Ser experto no es poseer una única aptitud ; es poseer un conjunto de aptitudes, y un mismo profesional puede ser un gran experto en algunas de las tareas de su dominio y seguir siendo un principiante en otras

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• La patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es multifactorial
• Se produce daño de la mucosa intestinal con síntomas gastrointestinales y sistémicos
• El factor de necrosis tumoral alfa ha impactado la evolución de la enfermedad en pacientes que no responden a terapia convencional. Sin embargo cerca del 30% de los pacientes no responden a esta terapia y en cerca del 46% se pierde efectividad con el tiempo
• La rectocolitis ulcerativa (RCU) y la enfermedad de Crohn (EC) son ambas enfermedades crónicas y recurrentes
• La RCU se limita al colon y recto mientras la EC puede aparecer de la boca al ano.
• Ambas enfermedades poseen características clínicas y endoscópicas que permiten diferenciarlas
• El objetivo del tratamiento es lograr la mejoría endoscópica y clínica del paciente
• Se debe descartar la existencia de otras enfermedades que puedan reaparecer o exacerbarse al iniciar tratamiento con inmunosupresores (esteroides, inmunosupresores o terapia biológica)

El tratamiento de la enfermedad depende de la severidad, patrón de distribución y el patrón de la enfermedad. El patrón de la enfermedad se refiere a frecuencia de recaídas, respuesta a medicamentos previos, efectos colaterales y presencia de manifestaciones extraintestinales

Terminología

• Dependencia de esteroides: no se logra disminuir la dosis de esteroides orales (prednisolona) por debajo de 10 mgs sin que pasen 3 meses de recurrencia activa de la enfermedad o recaída sintomática de la enfermedad en los primeros 3 meses de suspender los esteroides
• Enfermedad refractaria a esteroides: incapacidad para inducir la remisión sintomática con esteroides vía oral
• Cicatrización mucosa: se refiere a la ausencia de inflamación mucosa macroscópica o ulceraciones (estas definiciones varían). Normalmente se define desde el punto de vista endoscópico pero actualmente hay interés en la cicatrización histológica
• Tratar al objetivo: el objetivo más que lograr la mejoria sintomatica con la intención de reducir el riesgo de recaídas y complicaciones (estenosis ileal o cáncer de colon) que es el resultado de inflamación activa pero asintomática. Estudios en el futuro requiere que se definan los objetivos para conseguirlos y definir el riesgo-beneficio de tales conductas (Ver adelante TRIDE II).

Colitis Ulcerativa (CU)

• Enfermedad idiopática inflamatoria intestinal (EII) de causa desconocida
• Se registra un aumento de la incidencia a nivel mundial
• Se caracteriza por compromiso rectal con posibilidad de extenderse proximalmente, sin embargo la ausencia de compromiso rectal se aprecia en el 5% de los pacientes (1/3 de pacientes pediátricos)
• Síntomas: la proctitis produce sangramiento, urgencia, tenesmo
• A largo plazo la enfermedad puede progresar a displasia y cáncer de colon

La EII es una enfermedad crónica, progresiva, mediada por complejos inmunes, incurable

• La enfermedad de Crohn se caracteriza por tener distribución segmentaria, presentar áreas de estenosis, fístulas y la presencia de granulomas caseificantes en la biopsia en aproximadamente el 9-67% de los pacientes.
• La colitis ulcerativa se caracteriza por la inflamación difusa del recto con extensión continua a regiones más proximales del colon. La inflamación se limita a mucosa y submucosa.

Diagnóstico clínico

Diagnóstico endoscópico de la enfermedad inflamatoria intestinal

• ´La colonoscopia permite la evaluación de la severidad de la enfermedad, actividad y extensión. Se utiliza para evaluar la respuesta a tratamiento
• La ileocolonoscopia con toma de biopsias es requisito para el diagnóstico de CU y EC. Se considera la prueba de oro ante la sospecha de EII
• No se recomienda el uso previo de medicamentos que inducen inflamación en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
• Se debe realizar el procedimiento con limpieza y documentación adecuada de los puntajes tanto para procedimientos diagnósticos como terapéuticos (Preparación para Colonoscopia)

