Generalidades Union Esofagogastrica

La unión esofagogástrica es una región anatómica clave en el sistema digestivo donde el esófago se encuentra con el estómago. A continuación, se describen algunas de las características:

1. Esfínter Esofágico Inferior (EEI):
   • La unión esofagogástrica está marcada por la presencia del esfínter esofágico inferior (EEI), también conocido como el esfínter pilórico. Este esfínter es una banda muscular que actúa como una válvula entre el esófago y el estómago.
   • El EEI controla el paso del contenido del esófago al estómago y ayuda a prevenir el reflujo del ácido gástrico hacia el esófago.
2. Cardias:
   • El cardias es la parte superior del estómago que se encuentra justo debajo del esfínter esofágico inferior. Es la región donde el esófago se une al estómago.
   • Funciona en conjunto con el EEI para prevenir el reflujo y regular el paso del contenido del esófago al estómago.
3. Cambios Epiteliales:
   • La unión esofagogástrica implica un cambio en el tipo de revestimiento epitelial. En la parte inferior del esófago, el epitelio es de tipo escamoso, mientras que en el estómago, el epitelio es de tipo cilíndrico. La transición entre estos dos tipos de epitelio ocurre en la unión escamocolumnar.
4. Función Antirreflujo:
   • La principal función de la unión esofagogástrica es prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Este mecanismo es crucial para evitar la irritación del esófago por los ácidos gástricos y prevenir enfermedades como la ERGE.
5. Hiato Esofágico:
   • La unión esofagogástrica se encuentra en el hiato esofágico, una abertura en el diafragma a través de la cual el esófago pasa desde el tórax hasta el abdomen. La presencia del hiato esofágico es importante en la anatomía de la unión esofagogástrica.
6. Movimientos Peristálticos:
   • La musculatura en la unión esofagogástrica participa en los movimientos peristálticos que impulsan los alimentos desde el esófago hacia el estómago.

Referencias anatómicas

• Es fundamental documentar la localización de la unión escamo columnar, la union esofagogastrica y el hiato esofagico, en particular ante la sospecha de metaplasia columnar en el esofago distal
• La unión escamo columnar se determina con visión frontal
• La unión gastroesofágica se determina por la extensión proximal de los pliegues gástricos
• La localización de la unión escamo columnar y la unión gastroesofágica puede coincidir en casos de metaplasia columnar
• La localización del hiato diafragmático se determina por la identificación o plicatura del diafragma crural. Puede estar a nivel de la unión EG o estar a nivel del estómago en el caso de Hernia Hiatal

La localización de la unión escamo columnar y la union esofagogastrica permite evaluar varias condiciones como enfermedad de reflujo, esofagitis, hernia hiatal, esofago de Barrett

Esfínter Esofágico Inferior (EEI)

El EEI representa una zona de alta presión. En el lado izquierdo del cardias, en el ángulo de His, las fibras gástricas forman la región terminal del EEI junto con el diafragma, el hiato y la membrana frenoesofágica.

• El EEI es un segmento que mide entre 3-4 cms que se ubica en la union esofagogastrica
• Esta rodeado del diafragma crural
• El esfínter esofágico extrínseco está formado por el esfínter esofágico inferior y el ángulo de His
• El esfínter esofágico intrínseco está formado por el diafragma crural y el ligamento frenoesofágico

Union esofagogastrica

Línea Z

Hernia Hiatal

• Es una condición relativamente frecuente
• Se produce por elevación de la presión intraabdominal que produce que el estómago y otras vísceras al mediastino
• Su prevalencia aumenta con la edad
• Factores de riesgo: género masculino, obesidad, embarazos múltiples, cirugía esofágica previa (funduplicatura, gastrectomía parcial y total)
• Sintomas: reflujo, disfagia esofágica, dolor epigástrico, dolor torácico, anemia por deficiencia de hierro

Clasificación de la Hernia Hiatal:

Las hernias diafragmáticas se clasifican en hiatales (Tipo I o por deslizamiento) en las que la union esofagogastrica se desplaza en sentido craneal (cavidad torácica) por encima del hiato diafragmático con una porción del cardias y las paraesofágicas (Tipo II-IV) donde existe un defecto en el ligamento frenoesofágico que permite el desplazamiento del estómago u otras estructuras adyacentes a la unión gastroesofágica.

En las hernias Tipo II la unión gastroesofágica permanece al nivel del diafragma pero una porción del fundus gástrico migra a través de la membrana frenoesofágica al mediastino.

