Definicion y clasificacion de los pólipos colorrectales

Tipos de pólipos

Los adenomas se clasifican según el porcentaje de arquitectura vellosa:

• Adenoma tubular: <25% de elementos vellosos (algunos autores usan <20%)
• Adenoma tubulovelloso: 25-75% de elementos vellosos (o 20-80% según criterios)
• Adenoma velloso: >75% de elementos vellosos

Superficie y textura: A medida que los elementos vellosos se vuelven más prominentes histológicamente, la apariencia macroscópica se torna más vellosa y granular pero menos nodular en la superficie

Morfología según clasificación de París: Los adenomas con mayor componente velloso tienden a presentarse como lesiones no pediculadas (sésiles o planas, tipos 0-Is o 0-IIa), mientras que los adenomas tubulares predominan en formas pediculadas (0-Ip)

Clasificaciones

Clasificación de París

Clasificación de lesiones de extensión lateral

Las lesiones de extensión lateral (LST, laterally spreading tumors) son pólipos colorrectales ≥10 mm con eje vertical bajo que se extienden lateralmente a lo largo de la pared colónica, clasificándose en dos tipos principales con subtipos específicos que predicen el riesgo de invasión submucosa y guían la estrategia de resección.

Definición y morfología general

Las LST corresponden a lesiones con morfología plana (0-II) o sésil (0-Is) según la clasificación de París, que crecen lateralmente en contraste con el crecimiento vertical de los pólipos pediculados. Tienen un eje vertical bajo y se extienden a lo largo de la pared luminal del colon.

Clasificación principal: Tipo Granular (LST-G) y No Granular (LST-NG)

LST Tipo Granular (LST-G): Presentan superficie nodular y se subdividen en:

• LST-G Homogéneo (LST-G-H): Lesiones con nódulos uniformes de tamaño homogéneo (<5 mm). Tienen el riesgo más bajo de invasión submucosa (0.5%; IC 95%: 0.1%-1.0%) y tienden a crecer lateralmente hasta diámetros muy grandes con bajo riesgo de invasión submucosa (<2%) o fibrosis significativa, independientemente del tamaño.
• LST-G Nodular Mixto (LST-G-NM o LST-G-M): Lesiones con nódulos de tamaños mixtos, incluyendo nódulos pequeños (≥5 mm, <10 mm) o grandes (≥10 mm). Tienen mayor riesgo de invasión submucosa: 7.1% para lesiones <20 mm y 38% para lesiones >20 mm. El punto de invasión usualmente se localiza bajo el nódulo más grande, por lo que se recomienda remover este nódulo en una pieza cuando sea factible para optimizar la evaluación histológica

LST Tipo No Granular (LST-NG): Presentan superficie lisa y se subdividen en: 

• LST-NG Plano Elevado (LST-NG-FE o LST-NG-F): Lesiones con superficie lisa ligeramente elevada. Tienen riesgo moderado de invasión submucosa: 6.4% para lesiones de 10-19 mm y 10.4% para lesiones de 20-29 mm
• LST-NG Pseudodeprimido (LST-NG-PD): Lesiones con componente deprimido. Tienen el riesgo más alto de invasión submucosa: 27.8% para lesiones de 10-19 mm y 41.4% para lesiones de 20-29 mm (riesgo global 31.6%; IC 95%: 19.8%-43.4%). En estas lesiones, los puntos de invasión son típicamente multifocales (46.9% de los casos), y cuando la invasión se observa en un solo sitio, tiende a ser significativamente más profunda (≥1000 μm)

Características clínicas adicionales

• Las LST-NG presentan frecuentemente fibrosis submucosa que dificulta su resección con polipectomía simple o incluso resección mucosa endoscópica (EMR) estándar
• El tipo LST-NG-PD requiere distinción estricta del LST-NG-F y debe considerarse resección en bloque mediante disección submucosa endoscópica (ESD) o cirugía debido a su naturaleza invasiva multifocal y tendencia a invasión profunda
• Los factores endoscópicos predictivos de invasión submucosa incluyen: patrón de criptas invasivo (Kudo tipo V), presencia de macronódulos, y componente deprimido
• La morfología, el tamaño y las características patológicas son predictores independientes de histología avanzada

Clasificación de NICE

Limitaciones de la Clasificación de NISE

La clasificación NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) es un sistema validado para la caracterización óptica de pólipos colorrectales mediante NBI, pero presenta varias limitaciones clínicamente relevantes que han sido reconocidas en las guías de las principales sociedades gastroenterológicas.

