Generalidades de la manometría esofágica

La diferencia fundamental entre la manometría esofágica estándar (convencional) y la manometría esofágica de alta resolución (HRM) radica en la tecnología utilizada y la capacidad diagnóstica.

La manometría convencional emplea catéteres con sensores de presión espaciados (generalmente 3-8 sensores, separados por 3-5 cm), lo que permite registrar la presión en puntos discretos a lo largo del esófago. Los datos se presentan como trazados lineales individuales, lo que dificulta la visualización simultánea de la actividad motora de todo el esófago y limita la precisión en la identificación de trastornos motores, especialmente en la unión esofagogástrica.

En contraste, la manometría de alta resolución utiliza catéteres con múltiples sensores de presión (habitualmente 36 o más), colocados a intervalos de 1-2 cm, cubriendo de manera continua desde la faringe hasta el estómago proximal. Los datos se procesan mediante software especializado y se visualizan como mapas topográficos de presión (“Clouse plots”), lo que permite una interpretación más intuitiva y reproducible de la motilidad esofágica. Esta tecnología facilita la identificación de patrones motores complejos, mejora la sensibilidad para el diagnóstico de trastornos como la acalasia y permite la subclasificación de los mismos, además de detectar obstrucción funcional de la unión esofagogástrica y caracterizar mejor condiciones hipo contráctiles e hiper contráctiles.

HRM ha revolucionado la evaluación de la motilidad esofágica, permitiendo la aplicación de métricas objetivas y la utilización de la Clasificación de Chicago, actualmente en su cuarta versión, como estándar para la interpretación de los hallazgos.

 Además, HRM incorpora maniobras provocativas (degluciones múltiples rápidas, rapid drink challenge, test meal) que aumentan el rendimiento diagnóstico, algo que no es factible con la manometría convencional.

La evaluación de la función motora esofágica y gastrointestinal con técnicas manométricas llegó a ser posible en la década de 1970 cuando Wyle Jerry Dodd y Ron Arndorfer desarrollaron el primer sistema de manometría. En la década de 1990, Ray Clouse y sus colegas dieron nacimiento a la manometría de alta resolución (MAR) al disminuir el espacio entre los sensores ubicados a lo largo del catéter de presión de manometría convencional de 5 cm a 1 cm y aumentó el número de sensores y la longitud del segmento sensado desde la faringe hasta el estómago, por lo que logró observar la función motora del esfínter esofágico superior (EES) y el esfínter esofágico inferior (EEI) con cada deglución, lo que ofrece una descripción temporoespacial completa de la función esofágica motora

El catéter es de estado sólido y tiene un diámetro externo de 4.2 mm. Tiene 36 sensores circunferenciales separados por intervalos de 1 centímetro. Esto permite la evaluación de la presión a todo lo largo del esófago incluyendo ambos esfínteres

Principios básicos de la Manometría

Grafico de Clouse

Los gráficos de Clouse fueron nombrados en honor al Dr. Ray E. Clouse, un gastroenterólogo de la Universidad de Washington en St. Louis, quien fue pionero en el desarrollo de las representaciones topográficas de presión para la manometría esofágica. El Dr. Clouse desarrolló el concepto de transformar los datos de presión de la manometría esofágica de alta resolución en gráficos topográficos coloridos, donde la amplitud de presión se convierte en colores espectrales con áreas isobáricas indicadas por regiones del mismo color.Esta innovación revolucionó la forma en que se visualiza y se interpreta la función motora esofágica. La manometría esofágica de alta resolución (HRM) utiliza suficientes sensores de presión para monitorear la presión intraluminal como un continuo a lo largo de la longitud del esófago. Cuando la HRM se combina con el trazado de topografía de presión desarrollado por Clouse, se generan los “Clouse plots”. Esta representación visual intuitiva y agradable a la vista permitió que la HRM se convirtiera en el estándar de oro para la evaluación de la función motora esofágica en todo el mundo. 

Un gráfico de Clouse (o “Clouse plot”) es una representación topográfica colorida de la presión esofágica utilizada en la manometría esofágica de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés). Este tipo de gráfico transforma las mediciones de presión en un espectro de colores, donde las áreas con la misma presión (isobáricas) se muestran con el mismo color, permitiendo visualizar simultáneamente la contractilidad de todo el esófago en un formato estandarizado.

Los gráficos de Clouse se generan cuando la manometría de alta resolución se combina con el trazado de topografía de presión. La amplitud de la presión se convierte en colores espectrales, creando una visualización tridimensional donde el eje vertical representa la longitud del esófago, el eje horizontal representa el tiempo, y los colores representan la intensidad de la presión (generalmente desde azul/verde para presiones bajas hasta rojo/amarillo para presiones altas).

Los gráficos de Clouse ofrecen múltiples ventajas: permiten visualizar la contractilidad de todo el esófago simultáneamente en un formato uniforme, facilitan la aplicación sistemática de métricas objetivas estandarizadas para la interpretación, y los patrones topográficos de contractilidad son más fácilmente reconocibles con mayor reproducibilidad. Los estudios demuestran que los aprendices logran una precisión diagnóstica 43.1% mayor con los gráficos de Clouse comparado con los trazados lineales convencionales, particularmente para detectar aperistalsis, hipomotilidad del cuerpo esofágico y relajación del esfínter esofágico inferior.

La HRM con gráficos de Clouse ha mejorado significativamente la sensibilidad para detectar acalasia, ha permitido la subclasificación de la acalasia en tres subtipos clínicamente relevantes, y ha facilitado la identificación de trastornos de obstrucción de la unión esofagogástrica, espasmo esofágico distal, y condiciones hipercontráctiles e hipocontráctiles

Posicionamiento del catéter en la manometría esofágica de alta definición

Posicionamiento inadecuado del cateter en manometría de alta definicion

Topografía de la Manometría Esofágica

El procedimiento comienza con la introducción del catéter vía nasal hasta que los sensores de presion distal atraviezen la union esofagogastrica y entren al estomago.

Definiciones en Manometria Esofagica

Determinacion de la morfología de base de la union esofagogastrica

• Determinar la presencia de hernia hiatal
• Determinar dónde se encuentra el punto de inversión de presión (puede tener efecto sobre las mediciones de función de la union esofagogastrica

La hernia hiatal se determina en la manometría esofágica de alta resolución mediante la identificación de la separación axial entre el esfínter esofágico inferior (EEI) y el diafragma crural (CD). Esta separación se visualiza como dos zonas de alta presión distintas en la topografía de presión esofágica, y se clasifica según la morfología de la unión esofagogástrica (UEG)

Clasificación de la morfología de la UEG:

• Tipo I: No hay separación entre el EEI y el CD; las zonas de alta presión están superpuestas. Representa anatomía normal sin hernia hiatal
• Tipo II: Separación >1 cm y <3 cm entre el EEI y el CD. Representa una hernia hiatal pequeña, frecuentemente reducible
• Tipo III: Separación ≥3 cm entre el EEI y el CD. Representa una hernia hiatal establecida

Definiciones en manometria esofagica

Presión de relajación integrada (PRI)

La presión integrada de relajación (PRI) es el parámetro principal para evaluar la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) durante la deglución en la manometría esofágica de alta resolución. La PRI cuantifica la presión mínima mantenida en el EEI durante un intervalo de 4 segundos dentro de los 10 segundos posteriores al inicio de la deglución, reflejando la capacidad del EEI para permitir el paso del bolo hacia el estómago. Este valor se obtiene mediante sensores de alta resolución y algoritmos que identifican el periodo de máxima relajación, integrando tanto la presión axial como la radial en algunos sistemas avanzados

La PRI es el parámetro más importante en la manometría esofágica de alta resolucion

En la práctica clínica, la interpretación del PRI depende de varios factores:

