• La resección endoscópica es un tratamiento seguro,efectivo y mínimamente invasivo para el tratamiento de varias lesiones neoplásicas
• La resección endoscópica incluye 2 tipos de procedimientos: la disección mucosal endoscópica (DME) y la resección mucosal endoscópica (RME)
• la resección endoscópica suele ser muy efectiva cuando se realiza en manos expertas y con las indicaciones adecuadas

Resección mucosal endoscópica (RME)

• Utiliza técnicas básicas utilizando un asa para resecar la mucosa con o sin la asistencia de de ligas y capuchones
• Los especímenes pueden ser removidos en bloque generalmente son menores a 2 cms (20 mm) mientras las lesiones más grandes requieren resección en fragmentos. La limitación en el tamaño no permite la resección de lesiones más grandes ya que no se obtienen márgenes de resección adecuados

Disección mucosal endoscópica (DME)

• Permite la resección en bloque de lesiones de mayor tamaño (disminuye la recurrencia)
• Es un procedimiento complejo que incluye varias etapas
• Se considera el tratamiento de elección para la mayoría de lesiones precoces

Determinar la presencia de enfermedad invasiva representa un reto ya que la biopsia mucosa generalmente no incluye fragmentos representativos de la submucosa

La decisión de llevar a cabo RME o DME depende de factores relacionados con la lesión y con el paciente. Se considera que las lesiones pequeñas (premalignas o malignas) sin componente invasivo pueden ser manejadas con RME. El manejo de lesiones de mayor tamaño y con invasión submucosa es menos claro.

Esofago

Tratamiento endoscópico

Indicaciones mucosectomía en Cancer de Esofago

Estómago

• El cáncer gástrico precoz (CGP) es aquel que se encuentra limitado a la mucosa y submucosa, independientemente de la presencia de metástasis a ganglios linfáticos
• El concepto original de CGP se estableció en Japón en 1962 y se definia como una neoplasia gástrica que puede ser tratada de forma exitosa con cirugía. El estadiaje TNM del CGP es T1 y cualquier N1. Estos tumores tienen un mejor pronóstico comparado con otros estadios y una sobrevida mayor al 90%.
• Los factores de riesgo para metástasis ganglionar con la edad > de 60 años, tipo macroscópico deprimido, ulceración, tamaño > 2-3 cms, tipo histológico indiferenciado, invasión de nódulos linfáticos, invasión submucosa profunda (>500 um) y fenotipo mucinoso.
• La incidencia de CGP se ubica entre el 15-57% de los casos de adenocarcinoma gástrico, dependiendo del área geográfica y de los programas de seguimiento.

Diagnostico Endoscopico

• La endoscopia convencional con luz blanca no puede detectar y caracterizar de manera precisa al CGP. Por tal motivo, es necesario el uso de cromo tinción (p. ej., índigo carmín) o de tecnologías de imagen endoscópica mejorada(p. ej., NBI)
• Es importante que el nivel de insuflación del estómago sea el adecuado para realizar un estudio exhaustivo de la mucosa gástrica
• Se recomienda que el tiempo mínimo de exploración de la mucosa gástrica debe ser de al menos 7 minutos

Preguntas fundamentales:

• Existe cáncer?
• Cual es la extensión de la lesión?
• Cual es la profundidad de la lesión?
• Si es posible predecir la histología de la lesión de acuerdo a los hallazgos endoscópicos?

A tener en cuenta:

• La luz blanca convencional no puede detectar ni caracterizar el CGP.
• Se recomienda el uso de endoscopia de alta resolución con Cromoendoscopia para la detección de CGP.
• El uso de cromoendoscopia (Índigo Carmín) o técnicas endoscópicas de mejora de imagen (NBI) son las indicadas en este sentido

Ante la sospecha de CGP se deben estudiar tres características: color, morfología y línea de demarcación

Lesiones elevadas

• Son las más fáciles de detectar
• El diagnóstico diferencial es con los adenocarcinomas bien diferenciados y adenomas tubulares, se deben descartar también con pólipos hiperplásicos, pólipos fúndicos glandulares o metaplasia intestinal
•  Se debe observar el color, forma, demarcación y patrones superficiales
•  Los adenocarcinomas bien diferenciados, pólipos hiperplásicos o inflamación son lesiones protuberantes rojas
• Los adenomas, pólipos de glándulas fúndicas, metaplasia intestinal o tumores submucosos son lesiones protuberantes blancas
• Las neoplasias superficiales como el adenocarcinoma gástrico o el adenoma tubular tienen bordes bien delimitados
• Los cambios inflamatorios y las neoplasias de origen no epitelial como la gastritis, linfoma maligno no tienen bordes definidos
• Hay que observar si la superficie es lisa, suave o nodular. Observar la presencia de áreas de depresión central

Clasificación Endoscópica

• Se han desarrollado algunas clasificaciones morfológicas que permiten predecir invasibilidad como la clasificación de Paris, la clasificación de Kudo y otras basadas en Narrow Banding Imaging

Clasificación de Paris

Tratamiento endoscópico

Indicaciones mucosectomía en Cáncer Gástrico Precoz

• las indicaciones de la disección mucosal endoscópica (DME) se basan en el riesgo de metástasis ganglionar y en la posibilidad de obtener una resección completa

• Los criterios tienen un componente subjetivo. Por ejemplo es difícil distinguir entre un cáncer limitado a la mucosa de un cáncer que comprometa la submucosa
• A pesar de que ultrasonido endoscópico puede ayudar en la determinación de la profundidad de la lesión antes de cualquier procedimiento tiene limitaciones en el caso de invasión submucosa muy pequeña, por lo tanto no representa un requisito previo a estos procedimientos

• La DME tiene indicaciones absolutas como es el caso de adenocarcinoma gástrico intramucoso (cT1a) con histología diferenciada, lesiones menores o iguales a 2 cms, sin evidencia de ulceración y sin invasión linfovascular

• Las indicaciones ampliadas de la DME incluyen lesiones de mayor tamaño, con histología no diferenciada e invasión submucosa mayor a 500 um con factores pronósticos favorables
• Las indicaciones pueden variar en las distintas instituciones y paises
• Factores del paciente como la edad y presencia de comorbilidades influyen en las decisiones terapéuticas a tomar