Principales limitaciones de la clasificación NICE

• Incapacidad para diferenciar grados de displasia en lesiones tipo 2

La limitación más destacada es que no permite distinguir entre displasia de bajo grado, displasia de alto grado e invasión submucosa superficial dentro de las lesiones clasificadas como tipo 2 (adenomas convencionales). Para abordar esta carencia, el Japanese Narrow Band Imaging Expert Team (JNET) desarrolló una clasificación modificada que subdivide el tipo 2 de NICE en JNET 2a y 2b, donde las características 2b se asocian con displasia de alto grado e invasión submucosa superficial; sin embargo, esta clasificación requiere endoscopia con magnificación.

• Alta especificidad pero baja sensibilidad para invasión submucosa profunda (tipo 3)

El tipo 3 de NICE es específico pero no sensible para cáncer con invasión submucosa profunda. En un estudio multicéntrico prospectivo español con 2.123 lesiones >10 mm, la sensibilidad para identificar invasión profunda fue de solo 58,4% (IC 95%: 47,5-68,8), aunque la especificidad fue del 96,4% y el valor predictivo negativo del 98,1%. Esto implica que un porcentaje significativo de lesiones con invasión profunda puede no ser identificado correctamente.

• Rendimiento subóptimo en la práctica clínica rutinaria

El estudio DISCARD 2, un estudio multicéntrico prospectivo en 6 hospitales generales del Reino Unido con 28 colonoscopistas, demostró que la sensibilidad del diagnóstico óptico con NICE en la práctica clínica rutinaria fue de sólo 83,4% (IC 95%: 79,6-86,9) para la presencia de adenoma, significativamente inferior al 95% esperado. Ni la experiencia del colonoscopista, ni la confianza en el diagnóstico, ni el uso de colonoscopia de alta definición mejoraron independientemente la precisión diagnóstica. 

• No diferencia entre pólipos hiperplásicos y lesiones serradas sésiles (SSL)

La clasificación NICE agrupa ambos tipos como tipo 1 (clase serrada), sin poder distinguir entre pólipos hiperplásicos (generalmente sin potencial maligno) y SSL (con potencial de progresión a cáncer).

• La evaluación morfológica y de superficie es menos útil para diferenciar la profundidad de invasión <1.000 μm en la submucosa, donde la resección mucosal endoscópica en bloque o la disección submucosa endoscópica podrían ser apropiadas. Solo el 42% de los pólipos con características NICE tipo 3 presentan al menos invasión submucosa.

Para superar estas limitaciones, las guías de la US Multi-Society Task Force recomiendan complementar la clasificación NICE con la evaluación morfológica (clasificación de París), el patrón de criptas de Kudo, y la clasificación JNET cuando se dispone de magnificación. Los criterios WASP también pueden ayudar a identificar lesiones serradas sésiles.

Clasificación de JNET (Japan NBI Expert Team)

La clasificación JNET (Japan NBI Expert Team) es un sistema universal de clasificación endoscópica con magnificación y NBI para pólipos colorrectales que fue desarrollado en 2014 para superar las limitaciones de la clasificación NICE, particularmente su incapacidad para distinguir entre displasia de bajo grado, displasia de alto grado e invasión submucosa superficial.

Estructura de la clasificación JNET

La clasificación JNET consta de cuatro categorías (Tipos 1, 2A, 2B y 3) basadas en el patrón vascular y el patrón de superficie observados con NBI magnificado:

• Tipo 1: Corresponde a pólipos hiperplásicos/pólipos serrados sésiles (HP/SSL). Se caracteriza por vasos invisibles o de calibre uniforme con distribución regular, y patrón de superficie oscuro u homogéneo
• Tipo 2A: corresponde a displasia de bajo grado (adenoma de bajo grado). Presenta vasos regulares con calibre uniforme y distribución regular, y patrón de superficie tubular u oval regular
• Tipo 2B: corresponde a displasia de alto grado/carcinoma invasivo submucoso superficial (HGD/SM-s). Se caracteriza por vasos de calibre variable con distribución irregular, y patrón de superficie irregular u oscuro. Esta es la categoría que subdivide el tipo 2 de NICE
• Tipo 3: corresponde a carcinoma invasivo submucoso profundo (SM-d). Presenta áreas de vasos sueltos, interrupción de vasos gruesos, y áreas amorfas en el patrón de superficie

Manejo de pólipos colorrectales