1. Diagnóstico de obstrucción al flujo esofágico: UnPRI elevado indica relajación insuficiente del EEI, lo que puede sugerir trastornos como acalasia o obstrucción funcional de la unión esofagogástrica (EGJOO). Los valores de corte para definir unPRI anormal varían según el sistema de manometría utilizado y la posición del paciente. Por ejemplo, en el sistema Starlet, el valor óptimo para detectar obstrucción es ≥25 mmHg, mientras que en el sistema Sandhill se considera relevante un IRP ≥20 mmHg. En estudios multicéntricos, se ha demostrado que el PRI debe interpretarse en el contexto del patrón de contractilidad esofágica, pudiendo ajustarse el umbral entre 10 y 17 mmHg según el subtipo de motilidad
2. Variabilidad según condiciones de medición: El PRI puede variar significativamente según la posición del paciente (supina vs. sentado) y el tipo de deglución (única vs. múltiple rápida). Los valores de corte deben adaptarse a cada situación; por ejemplo, el IRP supino en deglución única tiene un percentil 95 de 25.3 mmHg, mientras que en degluciones múltiples en posición sentada es de 11.9 mmHg. Esto implica que la interpretación debe considerar el protocolo utilizado para evitar falsos positivos o negativos
3. Limitaciones y artefactos: El PRI puede estar artefactualmente elevado en presencia de hernia hiatal, ya que la presión del diafragma puede interferir en la medición. Medir el PRI exclusivamente a través del EEI, excluyendo la crura diafragmática, reduce el sobrediagnóstico de obstrucción. Además, tras fundoplicatura, los valores de IRP pueden ser más altos sin que exista disfunción clínica, por lo que los umbrales convencionales no son aplicables en este contexto
4. Correlación clínica: Un PRI elevado se asocia con síntomas de disfagia, mientras que valores bajos pueden correlacionarse con fenotipos de reflujo en pacientes con contractilidad ausente. Sin embargo, un PRI normal no excluye completamente una obstrucción estructural; en estos casos, la presión intrabolus elevada puede ser un marcador adicional

En resumen, el PRI es una métrica objetiva y central para la evaluación de la relajación del EEI en la manometría esofágica de alta resolución. Su interpretación requiere considerar el sistema de medición, el protocolo utilizado, la presencia de artefactos anatómicos y el contexto clínico del paciente, ajustando los valores de corte según la situación específica

• Los pacientes pueden tener relajación normal o anormal de la union esofagogastrica lo cual se determina utilizando la presión de relajacion integrada
• La presión de relajación integrada es el promedio mas bajo de presion de la union esofagogastrica durante 4 segundos en la fase de deglución
• la presión de relajación integrada ha reemplazado las medidas convencionales del nadir o de la presion espiratoria final del esfinteresofagico inferior (manometria convencional)

Metodologia de la medición:

• Localización y ventana temporal: El cálculo del PRI requiere primero localizar con precisión los márgenes de la unión esofagogástrica (UEG) y establecer una ventana de tiempo de 10 segundos que comienza después de la relajación del esfínter esofágico superior (EES) tras la deglución
• Medición con eSleeve: Dentro de esta ventana de 10 segundos, se utiliza el eSleeve, que proporciona una medida de la mayor presión a través del dominio axial de la UEG en cada instante de tiempo. Esta medición se referencia a la presión gástrica y se representa como un trazado lineal
• Cálculo del PRI: La PRI se calcula como el valor promedio de los 4 segundos durante los cuales el valor del eSleeve es menor. Estos puntos de tiempo pueden ser contiguos o no contiguos dentro de la ventana de 10 segundos

Valores normales:

• Posición supina (estándar): El límite superior normal es típicamente 15 mmHg según la Clasificación de Chicago
• Sistemas 3D-HRM: Con sistemas que utilizan sensores radiales dispersos, el límite superior normal puede ser menor, aproximadamente 12 mmHg
• Posición vertical: El PRI en posición vertical tiende a ser menor que en posición supina. Un valor >12 mmHg en posición vertical puede identificar obstrucción clínicamente significativa con alta sensibilidad
• Sistema Starlet: Para el sistema Starlet HRM ampliamente utilizado en Japón, el valor de corte óptimo es aproximadamente 25 mmHg

El PRI puede variar según el tipo de deglución (líquida, viscosa, sólida) y las maniobras provocativas utilizadas

Valores anormales:

Integridad peristáltica

La integridad peristaltica en la manometría esofágica de alta resolución se evalúa mediante la identificación de interrupciones (breaks) en el contorno isobárico de 20 mmHg. Específicamente, se considera que la peristalsis está fragmentada cuando existe una interrupción mayor de 5 cm en este contorno de 20 mmHg en el esófago distal.

La peristalsis fragmentada se clasifica como un trastorno menor de la peristalsis cuando está presente en ≥50% de las degluciones. Los trastornos menores tienen relevancia clínica incierta ya que pueden observarse ocasionalmente en sujetos asintomáticos. En contraste, los trastornos mayores de la peristalsis (espasmo esofágico distal, esófago hipercontráctil, contractilidad ausente) no se observan en sujetos normales.

Integridad peristáltica:

• Interrupción >5 cm en el contorno de 20 mmHg = peristalsis fragmentada
• Sin interrupciones significativas = peristalsis normal (intacta)

Contractilidad del cuerpo esofagico

La contractilidad del cuerpo esofágico en la manometría esofágica de alta resolución (HRM) se refiere a la capacidad del esófago para generar ondas peristálticas efectivas que propulsan el bolo alimenticio hacia el estómago. Su evaluación se realiza mediante parámetros objetivos definidos por la Chicago Classification v4.0, que utiliza métricas derivadas de la HRM para caracterizar la vigorosidad y la coordinación de las contracciones esofágicas, principalmente en el segmento distal del esófago.

El principal parámetro cuantitativo es el Integral de contractilidad distal (ICD), que mide la fuerza, duración y extensión espacial de la contracción en el esófago distal. El ICD se expresa en mmHg·s·cm y se calcula integrando la presión generada por la contracción a lo largo del tiempo y la longitud del esófago. Según la Chicago Classification v4.0, se consideran normales los valores de ICD entre 450 y 8000 mmHg·s·cm; valores inferiores a 450 mmHg·s·cm en ≥50% de las degluciones indican motilidad ineficaz (IEM), mientras que valores superiores a 8000 mmHg·s·cm en al menos una deglución sugieren esófago hipercontráctil (Jackhammer)

La HRM permite visualizar la contractilidad de todo el cuerpo esofágico simultáneamente, facilitando la identificación de patrones de motilidad anormal, como ausencia de contractilidad, contracciones prematuras (espasmo distal), o contracciones simultáneas (presurización panesofágica).

Además, la HRM puede evaluar la contractilidad en segmentos proximales y distales, aunque la clasificación y los valores de referencia se centran principalmente en el esófago distal.

Para una evaluación más completa, se utilizan maniobras provocativas como las degluciones múltiples rápidas (MRS), que permiten valorar la reserva contráctil del esófago. La reserva contráctil se define por el aumento del ICD tras MRS respecto a las degluciones individuales; su ausencia se asocia a mayor riesgo de disfagia postquirúrgica y progresión de trastornos motores.

En resumen, la contractilidad del cuerpo esofágico en HRM se evalúa mediante el ICD y la interpretación de los patrones de presión topográfica, siguiendo criterios estandarizados de la Chicago Classification v4.0. La integración de maniobras provocativas y la visualización simultánea de todo el esófago permiten una caracterización precisa de los trastornos motores esofágicos

Vigor contráctil

El vigor contráctil en la manometría esofágica de alta resolución se mide mediante el Integral Contráctil Distal (DCI, por sus siglas en inglés), que cuantifica la fuerza, duración y extensión de la contracción del esófago distal. El DCI se expresa en mmHg·s·cm y representa el área bajo la curva de presión en el segmento contráctil distal del esófago.

El DCI se calcula dentro de un área delimitada (caja espacio-temporal) que abarca desde la zona de transición hasta el margen superior de la unión esofagogástrica (UEG), midiendo la amplitud de presión multiplicada por la duración y la longitud de la contracción.

Clasificación del vigor contráctil según el ICD:

La Clasificación de Chicago establece los siguientes umbrales para categorizar el vigor contráctil:

• Peristalsis fallida (ausente): ICD <100 mmHg·s·cm
• Peristalsis débil: ICD 100-450 mmHg·s·cm
• Peristalsis normal: ICD 450-8000 mmHg·s·cm
• Peristalsis hipercontráctil (esófago en martillo neumático/jackhammer): ICD >8000 mmHg·s·cm

El ICD es fundamental para diagnosticar trastornos motores esofágicos. La motilidad esofágica inefectiva (MEI) se define cuando ≥50% de las degluciones muestran peristalsis débil o fallida (ICD <450 mmHg·s·cm). Este patrón se asocia con tránsito defectuoso del bolo y puede contribuir a síntomas de disfagia y enfermedad por reflujo.

