La pancreatitis aguda (PA) es una condición inflamatoria del páncreas que puede causar daño local, sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla multiorgánica.
Fisiologia del Pancreas:
La célula acinar es la más abundante del páncreas. En términos de porcentaje el páncreas esta constituido por 82% de células acinares, 4% de células ductales, 4% de vasos sanguineos, 2% de células endocrinas y 8% de matrix extracelular. Sin embargo la célula acinar por si misma no es la unidad funcional del páncreas exocrino porque las células acinares están organizadas en los acinos que consisten en cientos de células que se comunican entre si por uniones Gap que permiten la comunicación química y eléctrica intercelular.
La función principal de la células acinares es la secreción de una potente mezcla de enzimas digestivas en respuesta a la ingesta alimentaria.Esta respuesta secretoria es mediada por la estimulación del nervio vago que libera acetilcolina desde las terminaciones nerviosas de las células acinares y la hormona circulante colecistoquinina (CCK).
Las enzimas digestivas están empaquetadas en vesículas secretoras que se denominan gránulos zimógenos.
La estimulación de las células acinares ya sea por acetilcolina o colecistoquinina aumenta la concentración de calcio.
Fisiopatología de la Pancreatitis aguda:
Epidemiología de la Pancreatitis aguda:
Etiología de la Pancreatitis aguda:
Alcohol:
La asociación entre el consumo excesivo de alcohol y PA fue reportado en la literatura médica por primera vez en 1815. La PA por alcohol representa una paradoja clínica, por un lado el riesgo para desarrollar la enfermedad aumenta con la cantidad de alcohol que se consume y por el otro lado solo una minoría(menos del 5%) de consumidores de alcohol de forma excesiva desarrollan la enfermedad.
Litiasis Vesicular:
Hipertrigliceridemia:
La hipertrigliceridemia se define como una cifra de triglicéridos en ayunas por encima de 150 mg/dl. No existe acuerdo en cuanto a que nivel de triglicéridos aumenta el riesgo de PA, a niveles por encima de 1000 mg/dl el riesgo es aproximadamente del 5%, mientras que a niveles de 2000 mg/dl el riesgo aumenta a 10-20%.
La fisiopatología está asociada a la acumulacion de acidos grasos libres y a la activación de la respuesta inflamatoria. Los triglicéridos no son tóxicos para el páncreas pero los ácidos grasos libres que derivan de su metabolismo si lo son (acción de la lipasa). La severidad de la pancreatitis depende de la respuesta inflamatoria producto de la lipotoxicidad.
Los altos niveles de triglicéridos producen elevadas cantidades de ácidos grasos libres con liberación intracelular del calcio y necrosis a nivel acinar. Se producen altos niveles de micelas con propiedades detergentes que causan isquemia, acidosis, activación del tripsinógeno a tripsina lo que lleva a la autodigestión pancreática.
Los ácidos grasos libre también activan los mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa, la IL-6 y la Il-10.
Factores genéticos:
La activación prematura del tripsinógeno o la falla para eliminar la tripsina activa es el mecanismo mas importante que produce daño pancreático. Este proceso puede estar influido por alteraciones genéticas como se demostró en 1996 por las mutaciones genéticas del gen catiónico del tripsinógeno (PRSS1).
Papel del Intestino y Mesenterio en el Síndrome de Disfunción multiorgánica:
En los años ochenta la hipótesis motora intestinal conceptualizó la contribución que la contribución de los cambios en la flora intestinal y el incremento de la permeabilidad de la barrera intestinal postulaba que los patógenos bacterianos y endotoxinas llegan a la circulación sistémica a través del sistema venoso portal. Este principio fue puesto en duda ya que no fue posible demostrar bacterias en la vena porta o en la circulación sistémica. Deith y colaboradores introducen el concepto de que los ganglios linfáticos pueden causar falla multiorgánica. Ellos sugirieron que los neutrófilos y otros factores tóxicos son los mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica y que esto ocurre en asociación con una permeabilidad intestinal alterada pero independiente de la translocación bacteriana. Se demostró que estos factores derivados del intestino eran transportados al conducto torácico para alcanzar la circulación sistémica y producir inflamación y disfunción sistémica. Los ganglios mesentéricos drenan el intestino y ascienden el mediastino hasta alcanzar el conducto torácico (75% del drenaje linfático proviene del abdomen y la pelvis). Este drenaje linfático no atraviesa el sistema portal y por lo tanto no se produce el proceso de detoxificación. En la PA se produce vasoconstricción como respuesta a la hipovolemia y la formación de un tercer espacio dependiendo de la severidad del proceso.
La disfunción intestinal se produce en la PA(60% de los pacientes) y se puede manifestar con la presencia de íleo, intolerancia a la alimentación e isquemia intestinal. Las alteraciones en la permeabilidad intestinal esta asociada con el riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la PA.
Anomalías congénitas:
Las causas congenitas mas frecuentes son las anomalías del desarrollo del sistema pancreatobiliar como el páncreas divisum, páncreas anular, tejido pancreático ectópico, quistes entéricos de duplicación y quistes de colédoco.