Las hernias Tipo III que constituyen el tipo mixto tienen elementos tanto de la Tipo I como de la Tipo II con deslizamiento de la unión gastro esofágica asociada a un defecto en la membrana frenoesofágica con desplazamiento del fundus en la proximidad del esfínter esofágico inferior.

El Tipo IV se produce cuando estructuras no gástricas producen herniación a través de la membrana frenoesofágica (bazo,colon,intestino delgado,páncreas).

Diagnóstico

Endoscopia Superior:

Clasificación de Hill:

La clasificación de Hill es un sistema utilizado para clasificar las hernias hiatales en base a la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI), específicamente las hernias de hiato deslizantes, con el propósito de describir su grado de gravedad y la extensión de la protrusión del estómago en el tórax. Esta clasificación fue propuesta por el cirujano británico John E. Hill y se utiliza para ayudar a los médicos a comunicar de manera efectiva el tipo y la severidad de una hernia hiatal

• Se evalúa la competencia y morfología de la válvula gastroesofágica
• Evalúa el riesgo y frecuencia de enfermedad de reflujo gastroesofagico y esofago de Barrett
• Se utiliza para la evaluación preoperatoria de pacientes sometidos a cirugia bariatrica (Manga gastrica) ya que predice la posibilidad de reflujo y esofago de Barrett en estos pacientes

La diferencia entre el Grado I y II es subjetivo

La capacidad predictiva es más efectiva en pacientes con Hill III y IV

Erosiones o lesiones de Cameron:

Las erosiones o lesiones de Cameron son erosiones gástricas lineales o úlceras que ocurren en los pliegues gástricos en la impresión diafragmática en pacientes con hernia hiatal en particular en pacientes con hernias hiatales grandes

• Tienen el potencial de producir hemorragia digestiva superior aguda, crónica u oculta
• Su prevalencia es mayor en pacientes con hernia hiatal grandes y se asocian con otros factores de riesgo como la ingesta de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos
• En muchos casos son asintomáticas

Factores de riesgo para lesiones de Cameron: hernia hiatal de gran tamaño, uso de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos, edad, genero femenino

• El tratamiento inicial es médico con inhibidores de bomba de protones
• Si no existe respuesta satisfactoria al tratamiento farmacológico se recomienda la cirugía

Radiología:

Tratamiento Medico:

Tratamiento Endoscópico:

Tratamiento Quirúrgico:

Indicaciones de Cirugía:

• Pacientes con Hernia Hiatal sintomática
• Pacientes con enfermedad de reflujo refractaria
• Si el paciente tiene reflujo + Hernia Hiatal Tipo II, III o IV es candidato a cirugía (reparación de Hernia + Funduplicatura)
• Pacientes Obesos: pacientes con Índice de Masa Corporal mayor a 35 (controla el reflujo y pierde peso)
• Pacientes con enfermedad de reflujo y regurgitaciones sin trastornos de motilidad

Evaluacion Preoperatoria:

• Pacientes que no responden bien a tratamiento médico tampoco responden bien a la cirugía (Reflujo Funcional?)
• Es fundamental descartar hipersensibilidad esofágica, enfermedad de reflujo no erosiva mediante el uso de la pHmetria

Opciones Quirúrgicas:

• El esfínter magnético o LINX se coloca alrededor del esfínter esofágico inferior, representa una alternativa a la funduplicatura en pacientes con regurgitación que no responde a tratamiento médico
• La Y de Roux se considera en pacientes con Obesidad

Complicaciones:

• Funduplicatura: síndrome de gases (85% de los pacientes), disfagia (10-50%), herniación, hernia paraesofágica
• Y de Roux: reflujo persistente, disfagia

Funduplicatura

• La funduplicatura vía laparoscópica (Funduplicatura de Nissen) es el procedimiento quirúrgico de elección. Consiste en rotar el fundus gástrico alrededor del esfínter esofágico inferior con el objetivo de prevenir el reflujo

Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico

Etiología del Reflujo:

Endoscopia Superior

• De acuerdo al Consenso de Lyon 3 hallazgos endoscópicos definen de forma definitiva la presencia de reflujo: Esofagitis Grado C o D (Clasificación de Los Angeles), presencia de Estenosis Peptica, Esofago de Barrett (Estos pacientes no requieren estudios complementarios)

pHmetria

Pruebas diagnósticas: pHmetria por impedancia, pHmetria inalambrica, Impedancia mucosa

• El reflujo no puede diagnosticarse sólo por la presencia de síntomas
• Menos del 20% de pacientes con síntomas típicos de reflujo (sin signos de alarma) tendrán esofagitis Grado C o D, estenosis peptica o sospecha de esofago de Barrett
• Existen actualmente varias maneras de monitorizar el reflujo
• La unidad de medida para el monitoreo del reflujo es el tiempo de exposición ácida esofágica (TEA)
• El ph normal en esofago es de 7.0, se considera anormal to pH menor a 4.0
• La magnitud del reflujo se mide por el porcentaje de tiempo que el pH se mantiene por debajo de 4.0