El esófago hipercontráctil (jackhammer) se diagnostica cuando ≥20% de las degluciones presentan ICD >8000 mmHg·s·cm con presión de relajación integrada (IRP) normal. Este trastorno mayor de la peristalsis se asocia típicamente con disfagia y dolor torácico.

Propagación de la peristalsis

Latencia distal

La latencia de inhibición de la deglución en la manometría esofágica de alta resolución se refiere al intervalo de tiempo entre el inicio del acto de deglución y el comienzo de la contracción peristáltica en el cuerpo esofágico, especialmente en el segmento de músculo liso distal. Este parámetro refleja la duración de la onda inhibitoria que precede a la contracción peristáltica, y es fundamental para la fisiología normal del tránsito esofágico, permitiendo el paso del bolo sin contracciones prematuras o simultáneas.

La medición de la latencia se realiza identificando el momento en que se inicia la deglución (generalmente marcado por la relajación del esfínter esofágico superior) y el punto en que comienza la contracción peristáltica en el esófago distal. En la manometría de alta resolución, este parámetro se denomina “distal latency” (DL) y se mide desde el inicio de la relajación del esfínter esofágico superior hasta el “contractile deceleration point” (CDP), que representa el inicio de la contracción en el segmento distal.

El valor normal de la latencia distal en adultos suele ser mayor a 4.5 segundos; una latencia menor a este umbral se asocia con trastornos como el espasmo esofágico distal, caracterizado por contracciones prematuras y síntomas de disfagia o dolor torácico.

La interpretación clínica de la latencia de inhibición es crucial para diferenciar entre patrones de motilidad normal y alteraciones como el espasmo esofágico o la acalasia. Una latencia acortada indica una disfunción de la inhibición neural, mientras que una latencia prolongada puede asociarse a hipomotilidad o trastornos de la coordinación muscular.

Además, la latencia puede verse influida por factores como la longitud esofágica, especialmente en población pediátrica, donde se requieren ajustes en los valores de referencia.

En resumen, la latencia de inhibición de la deglución en manometría esofágica de alta resolución es un parámetro objetivo que evalúa la integridad de la inhibición neural y la coordinación peristáltica, se mide desde el inicio de la deglución hasta el inicio de la contracción distal, y su interpretación permite identificar trastornos motores esofágicos relevantes 

Indicaciones de la Manometría Esofágica

Las indicaciones clínicas para realizar una manometría esofágica de alta resolución (HRM) están bien establecidas en la literatura y se centran en la evaluación de trastornos motores esofágicos y en la planificación de intervenciones terapéuticas. Las principales indicaciones incluyen:

1. Disfagia inexplicada: HRM es el estándar para investigar la causa de disfagia cuando la endoscopía y estudios radiológicos no muestran obstrucción mecánica. Permite diagnosticar trastornos motores mayores como acalasia, espasmo esofágico distal, esófago hipercontráctil y motilidad ineficaz
2. Dolor torácico no cardíaco: Tras excluir causas cardíacas y cuando el dolor no responde a tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP), HRM se utiliza para descartar trastornos motores esofágicos como espasmo, acalasia o esófago hipercontráctil
3. Evaluación previa a cirugía esofágica o antirreflujo: HRM es obligatoria antes de procedimientos como fundoplicatura o cirugía antirreflujo para descartar trastornos motores mayores (especialmente acalasia) que contraindican o modifican la técnica quirúrgica. Además, permite caracterizar la motilidad esofágica y la función de la unión esofagogástrica, lo que puede influir en la elección del tipo de funduplicatura
4. Regurgitación, vómitos recurrentes o síntomas de reflujo refractario: En pacientes con síntomas persistentes o atípicos de reflujo, HRM ayuda a identificar trastornos motores subyacentes y a diferenciar entre acalasia y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), especialmente cuando la respuesta a IBP es insuficiente
5. Localización del esfínter esofágico inferior para pruebas de pH-metría o pH-impedancia: HRM se utiliza para posicionar correctamente el catéter de pH-metría, asegurando la precisión del estudio funcional
6. Caracterización de trastornos funcionales y conductuales: HRM, especialmente con impedancia, puede identificar condiciones como el síndrome de rumiación y el belching supragástrico, que pueden simular síntomas de reflujo

Clasificación de Chicago

La clasificación de Chicago clasifica los trastornos motores esofágicos en base a un conjunto de algoritmos que toman en cuenta los hallazgos manométricos obtenidos a través de la manometría esofágica de alta resolución.

La primera clasificación fue publicada en el 2009 con 2 actualizaciones: una en el 2015 que es la versión 3.0 y la versión actual que es la 4.0.

Recomendaciones previas al procedimiento:

• No ingerir alimentos sólidos al menos 6 horas antes del estudio
• No ingerir líquidos al menos 2 horas antes del estudio
• En caso de sospecha de acalasia el ayuno debe ser de al menos 12 horas
• Suspender el uso de estos medicamentos 3 días antes del estudio: bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, procinéticos, loperamida, betabloqueantes, opioides y agentes anticolinérgicos

Previo a la realización de la intubación esofágica del paciente, debe realizarse una calibración automatizada del catéter de manometría, la cual varía de acuerdo con el tipo de sonda que se va a utilizar y las especificaciones del fabricante.

El catéter de MAR se coloca vía transnasal, se posiciona observando la aparición de una zona de alta presión en el extremo distal del registro (EEI) y se ajusta de forma que al menos 2 a 3 cm del extremo distal del catéter se ubiquen en posición subdiafragmática. Sin embargo, esto no siempre es posible debido a la presencia de  hernias hiatales de gran tamaño o en algunos pacientes con acalasia.

Una forma de verificar la correcta colocación del catéter y asegurarse que éste ha pasado la unión gastroesofágica es pedir al paciente que realice respiraciones profundas, lo que permite identificar más fácilmente la zona de presión distal y el punto de inversión de presión (PIP).

Una vez el catéter se ha posicionado de forma adecuada, se procede al registro de las presiones basales, la evaluación del patrón y vigor contráctil de las degluciones, para lo cual se ha propuesto un protocolo internacional estándar.

Algunos autores han sugerido que el incremento de la carga de trabajo esofágico en protocolos de manometría puede aumentar la sensibilidad de la investigación. El uso de múltiples degluciones rápidas representa la maniobra provocativa más simple.

Después de la última deglución de la serie, se espera una robusta contracción esofágica, la llamada reserva peristáltica. Una respuesta anormal consiste en una inhibición incompleta (cuando se ven fragmentos de contracción durante el período esperado de inhibición) o contracción subóptima (la secuencia posterior a múltiples degluciones rápidas falla para demostrar un aumento de la contracción del músculo liso). Las múltiples degluciones rápidas de bajo volumen evalúan la reserva peristáltica, mientras que las degluciones de grandes volúmenes identifican un aumento de la resistencia al flujo.

Protocolo para la realización de la manometría esofágica

Se describe a continuación el protocolo estándar:

1. Preparación del paciente: El estudio se realiza sin sedación, con ayuno previo de al menos 6 horas. La colocación del catéter es transnasal, asegurando que los sensores cubren desde el esfínter esofágico superior (EES) hasta el esfínter esofágico inferior (EEI) y el estómago proximal
2. Fase basal: Se registra la presión basal de los esfínteres durante al menos 30 segundos, evaluando la relajación y la integridad anatómica del EEI y EES
3. Serie de degluciones estándar: El protocolo clásico consiste en 10 degluciones de 5 ml de agua, administradas en posición supina o semi reclinada, con intervalos de al menos 30 segundos entre cada deglución para evitar la sobreposición de respuestas motoras. La posición supina es la más utilizada para obtener valores normativos, aunque la posición sentada o semi reclinada puede emplearse en casos seleccionados, ya que la posición corporal puede influir en los parámetros manométricos
4. Maniobras complementarias (protocolo extendido Chicago v4.0): Para aumentar el rendimiento diagnóstico, se incluyen maniobras provocativas: Degluciones múltiples rápidas (MRS): Consisten en 5 degluciones consecutivas de 2 ml de agua, con menos de 3 segundos entre cada una. Esta maniobra evalúa la reserva contráctil del cuerpo esofágico y la relajación del EEI. Rapid Drink Challenge (RDC): Ingesta rápida de 100–200 ml de agua con pajilla en posición erguida, útil para identificar obstrucción funcional del EEI y presurización panesofágica. Degluciones con alimentos sólidos o test meal: Consumo de alimentos de consistencia sólida o semisólida (por ejemplo, arroz cocido), que puede revelar trastornos motores no evidentes con degluciones líquidas. Maniobras fisiológicas adicionales: En casos seleccionados, se pueden realizar maniobras como compresión abdominal o retos farmacológicos, aunque su uso es menos frecuente en la práctica clínica
5. Interpretación: Los datos obtenidos se analizan mediante software especializado, generando topografías de presión esofágica. El diagnóstico se realiza según la Clasificación de Chicago v4.0, que incorpora los resultados de las maniobras complementarias para mejorar la precisión diagnóstica, especialmente en casos de motilidad ineficaz o obstrucción del EEI
6. Duración del estudio: La implementación del protocolo extendido aumenta el tiempo total del estudio, pero mejora el rendimiento diagnóstico, con cambios clínicamente relevantes en aproximadamente el 12% de los pacientes evaluados