Enfermedades metabólicas, infecciosas o medicamentos:
Diagnostico de la Pancreatitis aguda:
Puntajes de severidad y marcadores de laboratorio:
Radiología:
Las pruebas de imagen más frecuentes para el diagnóstico de PA incluyen el ultrasonido abdominal (UA), la tomografía computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM). La angiografía y la tomografia con emision de positrones se utilizan para el diagnostico de complicaciones. En 1985 Balthazar establece un sistema de clasificación de severidad basados en los hallazgos tomográficos que es uno de los más populares para determinar severidad. Fue modificado parcialmente en el 2002. En 1985 el sistema Balthazar clasificaba la pancreatitis aguda en 5 grados: A-normal, B-agrandamiento focal o difuso del páncreas, C-inflamación peripancreática con anormalidades pancreaticas intrínsecas, D- colecciones de fluidos intra o extrapancreaticos y E-dos o mas colecciones de gas en el páncreas o retroperitoneo. En la versión del 2002 los grados D y E fueron modificados: D-coleccion simple de fluidos y E-dos o mas colecciones de fluido y/o aire retroperitoneal. En Atlanta 1992 la severidad de la PA se clasifico en 2 grados: leve o severa. En esta clasificacion la pancreatitis severa se asocio con falla de órganos y/o complicaciones locales como necrosis pancreática, colecciones de fluido pancreático, pseudoquiste agudo o absceso pancreático. Luego se determinó que la TC si se realiza antes de los 3 días del comienzo de la enfermedad no puede diagnosticar la necrosis pancreática de manera efectiva. En segundo lugar un nuevo concepto apareció: Walled-off necrosis (WON), esto tiene que ver con que las complicaciones pancreáticas tempranas (necrosis pancreática o peripancreática) pueden desarrollar WON 4 semanas después del inicio de la enfermedad. El concepto de WON ha mejorado el conocimiento de los pseudoquistes.La clasificacion de Atlanta se revido en el 2012 y a partir de allí la severidad se clasifico en 3 grupos: leve, moderada severa y severa. En pacientes sin complicaciones locales o sistémicas la severidad es leve, si los pacientes presentan complicaciones locales sin falla orgánica o transitoria que puede ser controlada antes de las 48 horas se clasifica como moderada severa. Pacientes con falla orgánica que resiste al tratamiento y persiste por mas de 48 horas se clasifica como severa.
Existen 2 tipos principales de PA: edematosa y necrotizante. El pronostico y tratamiento de estas dos entidades es totalmente diferente.
Nutrición en Pancreatitis:
Existen múltiples factores que deterioran el estatus nutricional en la PA, siendo uno de los más importantes la inflamación. Las citoquinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, IL-1 e IL-6) y las hormonas del estrés (cortisol, catecolaminas y glucagón) resultan a un metabolismo anormal comparado con la sepsis. El gasto de energía en pacientes con PA es mayor que en pacientes sanos debido a hipermetabolismo inducido por la inflamación y la complicaciones sépticas. La inflamación severa lleva a catabolismo proteico. La liberación de aminoácidos producto de la degradación de proteínas provee substratos para la producción de proteínas de fase aguda. El balance nitrogenado es negativo lo que aumenta la mortalidad. Se produce hiperglicemia en pacientes con PA. Esta alteración es producto de resistencia a la insulina, incremento en la producción de glucosa y secreción alterada de insulina por las células beta. La hipertrigliceridemia es causa y consecuencia de PA.
Los nutrientes que llegan al tracto gastrointestinal proximal al yeyuno proximal (40 cms distal al ligamento de Treitz) estimulan la secreción pancreática que puede según los conceptos antiguos llevar al incremento de la autodigestión pancreática por lo que el concepto de reposo pancreático se ha utilizado desde los años 70. Este concepto señala que la nutrición enteral debe iniciarse cuando exista ausencia del dolor abdominal y las enzimas pancreáticas de hayan normalizado (Lakananurak y Gramlich,2020). Basado en este concepto la estrategia utilizada era minimizar la estimulación pancreática con nutrición parenteral, fórmulas elementales comenzando con líquidos claros. Estudios recientes han demostrado que la secreción enzimática pancreática está disminuida en la PA y la secreción está inversamente relacionada con la severidad de la PA. Una secreción disminuida de Tripsina, Amilasa y Lipasa se encuentra en la pancreatitis severa. El uso de nutrición enteral temprana produjo exacerbación de los síntomas solo en el 4% de los pacientes. Estos datos sugieren que las células acinares dañadas no pueden responder al estimulo fisiológico lo que explica que la nutrición enteral temprana es segura y no empeora la autodigestión. Desde la década de los 90 muchos estudios randomizados y metaanálisis han demostrado la seguridad y beneficios de la alimentación enteral en términos de mortalidad, infección, complicaciones e intervención quirúrgica.
La desnutrición se puede encontrar hasta en el 30% de los casos y puede estar relacionada con el alcoholismo crónico y la edad. Se asocia siempre a peor pronóstico.
Medicamentos utilizados para mejorar la tolerancia oral en pacientes con Pancreatitis Aguda:
Links de interés:
Webinar: Mariano Giménez Pancreatitis Aguda 2020 (Ver)