Preparación previa del paciente

Diagnóstico Diferencial

• Hallazgos típicos de la CU: eritema, edema y congestión vascular o pérdida del patrón vascular, granularidad, mucosa friable, sangramiento espontáneo, ulceraciones: El patrón es continuo y se inicia a nivel rectal. La ileocolonoscopia es necesaria para documentar la extensión de la enfermedad (Clasificación de Montreal). Para evaluar la severidad se utilizan los siguientes índices incluyendo el Truelove-Witts, el indice de Mayo y el índice de severidad endoscópica (UCEIS)
• Hallazgos típicos de la EC: eritema, edema, úlceras (aftosas o profundas), apariencia en empedrado y otros hallazgos como resultado de complicaciones (estenosis o fístulas). Para evaluar extensión de la enfermedad se utiliza la clasificación de Montreal. La clasificación de Montreal evalúa la enfermedad de acuerdo a su localización, comportamiento y edad al momento del diagnóstico. La severidad de la enfermedad se evalúa con el puntaje endoscópico simplificado (SES-CD). En paciente con EC operados se utiliza el puntaje de Rutgeerts (apariencia de la anastomosis y riesgo de recurrencia). Recientemente se ha propuesto el puntaje de Rutgeerts modificado para estratificar el riesgo de recurrencia post cirugía en pacientes con i2 (> 5 úlceras aftosas con mucosa normal entre las lesiones o áreas sanas entre lesiones más grandes). En el puntaje modificado, i2a se refiere a lesiones presentes solo en la anastomosis (lesiones marginales) con 5 o menos úlceras aftosas aisladas en el íleo, mientras que i2b se refiere a más de 5 úlceras aftosas en el íleon rodeadas de mucosa sana. Un puntaje de i2b o mayor se asocia con riesgo aumentado de recurrencia.

• El diagnóstico diferencial incluye colitis de etiología infecciosa, vascular o medicamentosa
• Las causas infecciosas puede evaluarse previo a la realización de colonoscopia, incluyendo sospecha de Clostridium difficile
• En la colitis pseudomembranosa el hallazgo fundamental es la presencia de placas amarillentas adheridas a la mucosa colónica. La mucosa luce eritematosa o edematosa

Ileocolonoscopia

• La ileocolonoscopia juega un papel fundamental en el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos funcionales (síndrome de intestino irritable), colitis microscópica, colitis infecciosa
• El íleon terminal es la ubicación más frecuente de la enfermedad de Crohn. Por lo tanto la intubación del íleon es fundamental en pacientes con sospecha de EC. Un estudio de 1310 pacientes demostró alteraciones endoscópicas en 7% de pacientes con diarrea crónica, deficiencia de hierro, dolor abdominal o sospecha de EII en comparación con el 3.3% de pacientes asintomáticos. Se debe documentar la presencia de inflamación, longitud del área afectada, presencia de estenosis y la apariencia de la válvula ileocecal
• El recto es la ubicación más frecuente de la colitis ulcerativa
• Ante sospecha de enfermedad inflamatoria se debe realizar ileocolonoscopia (Moran 2025)

La ileococolonoscopia juega un papel importante en el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria intestinal con otros trastornos inflamatorios como la colitis microscópica y la enterocolitis infecciosa. El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal se basa en los hallazgos clínicos, endoscópicos, histológicos y radiológicos

Toma de Biopsias

• Es una herramienta fundamental para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal
• La toma de biopsia debe realizarse en la colonoscopia inicial antes de iniciar tratamiento médico para evitar el efecto de tratamiento, determinar la extensión de la enfermedad y el diagnóstico diferencial entre CU y EC
• Se debe tomar biopsias tanto de áreas afectadas como no afectadas (en frascos separados) para determinar la extensión y severidad de la inflamación
• Las biopsias se deben tomar de zonas que presenten lesiones significativas como es el caso del borde de las úlceras
• La toma de biopsias en áreas de mucosa sana se deben tomar teniendo en cuenta que la EC puede distribuirse en forma de parches por lo que se puede evaluar la actividad histológica en ausencia de inflamación endoscópica

Diagnóstico diferencial (Enfermedad de Crohn Vs Colitis Ulcerativa)

Toma de Biopsias

• Las biopsias juegan un papel fundamental en el diagnóstico del a EII, ayudan a diferenciar entre CU y EC
• Se puede determinar actividad, detectar la presencia de displasia, sirven como guía en la toma de decisiones terapéuticas
• En la ileocolonoscopia inicial se debe tomar biopsia del íleon y de los diferentes segmentos del colon
• La toma de biopsia de la región rectal es de particular importancia porque permite diferenciar la CU de la EC cuando existen dudas en cuanto al diagnóstico

El número de biopsias que se deben tomar durante la colonoscopia para diagnosticar la CU depende de varios factores, como la extensión y la severidad de la inflamación. En general, se recomienda tomar múltiples biopsias (al menos 2-4) de cada sitio inflamado para aumentar la sensibilidad del diagnóstico.

La Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda que se tomen al menos 32 biopsias durante la colonoscopia en pacientes con sospecha de CU, con un mínimo de 2 biopsias por segmento colónico afectado y al menos 4 biopsias de las zonas de transición entre la mucosa inflamada y no inflamada.

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de la CU no se basa únicamente en los hallazgos de las biopsias, sino que también se consideran otros factores, como la historia clínica del paciente y los resultados de otros estudios de laboratorio.

Ileocolonoscopia

• Hallazgos endoscopicos típicos de la CU se caracterizan por inflamación crónica que comienza generalmente en el recto y se extiende proximalmente sin áreas de mucosa sana
• La enfermedad leve se caracteriza por eritema y pérdida del patrón mucoso. La moderada se asocia a eritema marcado, pérdida del patrón vascular, friabilidad y erosiones superficiales. La enfermedad severa se caracteriza por sangramiento espontáneo, úlceras extensas y exudados mucopurulentos

Puntajes Endoscópicos

• El uso de los puntajes endoscópicos es fundamental para el manejo adecuado de la EII
• las guías actuales de consenso STRIDE II enfatizan el papel de la curacion endoscopica en el manejo del paciente con EII
• Se considera mejoría endoscópica un puntaje de < 2 en SES-CD o de 0 para el puntaje de Mayo

Puntajes Endoscópicos en CU

• Los puntajes endoscópicos evalúan la severidad de la inflamación de una manera objetiva y uniforme
• Para la CU se utilizan 2 puntajes endoscópicos: Puntaje endoscópico de Mayo y el Índice Endoscópico de Severidad en Colitis (UCEIS en siglas en Inglés)
• Para EC se utiliza el Puntaje Endoscópico Simplificado
• Para la evaluación postoperatoria de EC: Puntaje de Rutgeerts
• La apariencia endoscópica puede subestimar la extensión de la enfermedad por lo que la toma de biopsias es fundamental

Puntaje de Mayo

• Evalúa el patrón vascular, eritema, friabilidad, erosiones, ulceraciones y sangramiento en el segmento más inflamado del colon
• La respuesta al tratamiento se considera por una reducción del puntaje en 1
• El STRIDE-II considera remisión endoscópica a un puntaje de Mayo de 0
• Fortalezas en cuanto a su uso son la sencillez y facilidad de uso
• Sus debilidades son la falta de validación y la variabilidad en cuanto al grado de friabilidad

Índice Endoscópico de Severidad de la Colitis Ulcerativa (UCEIS)

• Incluye evaluación del patrón vascular, sangramiento, presencia de ulceraciones y erosiones con diferencias interobservador adecuadas
• Los puntos de corte específicos para remisión(leve a moderada), enfermedad moderada o severa no están bien definidos
• Esta validado

Puntos claves

Fenotipos Endoscópicos

• Pacientes con colitis extensa tienen el mayor riesgo para desarrollar cáncer de colon
• La extensión de la enfermedad puede cambiar posterior al diagnóstico inicial
• Cerca de la mitad de los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis desarrollaran enfermedad más extensa y proximal
• De los pacientes con proctitis el 10% desarrollara enfermedad extensa

Para la CU la clasificación de Montreal se relaciona con la extensión de la enfermedad: E1 (Proctitis), E2 (Colitis Izquierda distal a la flexura esplénica), E3(colitis extensa proximal a la flexura esplénica). No se incluye la severidad de la enfermedad

Backwash ileitis

• Su causa más probable es reflujo de contenido colónico
• Se asocia a  refractariedad, pancolitis y a colangitis esclerosante primaria
• Se asocia a mayor riesgo de cáncer colorrectal
• Algunos consideran que se puede asociar a riesgo elevado de pouchitis o reservoritis
• Puede producir elevación de anticuerpos antineutrófilos perinucleares (p-ANCA)
• La enterografía por resonancia magnética permite diferenciar la backwash ileitis de la ileítis terminal de la enfermedad de Crohn
• Biopsia: la backwash ileitis presenta inflamación continua desde el ciego al ano con atrofia de las vellosidades, aumento de neutrófilos
• Implicaciones clínicas: la backwash ileitis no afecta el pronóstico de la anastomosis ileoanal (Pouch) en pacientes con rectocolitis ulcerativa

Se ha propuesto en los últimos años el término de ileitis asociada a colitis ulcerativa (compromiso primario de la enfermedad). Sin embargo esto ha generado controversia