Maniobras complementarias

Maniobras de degluciones rápidas

Desafío de bebida rápida

Comida de prueba

Desafio de tragos rápidos

La prueba de degluciones múltiples rápidas (DMR) o desafío de 5 tragos rápidos en la manometría esofágica de alta definición evalúa la inhibición deglutitiva, la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y la reserva contráctil del esófago. Las alteraciones detectadas incluyen anomalías en la presión de relajación integrada (IRP) durante la maniobra, ausencia de reserva contráctil y patrones de presurización anormales.

La posición corporal durante la manometría esofágica de alta definición (HRM) influye significativamente en los parámetros manométricos y en la interpretación diagnóstica. Los principales cambios entre la posición supina y la posición de pie (o sentada) son:

1. Los valores de presión del esfínter esofágico inferior (EEI), el índice de contracción distal (DCI) y la presión de relajación integrada (IRP) tienden a ser más altos en la posición supina que en la posición de pie. Esto se ha demostrado consistentemente en estudios comparativos, donde la posición supina genera un IRP y DCI superiores, mientras que en la posición de pie estos valores disminuyen, probablemente por el efecto gravitacional y la menor resistencia al paso del bolo.
2. La posición de pie reduce la prevalencia de diagnósticos falsos positivos de obstrucción al flujo en la unión esofagogástrica (EGJOO), especialmente en pacientes con obesidad mórbida. En la posición supina, el diagnóstico de EGJOO es más frecuente, pero muchos de estos casos no son clínicamente significativos y pueden resolverse al realizar la prueba en posición de pie, lo que disminuye la tasa de sobre-diagnóstico
3. El diagnóstico de motilidad esofágica ineficaz (IEM) puede variar según la posición. En la posición de pie, algunos pacientes con HRM normal en supino pueden ser diagnosticados con IEM, lo que sugiere que la posición de pie puede revelar alteraciones de motilidad no evidentes en supino
4. La longitud y presión basal del EEI y del esfínter esofágico superior (EES) también se ven afectadas por la posición. En general, la posición supina produce una mayor presión y longitud del EEI y EES, mientras que la posición de pie reduce estos valores
5. La posición de pie puede mejorar la detección de hernia hiatal, ya que la presión y la longitud del EEI aumentan, y la separación entre el EEI y el diafragma es más evidente, lo que incrementa la sensibilidad diagnóstica respecto a la posición supina o incluso a la endoscopía
6. La concordancia diagnóstica entre ambas posiciones es moderada, con discrepancias frecuentes en la interpretación de motilidad ineficaz y obstrucción de salida. El uso de maniobras provocativas (rapid drink challenge, test meal) puede ayudar a resolver estas discrepancias
7. Es fundamental utilizar valores normativos específicos para cada posición y sistema de manometría, ya que los valores de referencia en supino no son aplicables a la posición de pie

En resumen, la posición supina es la estándar para HRM según la Clasificación de Chicago, pero la posición de pie puede aportar información adicional relevante, especialmente en casos de sospecha de obstrucción funcional, motilidad ineficaz o hernia hiatal. La interpretación debe considerar los valores normativos específicos de cada posición y el contexto clínico

Presurización

En la manometría esofágica de alta resolución, la “presurización” se refiere al aumento de presión dentro del lumen esofágico que no está asociado a una contracción peristáltica normal, sino a una presión uniforme o compartimentalizada a lo largo del esófago. Este fenómeno puede ser visualizado en los mapas topográficos de presión como áreas de presión sostenida que abarcan segmentos o todo el cuerpo esofágico, y es fundamental para la caracterización de varios trastornos motores esofágicos.

La presurización puede ser de dos tipos principales: panesofágica (presurización que abarca todo el esófago) y compartimentalizada (limitada a un segmento). En el contexto de la clasificación de los trastornos motores esofágicos, la presurización panesofágica es característica de la acalasia tipo II, donde la relajación del esfínter esofágico inferior está alterada y el cuerpo esofágico no genera peristalsis, resultando en una presión uniforme durante la deglución. Este hallazgo tiene relevancia pronóstica, ya que la acalasia tipo II responde mejor al tratamiento que otros subtipos.

Por otro lado, la presurización compartimentalizada puede indicar una obstrucción funcional o estructural en el esófago, como una estenosis o una alteración en la distensibilidad del esfínter esofágico inferior, y se asocia a elevación de la presión intrabolus (IBP).

La interpretación de la presurización en los informes de manometría esofágica de alta resolución debe considerar el patrón, la extensión y la relación con otros parámetros como el índice de relajación integrada (IRP) y la presión intrabolus. La presencia de presurización sin peristalsis efectiva sugiere una obstrucción al vaciamiento esofágico, mientras que la presurización asociada a contracciones espásticas puede indicar espasmo esofágico distal. Además, la presurización puede ser inducida o exacerbada por maniobras provocativas, como la compresión abdominal, que aumentan la resistencia al vaciamiento y revelan patrones de presurización en pacientes con síntomas de disfagia.

En resumen, la presurización en manometría esofágica de alta resolución es un hallazgo clave para identificar y clasificar trastornos motores esofágicos, especialmente acalasia y obstrucciones funcionales o estructurales. Su interpretación requiere analizar el patrón de presión, la extensión y la relación con otros parámetros manométricos, y es fundamental para orientar el diagnóstico y el manejo clínico

Respuesta de provocación

La respuesta a las maniobras de provocación en la manometría esofágica de alta resolución (HRM) tiene un significado clínico fundamental: permite identificar disfunciones motoras esofágicas que pueden no ser evidentes con el protocolo estándar de degluciones de 5 mL de agua, y ayuda a reproducir síntomas, mejorar la sensibilidad diagnóstica y orientar el manejo terapéutico.

Las maniobras de provocación incluyen múltiples rapid swallows (MRS), rapid drink challenge (RDC), degluciones de sólidos o comidas estandarizadas, y maniobras como el straight leg raise (SLR). Cada una tiene objetivos específicos:

1. Múltiples rapid swallows (MRS): Evalúan la reserva contráctil del esófago. Durante MRS, la inhibición de la contracción esofágica se mantiene mientras el esfínter esofágico inferior (EEI) permanece relajado; tras la última deglución, se espera una contracción robusta. La ausencia de reserva contráctil predice mayor riesgo de disfagia post fundoplicación y progresión a motilidad ineficaz
2. Rapid drink challenge (RDC): Consiste en la ingesta rápida de 100–200 mL de agua. Permite detectar obstrucción latente del EEI, evidenciada por presurización panesofágica o elevación de la presión residual del EEI, incluso en pacientes con IRP normal en degluciones estándar. Esto es especialmente útil para diferenciar entre obstrucción funcional y estructural, y para identificar casos de acalasia o EGJOO clínicamente relevantes
3. Degluciones de sólidos o comidas estandarizadas: Aumentan la sensibilidad para detectar trastornos obstructivos y espásticos, y pueden reproducir síntomas de disfagia o dolor torácico, lo que ayuda a correlacionar hallazgos manométricos con la clínica
4. Straight leg raise (SLR): Eleva la presión intraabdominal y evalúa la función de barrera del EGJ. Un aumento significativo de la presión intraesofágica durante SLR se asocia con mayor exposición esofágica al ácido y puede predecir enfermedad por reflujo gastroesofágico patológica, independientemente de la presencia de hernia hiatal

La interpretación clínica de la respuesta a estas maniobras se basa en la capacidad de reproducir síntomas, evidenciar patrones de presurización o contractilidad anormales, y modificar el fenotipo diagnóstico de trastornos como la acalasia o EGJOO. Por ejemplo, en pacientes con IRP normal en degluciones estándar, la presencia de obstrucción durante RDC o comidas sólidas puede cambiar el diagnóstico y guiar decisiones terapéuticas personalizadas. Además, la ausencia de reserva contráctil en MRS puede contraindicar fundoplicaciones completas y anticipar complicaciones postquirúrgicas.

