.4% mantuvieron mejoría a 3-6 meses
• Reducción significativa del sobretratamiento de 30.1% a 15.5% post-entrenamiento y 18.5% a 3-6 meses (p<0.001)
• Mejoría significativa para cada subtipo de pólipo, tanto en residentes como en médicos adscritos

Ventajas en integración y simplicidad:

CONECCT consolida múltiples sistemas de clasificación (Paris, LST, Kudo, Sano, NICE, WASP) en una sola tabla integral que incluye tanto signos manifiestos (patrón de criptas o vascular irregular) como signos encubiertos (características macroscópicas) de carcinoma. Esta integración facilita la evaluación comprehensiva sin necesidad de dominar múltiples clasificaciones separadas.

Aplicabilidad a inteligencia artificial:

CONECCT tiene potencial aplicabilidad para validación diagnóstica mediante inteligencia artificial a través de múltiples modalidades de imagen (linked color imaging, blue light imaging, i-scan), lo que representa una ventaja para el desarrollo futuro de herramientas de diagnóstico asistido por computadora.

Limitación a considerar:

La baja especificidad (26.2%) de CONECCT para predecir invasión submucosa resulta en un número elevado de disecciones submucosas endoscópicas potencialmente no indicadas para lesiones sospechosas de alto riesgo. Sin embargo, esta limitación refleja un enfoque conservador que prioriza evitar el subtratamiento de lesiones malignas.

Factores asociados a invasión submucosa

Manejo de pólipos colorrectales

Toma de decisiones

Toma de decisiones en cuanto al tamaño del pólipo

Pólipos menores a 5 mm (micropólipos o pólipos diminutos)

• Se recomienda el manejo con asa fría, en ocasiones con pinza convencional o jumbo
• Se recomienda polipectomía con asa fría para todo pólipo menor a 10 mm
• Se debe estar familiarizado con la técnica de resección con asa fría
• Se debe conocer las indicaciones, contraindicaciones de la polipectomía con asa fría
• Un ensayo aleatorizado reciente (TINYPOLYP) demostró que para pólipos ≤3 mm, la pinza fría fue no inferior al asa fría en tasas de resección completa (98.3% en ambos grupos). Sin embargo, el asa fría requirió significativamente más tiempo (42.3 vs 23.2 segundos, P < 0.001), aunque una mayor proporción de pólipos removidos con pinza fría fueron removidos en más de una pieza (15.6% vs 3.6%, P < 0.001). Esto sugiere que la pinza fría puede considerarse una alternativa aceptable para pólipos ≤3 mm.

Manejo de anticoagulación

Seguimiento Post polipectomía

Factores de riesgo de la polipectomía

Complicaciones de la polipectomía

Perforación post polipectomía

Clasificación de Sydney

La clasificación de Sydney para perforación post-polipectomía es un sistema que estratifica la gravedad de las perforaciones colónicas iatrogénicas según el tamaño del defecto y guía el manejo terapéutico apropiado.

Sangramiento post polipectomía