El reflujo es ácido en pacientes con células parietales funcionantes y en ausencia de terapia antisecretora

Recomendaciones:

Para la realización de la pH-impedanciometría sin terapia supresora de ácido se recomienda suspender 7 días previos el inhibidor de bomba de protones; 3 días antes, los antagonistas H2; 6 a 12 horas previos los antiácidos; y 5 a 7 días antes, los procinéticos. Previo a la colocación del catéter transnasal para la monitorización de pH-impedanciometría, el paciente debe tener ayuno de 6 horas para evitar la emesis y broncoaspiración. Durante la monitorización se les debe indicar a los pacientes que deben consumir sus comidas habituales, además de que deben llevar registro de la ingesta, sus períodos en posición vertical y supino (registrando el momento de acostarse) y el registro de los síntomas.

Indicaciones:

Modalidades:

pHmetria inalámbrica

• Se utiliza una cápsula inalámbrica
• Se registra el pH por un periodo de 96 horas
• Elimina la necesidad del catéter transnasal
• Permite el análisis dia por dia de los cambios del pH lo cual incrementa su capacidad diagnóstica
• Solo detecta reflujo ácido (tiene limitaciones en cuanto a la evaluación de síntomas extra esofágicos)
• Efectos adversos: dolor torácico, sensación de cuerpo extraño al deglutir
• Contraindicaciones: pacientes con marcapaso

Sistemas disponibles de pHmetría inalámbrica :

Bravo:

Alphaone:

Procedimiento colocación AlphaOne

Indicaciones de la pHmetria inalambrica:

• Pacientes que no toleran el catéter transnasal
• Pacientes con resultados no concluyentes en la pHmetria convencional.Es de utilidad en pacientes con síntomas persistentes a pesar de tratamiento continuo porque permite diferenciar la enfermedad de reflujo no erosiva de la pirosis funcional
• Pacientes con síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas del reflujo

Interpretación:

pHmetria con Impedancia:

• La impedancia esofágica es una medida de la resistencia al flujo eléctrico en el esófago.
• Al combinar la medición del pH y la impedancia, se pueden identificar eventos de reflujo tanto ácido como no ácido, lo que proporciona una visión más completa de los episodios de reflujo gastroesofágico.

Se considera la prueba de oro para el reflujo laringofaríngeo

Procedimiento:

Impedancia Nocturna:

Criterios diagnósticos para enfermedad de reflujo (Lyon 2.0):

• Un tiempo de exposición al ácido menor a 4.0% en todo el periodo de registro con pHmetría inalámbrica sin asociación a síntomas de reflujo excluye enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Un tiempo de exposición al ácido mayor a 6.0% por más de 2 dias con pHmetría inalámbrica es diagnóstico de enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Un tiempo de exposición al ácido menor a 4.0% en todo el periodo de registro con pHmetría ambulatoria con presencia de síntomas es criterio de hipersensibilidad al reflujo
• Un tiempo de exposición al ácido entre 4.0 y 6.0% en todo el periodo de registro y que no reúna los criterios para enfermedad de reflujo, hipersensibilidad al reflujo o estudio normal se considera estudio no concluyente

Todo paciente con hallazgos sugestivos de hipersensibilidad al reflujo (Criterios de Roma IV) es candidato a terapia con inhibidores de bomba de protones + Neuromoduladores

• Un tiempo de exposición al ácido (sin tratamiento con inhibidores de bomba de protones) > 6% en monitoreo con impedancia ambulatorio es diagnóstico de enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Episodios totales de reflujo <40/dia es sugestivo de ausencia de reflujo. Episodios de reflujo total entre 40-80/dia no son concluyentes para reflujo. Episodios totales de reflujo >80/dia son sugestivos de reflujo
• La combinación de tiempo de exposición al ácido mayor a 4% y más de 80 episodios/dia de reflujo con el paciente en tratamiento farmacológico óptimo es sugestivo de reflujo refractario
• La impedancia menor a 1500 ohms es evidencia de reflujo mientras que la impedancia mayor a 2500 ohms va en contra de reflujo patológico

Puntaje de DeMeester:

El puntaje de DeMeester ha sido utilizado en los últimos 50 años para definir la ERGE. Se trata de un puntaje compuesto que mide la exposición al ácido durante la monitorización de 24 horas de la medición del pH. El reflujo ácido se define siempre que el pH del esófago medido 5 cm por encima del borde superior del EEI disminuye a 4 o menos. Los parámetros de DeMeester incluyen el número total de episodios de reflujo, tiempo total de pH esofágico menor de 4, tiempo de pH esofágico en posición vertical menor de 4, pH del esófago en posición supina menor de 4, número de episodios de reflujo mayor de 5 minutos y episodio de reflujo más largo.