En resumen, las maniobras de provocación en HRM aumentan la sensibilidad diagnóstica, permiten correlacionar hallazgos con síntomas, y son esenciales para la estratificación y manejo de los trastornos motores esofágicos, especialmente en casos de disfagia, obstrucción funcional y evaluación prequirúrgica

Impedancia en Manometria Esofagica

Clasificación de Chicago

La Clasificación de Chicago versión 4.0 (CCv4.0) es el sistema de referencia internacional para la interpretación de la manometría esofágica de alta resolución (HRM) en el diagnóstico de los trastornos motores del esófago. Esta versión introduce cambios clave respecto a versiones previas, con el objetivo de aumentar la especificidad diagnóstica y la relevancia clínica de los hallazgos manométricos.

Los principales aspectos de la CCv4.0 son:

1. El protocolo manométrico es más riguroso e incluye degluciones en posición supina y erguida, así como pruebas provocativas (múltiples degluciones rápidas y rapid drink challenge), para mejorar la sensibilidad y especificidad diagnóstica

2. Los trastornos motores se agrupan en dos grandes categorías:

• Trastornos de la obstrucción al flujo a nivel de la unión esofagogástrica (EGJ), que incluyen acalasia y obstrucción funcional de la EGJ (EGJOO).
• Trastornos de la peristalsis esofágica, que incluyen espasmo esofágico distal, esófago hipercontráctil (jackhammer), motilidad inefectiva y contractilidad ausente

3. Para el diagnóstico de acalasia y EGJOO, se requiere elevación del Integrated Relaxation Pressure (IRP) tanto en posición supina como erguida, y la presencia de síntomas clínicamente relevantes (disfagia y/o dolor torácico no cardíaco). Además, en casos de hallazgos manométricos inconclusos, se recomienda el uso de pruebas complementarias como esofagograma baritado cronometrado o FLIP (Functional Lumen Imaging Probe)

4. La acalasia se subclasifica en tres tipos según el patrón de contractilidad y presurización esofágica, manteniendo los criterios de versiones previas pero con definiciones más estrictas para diagnósticos concluyentes e inconclusos

5. El diagnóstico de EGJOO se restringe a casos con IRP elevado en ambas posiciones y presión intrabolus elevada, además de síntomas, lo que reduce el sobrediagnóstico observado en versiones anteriores

6. Los trastornos de la motilidad inefectiva (IEM) y contractilidad ausente se redefinen con criterios más estrictos: IEM requiere más del 70% de degluciones inefectivas y/o al menos 50% de fallos peristálticos, y la fragmentación peristáltica se incorpora dentro de IEM

7. Para los trastornos motores mayores (espasmo distal y esófago hipercontráctil), la presencia de síntomas es obligatoria para considerar el diagnóstico clínicamente relevante

En resumen, la CCv4.0 enfatiza la integración de los hallazgos manométricos con la clínica y pruebas complementarias, y establece criterios diagnósticos más estrictos y reproducibles para los trastornos motores del esófago evaluados por HRM

Seguimiento

Clasificacion de los trastornos esofágicos

ACALASIA

Definición

• Es un trastorno primario de la motilidad caracterizado por la relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI) y la pérdida organizada de la peristalsis del cuerpo esofágico como resultado de la degeneración del plexo mientérico

La característica fisiopatológica más importante es la pérdida de la función inhibitoria del músculo liso lo cual contribuye a la falla de la relajación del EEI y la ausencia o presencia de contracciones espásticas del cuerpo esofágico

La acalasia fue descrita por primera vez por Thomas Willis en 1674. El término acalasia proviene del griego y significa que no se relaja y se refiere a un esfínter esofágico inferior (EEI) disfuncional. Se considera que la acalasia es una enfermedad incurable por lo que su tratamiento es paliativo. La acalasia secundaria a enfermedad de Chagas es endémica en centro y sud américa y se asocia a la presencia del parásito (Tripanosoma cruzi)

Es una enfermedad idiopática debido a la pérdida de neuronas inhibitorias del plexo mientérico debido a fenómenos autoinmunes en respuesta a antígenos desconocidos

Diagnóstico

Clínico

Las alteraciones esofágicas y motoras conllevan a síntomas de disfagia para sólidos y líquidos en cerca del 90% de los pacientes, regurgitaciones en el 75%, pérdida de peso en el 60%, dolor en el pecho en el 50% y pirosis en el 40%

• La disfagia exclusiva para sólidos nos hace pensar en patología estructural mientras que la disfagia a líquidos con o sin disfagia a sólidos plantea la posibilidad de un trastorno esofágico motor
• En todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofágico que no responde a tratamiento farmacológico convencional se debe descartar acalasia
• La prueba de oro para el diagnóstico de acalasia es la manometría esofágica de alta resolución
• Los diverticulos esofagico epifrenicos pueden estar relacionados con acalasia por lo que debe descartarse con manometría
• La acalasia secundaria a enfermedad de Chagas es endémica en centro y sud américa y se asocia a la presencia del parásito (Tripanosoma cruzi)

Puntaje de Eckardt

• Permite cuantificar la severidad de los síntomas en la acalasia
• Evalúa 4 parámetros: disfagia, regurgitaciones, dolor torácico y pérdida de peso
• Cada parámetro es evaluado de 0 (ausente) a 3 (severo)
• Evalúa los síntomas de base y posterior al tratamiento. Se considera que el tratamiento es exitoso cuando se obtiene un puntaje menor o igual a 3 (Validado por múltiples estudios)
• Un puntaje mayor a 3 se considera falla del tratamiento
• Tiene algunas limitaciones siendo la presencia de disfagia el que se considera tiene mayor valor predictivo

Endoscópico

• En pacientes con sospecha de acalasia la endoscopia es mandatoria para excluir la pseudoacalasia y otras formas de obstrucción mecánica de la union esofagogastrica
• A pesar que la endoscopia superior puede demostrar la dilatación esofágica, retención de alimentos y secreciones y disminución de calibre de la union esofago gastrica estos hallazgos no son específicos de acalasia siendo incluso la endoscopia normal en los estadios iniciales de la enfermedad antes de que se produzca la dilatación esofágica
• La acalasia puede estar relacionada con esofagitis por Candida

Puntaje CARS

• Es un puntaje endoscópico validado para predecir la posibilidad de acalasia en la endoscopia superior
• Se basa en 4 hallazgos: contenido esofágico, anatomía, resistencia en la unión gastroesofágica y estasis
• El puntaje va de 0 a 8
• Un puntaje mayor o igual a 4 predice acalasia con una sensibilidad de 68-72% y una especificidad del 99%
• Es de utilidad cuando no se dispone de forma inmediata de la manometría, sin embargo recordar que la manometría representa la prueba de oro para el diagnóstico
• Permite el seguimiento de los pacientes sometidos a POEM en los cuales se demuestra disminución del puntaje

Radiológico

El esofagograma puede ser de utilidad particularmente si se visualiza el típico pico de pájaro acompañado de dilatación esofágica pero al igual que la endoscopia pierde sensibilidad cuando no existe dilatación esofágica. Existe un esofagograma modificado con un volumen de bario estandarizado medido en cuanto al tiempo porque mide de manera objetiva y predice la recurrencia de los síntomas.

Manometría Esofágica

Subtipos de Acalasia

La acalasia esofágica se clasifica en tres subtipos principales según los hallazgos de la manometría de alta resolución (HRM), de acuerdo con la Clasificación de Chicago. Todos los subtipos comparten la característica de relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y ausencia de peristalsis normal, pero se diferencian por el patrón de contractilidad y presurización en el cuerpo esofágico:

Tipo I (acalasia clásica): Se caracteriza por aperistalsis completa (100% de fallos peristálticos) y ausencia de presurización panesofágica significativa (presurización <30 mmHg en todos los tragos). No se observan contracciones ni presurización relevante en el cuerpo esofágico. Es considerado el estadio más avanzado, asociado a mayor dilatación esofágica y mayor grado de fibrosis y pérdida de células ganglionares en el EEI

Tipo II (acalasia con presurización panesofágica): Presenta también aperistalsis completa, pero con presurización panesofágica ≥30 mmHg en al menos el 20% de los tragos. Esto refleja una compresión uniforme del esófago entre los esfínteres, sin contracciones propagadas, pero con aumento de presión intraluminal durante la deglución. Es el subtipo más frecuente y suele responder mejor al tratamiento

Tipo III (acalasia espástica): Se caracteriza por la presencia de contracciones prematuras o espásticas (latencia distal <4.5 s) en al menos el 20% de los tragos, con o sin presurización panesofágica. Estas contracciones son de alta amplitud y pueden obliterar la luz esofágica. Aunque también hay relajación incompleta del EEI y ausencia de peristalsis normal, este subtipo se asocia a síntomas más severos y menor dilatación esofágica

En todos los subtipos, el criterio manométrico esencial es la elevación de la presión de relajación integrada (IRP) del EEI por encima del límite superior de la normalidad, lo que indica obstrucción funcional al vaciamiento esofagogástrico

La diferenciación manométrica de los subtipos de acalasia tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas, ya que la respuesta al tratamiento varía según el subtipo, siendo el tipo II el de mejor pronóstico y el tipo III el que más se beneficia de miotomías extendidas

Tratamiento de la Acalasia

Farmacológico

Los relajantes del músculo liso (nitratos, bloqueadores de canales de calcio) tienen eficacia limitada y se reservan para pacientes que no pueden someterse a intervenciones endoscópicas o quirúrgicas.

Endoscópico

Dilatación neumática:

Consiste en la dilatación forzada del EEI mediante balones de 30-40 mm. Es una alternativa no quirúrgica con eficacia comparable a la miotomía de Heller en acalasia tipo I y II, aunque puede requerir dilataciones repetidas a lo largo del tiempo. El riesgo principal es la perforación esofágica (1-2%)

• Generalmente los balones se inflan con agua y material de contraste (fluoroscopia) con presiones específicas de acuerdo al diámetro que se desea dilatar
• Los balones tienen la ventaja de que se pueden inflar a diferentes diámetros lo cual evita el uso de varios balones
• Algunos tienen incluida una guía lo cual puede favorecer el procedimiento en algunos casos
• Se debe posicionar la parte media del  balón justo en la parte más estrecha, bajo visión directa o fluoroscopia
• Antes de inflar el extremo proximal del balón se posiciona en la punta del endoscopio y los dedos del operador se posicionan para asegurar el catéter al canal de biopsia para evitar el movimiento durante la insuflación
• Cuando sea posible se puede pasar en endoscopio a través del área estenótica con visión directa
• Se retira en endoscopio bajo visión directa y se procede a inflar el balón a la presión requerida de acuerdo al diámetro deseado. Se debe tener cuidado de que no exista migración del balón durante el proceso de inflado y la duración del procedimiento debe ser de forma óptima entre 30 y 60 segundos
• El diámetro óptimo de la dilatación es el diámetro del endoscopio, al lograr pasar el instrumento se retira el balón a través del canal de trabajo.

Miotomía Endoscópica peroral (POEM):

Técnica endoscópica que permite una miotomía más extensa, especialmente indicada en acalasia tipo III (espástica), donde se requiere un abordaje más largo del segmento espástico. POEM ha demostrado ser igual de eficaz que LHM y superior a PD en acalasia tipo III, aunque con mayor incidencia de reflujo post procedimiento, ya que no se realiza funduplicatura. 

Procedimiento

• Se debe realizar procedimiento en unidades que cuenten con anestesia endotraqueal (quirófano)
• Equipamiento: Endoscopio superior estándar o terapéutico, capuchón transparente, insuflación con CO2 con regulación de flujo, cuchillo electroquirúrgico mayor o igual a 2 mm para realizar miotomía, unidad electroquirúrgica, clips o equipo de sutura endoscópica, catéter venoso 14, aguja de inyección, solución salina mezclada con azul de metileno o índigo carmín
• La miotomía es un procedimiento que se lleva a cabo en diferentes pasos:

Incisión o entrada del túnel

• Se puede realizar de forma longitudinal o transversal
• La incisión longitudinal es la más utilizada por ser más fácil de realizar y de cerrar
• Se ha propuesto la incisión transversal o en forma de T invertida. Se propone una entrada al tunel mas facil y rapida, riesgo menor en cuanto a la insuflación

Parámetros del electrocauterio: Incisión inicial y miotomía: Modo I Endocut (efecto 2-3; duración:1-2; intervalo de corte: 1-2) si se utiliza ERBE VIO 300 O ERBE VIO 3 ESG o G2 35 W si se utiliza Conmed Beamer Tunelización submucosa: spray de coagulación (30-40 W) para ambos ERBE o Conmed Beamer, modo DRY CUT o modo PreciseSECT (5.5 a 6.7) utilizando ERBE VIO 3 ESG Hemostasia: coagulación suave (efecto 5-8; 50 a 80 W) con ERBE ESG o coagulación suave (40-60W) con Conmed Beamer

Tunelización

Miotomía

Longitud:

• La longitud de la miotomía normalmente va de 8-10 cms del lado esofágico y de 2-3 cms del lado gástrico
• Inicialmente la longitud de la miotomía, descrita por Inoue y colaboradores en el 2009, era de 6.1 cms en el esofago y de 2 cms en el estómago (Se recomendaba como mínimo 7 cms)
• Estudios recientes utilizando Endoflip sugiere que una miotomía corta dirigida específicamente a la Unión EG (2 cms en esofago, 3 cms en estómago) puede ser efectiva cuando se utiliza una tunelización de 6 cms
• La miotomía esofágica corta, según algunos grupos, es menor a 4 cms mientras que la miotomía larga es mayor a 4 cms
• La miotomía larga se requiere en Acalasia Tipo III ya que mejora los espasmos esofágicos y por consiguiente la sintomatología

La miotomía corta (esofágica menor a 3 cms) para la Acalasia Tipo 1 y 2 es eficaz, es un procedimiento rápido y reduce la exposición acida del esofago

La miotomía larga es el procedimiento de elección en la Acalasia Tipo 3 y se ha demostrado que es superior a la miotomía de Heller. El método utilizado para determinar la longitud de la miotomía se basa en la longitud del segmento espástico en la manometría esofágica (distancia entre el borde proximal del esfínter esofágico inferior y el borde proximal de las contracciones prematuras)

Inyeccion endoscopica de toxina botulinica:

Indicada en pacientes con comorbilidades que contraindican procedimientos definitivos. Proporciona alivio sintomático transitorio (aproximadamente 6 meses) y puede repetirse, pero su eficacia es inferior y el beneficio disminuye con aplicaciones sucesivas. En EE.UU., la toxina botulínica está aprobada por la FDA para otras indicaciones, pero su uso en acalasia es off-label. 

Quirúrgico

Miotomía de Heller laparoscópica (LHM) con funduplicatura parcial: Es el tratamiento quirúrgico estándar, especialmente eficaz en acalasia tipo I y II. La funduplicatura parcial (Dor) se realiza para reducir el riesgo de reflujo gastroesofágico postoperatorio. LHM ofrece resultados duraderos y es preferida en pacientes jóvenes o en quienes se busca evitar procedimientos repetidos

Elección de procedimiento

Trastornos motores diferentes a la Acalasia

Trastornos de la Union Esofagogastrica (UEG)

• La UEG es una estructura compleja que está constituida por el esfínter esofágico inferior (EEI) y las fibras crurales diafragmáticas izquierdas y derechas
• La prevalencia de trastornos de la union esofagogastrica en pacientes en los que se realiza manometría esofágica se encuentra entre un 5-24%
• Este tipo de trastornos puede estar relacionado a un tipo incompleto de acalasia o una variante de esta patología
• En el contexto de pacientes con síntomas obstructivos sin causa estructural (disfagia, dolor torácico) en los que se descarta acalasia con manometría esofágica se debe considerar la presencia de trastornos de la union esofagogastrica (presión de relajacion media elevada + peristalsis esofágica normal)
• La manometría esofágica no puede discriminar entre la obstrucción por causa estructural o la producida por ausencia de relajación del EEI
• El diagnóstico definitivo de estos trastornos requiere la presencia de síntomas obstructivos (disfagia y/o dolor torácico no cardiaco) y corroborar el diagnóstico con un segundo estudio diagnóstico (esofagograma o endoflip)
• Se debe buscar una causa para la falta de relajación de la unión EG (antecedente de cirugia esofagogastrica, proceso infiltrativo de la unión EG o el mediastino, tratamiento con opiáceos, esofagitis eosinofílica) mediante biopsias esofágicas, tomografia toracica y/o ecoendoscopia.
• Si no se consigue la causa se plantea el diagnóstico de acalasia debutante
• Se pueden considerar una variante temprana de la acalasia cuando se presenta con hipercontractilidad o contracciones prematuras del cuerpo esofágico