Estudios recientes sugieren que el tiempo de exposición al ácido es un predictor más eficaz del reflujo

Limitaciones:

• No toma en cuenta los cambios de posición (acostado y de pie)
• Puede sobre diagnosticar reflujo en ciertas poblaciones como es el caso de ancianos
• No discrimina entre el reflujo proximal y distal (importante para el estudio de manifestaciones extraesofágicas del reflujo)

Criterios diagnósticos para enfermedad de reflujo:

Esofago de Barrett (EB)

• Es una condición en la que el epitelio escamoso del esofago distal es substituido por epitelio columnar tipo intestinal (metaplasia intestinal especializada). Es el reemplazo del epitelio normal del esófago por células que tienen similitud con el epitelio del intestino delgado.
• 1 al 2% de la población de los Estados Unidos tienen EB
• Está relacionado con el aumento de la incidencia de Obesidad en Estados Unidos
• El EB ocurre en pacientes con o sin síntomas de enfermedad de reflujo. Cerca de la mitad de los pacientes con EB no tienen síntomas de reflujo
• La mayor parte de las veces el EB no se detecta
• Se relaciona con la exposición del esófago a reflujo ácido o biliar

Definición:

• Se puede observar desplazamiento de la unión escamocolumnar proximal en relación a la unión gastroesofágica lo cual es sugestivo de esofago de Barrett.
• La apariencia de la mucosa o la presencia de una línea Z irregular sola o en combinación no son suficientes para el diagnóstico.
• Siempre debe tomarse biopsia para confirmación histológica. Se debe tomar muestras aleatorias en cuatro cuadrantes cada 2 centímetros del segmento de Barrett (Protocolo de Seattle)

La progresión de metaplasia, displasia de bajo grado, displasia de alto grado y adenocarcinoma no se cumple de manera secuencial en muchos pacientes. Existe un riesgo aproximado para desarrollar cáncer entre 0.3-0.5% al año

Estudios recientes han demostrado que en la minoría de pacientes el cáncer se desarrolla siguiendo la secuencia tradicional en la cual existen alteraciones genéticas o epigenéticas que inactivan los genes supresores y activan los oncogenes lo cual produce inestabilidad genómica. Pareciera que la mayoria de los pacientes con cáncer presentan una mutación del gen p53. Quiere decir que existen pacientes con cancer en los que no se tienen antecedentes de displasia.

Diagnóstico

Endoscopia Superior

• La endoscopia superior es la herramienta más eficaz para el diagnóstico de esófago de Barrett.
• Para el diagnóstico de esófago de Barrett se requiere endoscopia y biopsia: el endoscopista debe documentar que el epitelio columnar se extiende por encima de la unión gastroesofágica del esófago distal y la biopsia debe demostrar metaplasia intestinal.
• Para diagnosticar el esófago de Barrett la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica deben ser identificadas.
• El esofago de Barrett se puede clasificar como esofago de Barrett corto cuando la distancia entre la línea Z y la unión gastroesofágica es menor a tres centímetros o esófago de Barrett largo cuando la distancia es mayor a 3 centímetros

Hallazgos Endoscópicos:

No tomar suficiente tiempo para limpiar e inspeccionar la mucosa. Si no se limpia bien es imposible la detección de lesiones más pequeñas en el EB. Se sugiere emplear unos cuantos minutos para optimizar la imagen de manera que se incrementa la posibilidad de detectar la enfermedad. Se puede utilizar waterjet para limpiar el segmento de Barrett (1-2 minutos), para determinar si se ha logrado una buena limpieza se pasa a cromoscopia óptica y NBI. Se sugiere emplear entre 3-5 minutos utilizando la luz blanca alternando con la cromoscopia óptica para tener otra perspectiva. Se debe realizar retroversión para inspeccionar la zona de peligro que es donde el EB se introduce en la hernia hiatal. Esta es un áreas con riesgo elevado de neoplasia que puede no ser bien inspeccionada con el endoscopio. Hay que saber como es el aspecto de la neoplasia en el EB

Ver más, biopsiar menos

Clasificación de Praga:

La clasificación de Praga divide el esófago de Barrett en segmentos y proporciona una descripción sistemática de las características endoscópicas encontradas en cada segmento. Esta clasificación es útil para estandarizar la comunicación y el seguimiento de los pacientes con esófago de Barrett.