Obstrucción del flujo de salida de la union Eg

La obstrucción al flujo de salida de la unión esofagogástrica (EGJOO) se caracteriza manométricamente por los siguientes hallazgos, según la Chicago Classification v4.0 y la literatura reciente:

• Presión de relajación integrada (IRP) elevada: El criterio principal es un IRP elevado en la unión esofagogástrica, tanto en posición supina como en posición erguida durante las degluciones con agua. El valor de corte específico depende del sistema de manometría utilizado, pero típicamente se considera patológico cuando el IRP está por encima del límite superior normal para el equipo y protocolo empleados
• Preservación de la peristalsis esofágica: A diferencia de la acalasia, en EGJOO se observa peristalsis esofágica relativamente conservada, es decir, el cuerpo esofágico mantiene contracciones propulsivas en la mayoría de las degluciones
• Presión intrabolus elevada: Se requiere la presencia de presión intrabolus elevada en al menos el 20% de las degluciones en posición supina, lo que indica resistencia al paso del bolo a través de la unión esofagogástrica. La presión intrabolus elevada refleja un gradiente de presión entre el esófago y el estómago durante la deglución
• IRP elevado en pruebas provocativas: El IRP también puede ser elevado durante maniobras como el rapid drink challenge (RDC), lo que refuerza la evidencia de obstrucción funcional
• Otros parámetros de apoyo: En algunos estudios se han identificado como útiles para confirmar EGJOO parámetros como presión basal elevada del esfínter esofágico inferior (LES), longitud y fuerza de contracción del esófago proximal disminuidas, y presión nadir del esfínter esofágico superior (UES)

En resumen, las características manométricas de EGJOO incluyen IRP elevado en supino y erguido, presión intrabolus elevada en ≥20% de las degluciones, peristalsis esofágica preservada, y, en algunos casos, IRP elevado en pruebas provocativas. Es fundamental correlacionar estos hallazgos con síntomas y descartar causas secundarias o artefactos antes de considerar intervenciones

• Según la Clasificación de Chicago versión 4.0 existen tres subtipos de trastornos de la UEG: obstrucción con características de hipercontractilidad, obstrucción sin alteraciones en las peristalsis o aumento de la presión del EEI por artefactos.
• Se requiere la elevación de la presión de relajación integrada por encima de 12 mmHg en posición de pie + evidencia manométrica de obstrucción verdadera con tragos rápidos de sólidos o posterior a la administración de nitrito

Tratamiento de la obstrucción al flujo de salida de la Unión EG

POEM:

• El papel de POEM en el tratamiento de la obstrucción del flujo de salida de la unión esófago-gástrica (EGJOO) está en evolución. Según la actualización clínica de la American Gastroenterological Association, la evidencia sobre POEM en EGJOO es limitada y su uso debe restringirse a casos seleccionados, después de agotar alternativas menos invasivas como terapia médica, inyecciones de toxina botulínica y dilatación endoscópica
• En los pocos estudios disponibles, POEM ha mostrado tasas de éxito clínico razonables en EGJOO (aproximadamente 80–85%), aunque inferiores a las observadas en acalasia clásica
• La experiencia en centros de alto volumen es limitada debido a la baja prevalencia de EGJOO como entidad aislada
• En resumen, POEM puede considerarse en el tratamiento de la obstrucción del flujo de salida de la unión esófago-gástrica (EGJOO) solo en casos seleccionados, tras una evaluación exhaustiva y cuando las opciones menos invasivas han fallado. La decisión debe ser individualizada, dada la heterogeneidad etiológica y la limitada evidencia sobre resultados a largo plazo en EGJOO

Tono y morfologia de la Union Esofagogastrica

• El reflujo gastroesofágico ocurre durante las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, tono y presión parcial del EEI, morfología anormal
• La disminución en la presión del EEI se relaciona con el reflujo
• La topografía de la presión esofágica y la manometría permiten la localización relativa de 2 elementos contráctiles de la unión EG: el EEI y el diafragma crural
• La relación entre el EEI y el diafragma crural define la integridad de la unión EG (Unión EG tipo I) o la pérdida de la integridad (Union EG Tipo II y Tipo III)
• La manometría esofágica permite detectar de manera más eficiente que la endoscopia superior y el esofagograma el tamaño de la hernia hiatal por deslizamiento por lo que debe emplearse en el preoperatorio de este tipo de cirugía
• La hipomotilidad de la unión EG se define como un tono de reposo bajo de la unión cuando la presión espiratoria del EEI es menor a 5 mmHg, la presión basal del EEI es menor a 10 mmHg o la presión de la UEG-CI es menor de 39 a 47 mm Hg.cm

La morfología de la unión esofagogástrica (UEG) en la manometría esofágica de alta resolución se clasifica según la relación anatómica y funcional entre el esfínter esofágico inferior (EEI) y el pilar diafragmático (crural diaphragm, CD). Esta clasificación, basada en el sistema de la Chicago Classification v3.0, distingue tres tipos principales:

• Tipo I: No existe separación entre el EEI y el CD; ambos generan una única zona de alta presión superpuesta. Es la morfología predominante en sujetos sanos y representa la configuración anatómica y funcional normal de la UEG
• Tipo II: Hay una separación mínima (>1 cm y <2 cm) entre el EEI y el CD, lo que genera dos picos de presión adyacentes pero parcialmente superpuestos. Esta morfología suele asociarse a una disrupción incipiente de la barrera antirreflujo y puede observarse en pacientes con hernia hiatal pequeña o alteraciones funcionales iniciales
• Tipo III: Existe una separación clara (≥2 cm) entre el EEI y el CD, generando dos zonas de alta presión bien diferenciadas. Esta morfología corresponde típicamente a una hernia hiatal significativa y se asocia con mayor riesgo de reflujo gastroesofágico y disfunción de la barrera de la UEG

Algunos estudios han propuesto subclasificaciones adicionales dentro del tipo III, diferenciando entre IIIa y IIIb según la localización del punto de inversión de presión (pressure inversión point, PIP), pero la clasificación en tres tipos basada en la distancia EEI-CD es la más utilizada y validada clínicamente.

En la manometría esofágica, encontrar un tono disminuido del esfínter esofágico inferior (EEI) significa que la presión basal del EEI está por debajo de los valores normales, lo que indica incompetencia mecánica de la barrera antirreflujo. Este hallazgo es relevante porque se asocia directamente con un aumento del riesgo de exposición esofágica al ácido gástrico y, por tanto, con la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicaciones, como esofagitis, estenosis y esófago de Barrett

La importancia clínica radica en que un EEI hipotenso facilita el paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago, especialmente cuando se acompaña de alteraciones en la longitud abdominal del EEI o de motilidad esofágica ineficaz. Estudios con manometría de alta resolución han demostrado que la combinación de presión baja y longitud abdominal insuficiente del EEI tiene un efecto sinérgico en la severidad de la exposición ácida distal, y que parámetros como el LES pressure integral (LESPI) son sensibles para predecir el riesgo de reflujo patológico

Además, la presencia de un EEI hipotenso es un hallazgo frecuente en pacientes con ERGE grave y puede ser secundario a enfermedades sistémicas como esclerodermia, donde la sustitución muscular por tejido fibroso y la disfunción neuronal contribuyen a la hipotensión del EEI

Desde el punto de vista diagnóstico, la manometría esofágica no es específica para ERGE, pero la identificación de un EEI hipotenso junto con motilidad esofágica ineficaz apoya el diagnóstico y ayuda a estratificar el riesgo de complicaciones, así como a orientar el manejo, especialmente en la evaluación preoperatoria para procedimientos antirreflujo

En resumen, el hallazgo de un EEI hipotenso en la manometría esofágica es un marcador de incompetencia de la barrera antirreflujo y tiene implicancias directas en la fisiopatología, diagnóstico y manejo de la ERGE

Trastornos de motilidad del cuerpo esofágico

Los principales tipos de trastornos de la peristalsis esofágica que pueden observarse son:

Acalasia: Se caracteriza por ausencia de peristalsis y relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI). Se subdivide en tres tipos:

• Tipo I (clásica): Aperistalsis sin presurización esofágica significativa
• Tipo II: Aperistalsis con panesofágica presurización (>30 mmHg)
• Tipo III: Contracciones espásticas prematuras en el cuerpo esofágico, con o sin presurización

• Espasmo esofágico distal: Se observa latencia distal reducida (<4.5 s) y contracciones prematuras, lo que indica desincronización de la peristalsis. Clínicamente, se asocia a disfagia y dolor torácico
• Esófago hipercontractil (Jackhammer o Nutcracker): Se caracteriza por contracciones peristálticas de alta amplitud y duración en el esófago distal, pero con relajación adecuada del EEI. El hallazgo manométrico es un DCI (Distal Contractile Integral) elevado, y se interpreta como una motilidad excesivamente vigorosa, que puede causar dolor torácico
• Motilidad esofágica ineficaz (IEM): Se define por contracciones de baja amplitud (<30 mmHg) o fracasos peristálticos en ≥50% de las degluciones. Este patrón se asocia frecuentemente a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y síntomas de disfagia leve
• Ausencia de contractilidad: Se observa en patologías como esclerodermia, donde hay pérdida total de peristalsis y EEI hipotenso. El hallazgo es aperistalsis sin presurización, y se interpreta como un cuadro de alto riesgo para ERGE grave y estenosis

La interpretación de estos hallazgos se basa en la correlación clínica: la presencia de aperistalsis y relajación incompleta del EEI confirma acalasia; contracciones prematuras sugieren espasmo distal; contracciones vigorosas indican esófago hipercontractil; y contracciones débiles o ausentes se asocian a motilidad ineficaz o ausente, respectivamente. La manometría de alta resolución ha mejorado la precisión diagnóstica y la reproducibilidad de estos trastornos, permitiendo una clasificación más detallada y orientando el manejo específico según el fenotipo

Hipercontractilidad esofágica

La fisiopatología de la hipercontractilidad esofágica (esófago hipercontractil o “jackhammer esophagus”) es multifactorial y aún no está completamente esclarecida, pero la literatura médica actual identifica varios mecanismos relevantes. El principal componente es un aumento excesivo de la actividad colinérgica excitatoria sobre el músculo liso esofágico, lo que genera contracciones peristálticas de alta intensidad; este fenómeno se ha demostrado experimentalmente, ya que el bloqueo colinérgico con atropina suprime la hipercontractilidad, evidenciando que el trastorno está mediado por un exceso de drive colinérgico y no por una pérdida de la inhibición neural. Además, existe una asincronía temporal entre las capas musculares circular y longitudinal, lo que puede contribuir a la generación de síntomas como dolor torácico y disfagia. En algunos casos, se observa una asociación con obstrucción funcional de la unión esofagogástrica, lo que sugiere que el aumento de la resistencia al vaciamiento puede inducir hipertrofia y mayor vigor contráctil en el cuerpo esofágico, secundario a estrés mecánico sobre el músculo liso. Este estrés puede desencadenar procesos inflamatorios locales, con reclutamiento de mastocitos y liberación de citocinas, que inducen cambios genéticos y epigenéticos en el músculo liso, favoreciendo la hipercontractilidad y la hipertrofia muscular.

Por otro lado, la disminución de la distensibilidad de la pared esofágica y el aumento de la rigidez también se han identificado como factores biomecánicos relevantes, ya que una pared esofágica menos distensible obliga a que el bolo transite por un lumen más estrecho, lo que puede aumentar la presión intraluminal y la intensidad de las contracciones. En modelos animales, se ha demostrado que la reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO), por ejemplo en contextos de hemólisis intravascular, puede favorecer la hipercontractilidad esofágica, lo que sugiere que la vía NO-cGMP tiene un papel modulador importante.

La hipercontractilidad esofágica en la manometría esofágica, también conocida como “jackhammer esophagus”, se define por la presencia de contracciones peristálticas de muy alta intensidad en el cuerpo esofágico, cuantificadas mediante el Distal Contractile Integral (DCI) en manometría de alta resolución. Según la Chicago Classification v 4.0, el diagnóstico se establece cuando al menos el 20% de las degluciones presentan un DCI > 8,000 mmHg·s·cm, en el contexto de una relajación normal del esfínter esofágico inferior (EEI).

Este hallazgo indica una motilidad esofágica excesivamente vigorosa, pero con propagación peristáltica y latencia distal normales, lo que excluye otros trastornos como la acalasia o el espasmo esofágico distal

La hipercontractilidad puede manifestarse clínicamente con disfagia, dolor torácico y, en menor medida, síntomas de reflujo o regurgitación. Sin embargo, la correlación entre la intensidad de las contracciones y la severidad de los síntomas es variable; algunos pacientes pueden ser asintomáticos, mientras que otros presentan síntomas significativos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha propuesto que la hipercontractilidad esofágica está mediada por un exceso de actividad colinérgica, lo que puede explicar la respuesta a fármacos anticolinérgicos en algunos casos.

En resumen, la hipercontractilidad esofágica en la manometría representa un trastorno mayor de la motilidad esofágica caracterizado por contracciones peristálticas de alta intensidad, con relajación adecuada del EEI, y se interpreta como un fenotipo específico que puede asociarse a síntomas de disfagia y dolor torácico, aunque la relación entre el hallazgo manométrico y la clínica es variable y el manejo sigue siendo un reto

Tratamiento del esofago hipercontractil

El tratamiento del esófago hipercontractil (jackhammer esophagus) se basa en la gravedad de los síntomas y la presencia de comorbilidades, y sigue un enfoque escalonado, ya que no existe un consenso universal sobre una única estrategia óptima. El objetivo es reducir la intensidad de las contracciones esofágicas y mejorar la disfagia y el dolor torácico.

• Tratamiento médico: Los relajantes del músculo liso, como los bloqueadores de canales de calcio (ej. nifedipina) y nitratos, pueden disminuir la vigorosidad de las contracciones, aunque la respuesta sintomática es variable y generalmente limitada. Los moduladores del dolor, como los antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina, se emplean en casos con predominio de dolor torácico. Además, existe evidencia fisiopatológica de que la hipercontractilidad esofágica está mediada por un exceso de actividad colinérgica, por lo que los anticolinérgicos pueden ser útiles en algunos pacientes. En casos con síntomas de reflujo concomitante, se recomienda un ensayo empírico con inhibidores de la bomba de protones
• Tratamiento endoscópico: La inyección de toxina botulínica en el esófago ha mostrado eficacia variable y suele reservarse para casos refractarios o en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La dilatación neumática puede ser considerada, aunque su beneficio es incierto y la respuesta es menos predecible que en otros trastornos motores
• Tratamiento quirúrgico/endoscópico avanzado: El miotomía endoscópica peroral (POEM) se ha consolidado como una opción eficaz para pacientes con síntomas graves y refractarios a tratamiento médico, con tasas de éxito clínico superiores al 80% en series y meta-análisis. El POEM permite una miotomía dirigida al segmento hipercontractil, incluyendo el esfínter esofágico inferior si existe obstrucción funcional. Los resultados a largo plazo son favorables, especialmente en pacientes sin obstrucción de la unión esofagogástrica (EGJOO); en presencia de EGJOO, la respuesta es menos predecible y puede requerir miotomía más extensa. La cirugía convencional (miotomía de Heller) se reserva para casos seleccionados, aunque el POEM ha desplazado esta técnica en la mayoría de centros de referencia
• Consideraciones adicionales: En casos raros de infiltración eosinofílica de la muscularis propria, se ha descrito respuesta a corticoides sistémicos. La elección del tratamiento debe individualizarse según la severidad de los síntomas, la presencia de comorbilidades, y la disponibilidad de técnicas endoscópicas avanzadas

En resumen, el manejo del esófago hipercontractil comienza con relajantes musculares y moduladores del dolor, pero la mayoría de los pacientes sintomáticos requieren intervención endoscópica, siendo el POEM la opción con mayor evidencia de eficacia sostenida

Trastorno de la motilidad esofágica por Opioides

• El consumo de opioides se asocia con espasmo esofágico distal e hipercontractilidad esofágica pero no con alteraciones de la union esofagogastrica (Acalasia Tipo III u obstrucción al flujo de la union esofagogastrica). Los pacientes que consumen opioides y tienen estas alteraciones motoras espásticas manifiestan mayor sintomatología
• Las alteraciones de la motilidad producto de la utilización de opioides se manifiesta generalmente como alteraciones espásticas