El sistema de clasificación de Praga se basa en cuatro características principales:

1. Longitud del segmento de Barrett: El esófago de Barrett se divide en segmentos longitudinales y se mide la extensión del tejido columnar metaplásico en cada segmento.
2. Circunferencia de la afectación: Se describe la circunferencia del esófago de Barrett en cada segmento, que puede ser segmentaria (menos del 50% de la circunferencia) o circunferencial (50% o más de la circunferencia).
3. Presencia de displasia: Se evalúa la presencia de displasia, que es un cambio en las células que puede indicar un mayor riesgo de cáncer. La displasia se clasifica en tres categorías: negativa para displasia, displasia de bajo grado y displasia de alto grado.
4. Presencia de cáncer: Se registra si se encuentra cáncer en el esófago de Barrett.

La clasificación de Praga se desarrolló para estandarizar la clasificación del esofago de Barrett. En esta clasificación la longitud máxima (M) (incluyendo las lenguetas) del esofago de Barrett y la longitud circunferencial del segmento de Barrett (C) se miden durante el procedimiento endoscópico. El resultado obtenido puede ser utilizado para el seguimiento del Esofago de Barrett. Es un procedimiento validado cuando el segmento de Barrett es mayor a 1 cm.

Lo primero es determinar la posición real de la union esofagogastrica que es a nivel del límite proximal de los pliegues gástricos (Origen: 0 cms). Luego determinar la extensión circunferencial de la metaplasia (C:2.0 cms). Si existe prolongación proximal se determina la extensión máxima de la metaplasia (M:5.0 cms)

Esquema de toma de Biopsias

En pacientes con sospecha de EB al menos 8 biopsias aleatorias deben ser obtenidas para maximizar la histología. En pacientes con segmento corto (1-2 centímetros) en la cual es difícil obtener las 8 muestras se deben tomar al menos 4 muestras circunferenciales y una biopsia por lengüeta de EB 

Las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas y enviadas en frasco separado

Protocolo de Seattle:

Para documentar que el epitelio columnar compromete el esófago el endoscopista debe identificar la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica. El epitelio columnar tiene un color asalmonado mientras que el epitelio escamoso tiene un color pálido. La yuxtaposición de ambos constituye la unión escamocolumnar o línea Z, la unión gastroesofágica se reconoce endoscópicamente como la extensión proximal de los pliegues gástricos. Cuando la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica coinciden se concluye que todo el esofago esta cubierto por epitelio escamoso. Si la biopsia demuestra metaplasia intestinal se confirma el diagnóstico de esófago de Barrett.

• Lo primero es observar con luz blanca, endoscopio de alta definición y cromoendoscopia. Buscar cualquier cambio de patrón, áreas de neovascularización, nódulos, depresiones, etc.
• Se recomienda inspeccionar cada segmento de 1 centímetro por 1 minuto.
• Hacer énfasis en la pared derecha y el segmento proximal (en especial en segmentos largos).
• Utilizar capuchón.
• Hacer énfasis en la región más proximal porque allí puede existir displasia.
• Se debe tomar biopsias en los 4 cuadrantes cada 1-2 centímetros (consume demasiado tiempo).
• La adherencia al protocolo de Seattle es baja.
• A pesar de usar este protocolo entre el 94-96% de la mucosa no se analiza
• El análisis histopatológico debe ser hecho por un patólogo con experiencia en EG.

Seguimiento

A mayor longitud mayor riesgo de malignidad. Por eso el seguimiento depende de la longitud del segmento: Lengüeta de epitelio columnar menor a 1 centímetro: no seguimiento. Esofago de Barrett mayor o igual de 1 centímetro y menor de 3 centímetros: seguimiento cada 5 años. Esofago de Barrett mayor o igual a 3 centímetros y menor de 10 centímetros: 3 años. Extensión máxima mayor o igual a 10 centímetros: referencia a centro especializado. Si el paciente tiene 75 años sin evidencia de displasia no es necesario seguimiento.

Línea Z irregular:

• No tomar biopsias de una línea Z irregular
• Diferir biopsias se existe esofagitis erosiva
• La presencia de displasia de bajo grado debe ser confirmada y revisada por el mismo u otro patólogo, si no se encuentra displasia puede ser tratada como no displasia, si se confirma displasia de bajo grado repetir endoscopia en 3-6 meses con inhibidores de bomba de protones, posible resección de lesiones sospechosas si son visibles.
• Se considera tomar muestras de la unión esófago gástrica (es sitio frecuente de recurrencias).