Enfermedad de Crohn

Diagnóstico clínico de la enfermedad de Crohn

• La primera clasificación de la EC fue descrita en 1991 por un Grupo Internacional de Trabajo y tomaba en cuenta la ubicación anatómica, historia de cirugía y comportamiento de la enfermedad que incluye los diferentes fenotipos (inflamatoria, fistulizante y estenótica)
• La clasificación de Viena aparece en 1998 e incluye la edad de comienzo de la enfermedad, localización y comportamiento
• La clasificación de Montreal agrega la edad de comienzo de la enfermedad antes de los 16 años

Puntajes endoscópicos en EC

Puntaje SES-CD

• El puntaje endoscópico simple es un puntaje validado y fue creado como un alternativa del CDEIS el cual es mucho más complejo
• Consta de 4 variables endoscópicas en cada uno de los segmentos endoscópicos (recto, sigmoides/descendente, transverso, ascendente e íleon)
• El puntaje de cada segmento varía de 0-3 y la suma de todos los segmentos corresponde al puntaje definitivo
• Estudios recientes señalan que un puntaje menor o igual a 4 se asocia a un menor riesgo de progresión de la enfermedad y es el objetivo de la curacion endoscopica. Un puntaje mayor o igual a 7 representa un riesgo elevado de progresión de la enfermedad
• Se correlaciona bien con los marcadores clínicos y los biomarcadores de la enfermedad
• Por su facilidad de uso es recomendado actualmente para la evaluación endoscópica inicial y seguimiento de la EC (Gastrointestinal Endoscopy 2025)

Puntajes en CU y EC

• La clasificación de Montreal en adultos y la clasificación de París en niños son de utilidad para establecer los diferentes fenotipos de la enfermedad inflamatoria
• Los niños tienen enfermedad más extensa que los adultos
• Para la enfermedad de Crohn la clasificación de Montreal evalúa 3 variables: edad al momento del diagnóstico, localización de la enfermedad y comportamiento de la enfermedad. La edad al momento del diagnóstico se clasifica en A1 (menor o igual a 16 años), A2 (17-40 años) y A3 (más de 40 años). La localización de la enfermedad se clasifica en L1 (Íleon), L2 (Colon), L3 (Íleon y colon) y L4 (tracto digestivo superior): En cuanto al comportamiento de la enfermedad se clasifica en B1 (no estenosante-no penetrante), B2 (Estenosante), B3 (Penetrante): Se agrega una P cuando existe compromiso perianal
• Para la CU la clasificación de Montreal se relaciona con la extensión de la enfermedad: E1 (Proctitis), E2 (Colitis Izquierda distal a la flexura esplénica), E3(colitis extensa proximal a la flexura esplénica). No se incluye la severidad de la enfermedad

La clasificación de Montreal se utiliza actualmente tanto para la EC como para la CU (BSG 2025)

Endoscopia en el paciente intervenido quirúrgicamente (Anatomía Alterada)

• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (CU y EC) requieren de cirugía frecuentemente
• Los pacientes con EC requieren resección intestinal con anastomosis ileocolonica o ileorrectal
• Otros tipos de cirugía incluyen: estenosisplastia, ostomía con diversión, bypass intestinal
• Los pacientes con CU pueden requerir colectomía total con anastomosis ileoanal o ileostomía
• Realizar endoscopia requiere entender la anatomía y habilidades para evaluar áreas de difícil acceso
• La resección ileocólica es la cirugía más frecuente en pacientes con EC, existen diferentes tipos de anastomosis
• La retroflexión endoscópica se requiere en anastomosis latero-lateral para visualizar las líneas de sutura y la luz

Cada tipo de anastomosis tiene sus ventajas y desventajas, ninguna es superior a otra en el sentido de prevenir la aparición de recurrencia de la enfermedad

Tipos de cirugía de acuerdo a ubicación anatómica

• La resección ileocolonica con posterior anastomosis ileocolonica es el procedimiento más frecuente para enfermedad de Crohn con compromiso ileal (L1) o compromiso íleo cólico (L3)
• La resección ileocólica es el tratamiento de elección cuando existe compromiso de la válvula ileocecal refractaria a tratamiento médico, estenosis y fístula
• Se considera el compromiso de la válvula ileocecal un tipo de acalasia

Consideraciones preoperatorio:

• Estado nutricional
• Fenotipo de enfermedad: estenosante, fistulizante
• Localización
• Cirugías previas
• Uso de biológicos
• Uso de esteroides: incrementan complicaciones
• Presencia de abscesos: drenaje percutáneo antes de la cirugía
• Estudios de imagen previos: tomografía abdominal o enteroresonancia (distribución de la enfermedad)
• Discusión previa sobre posibilidad de ostomía
• La cirugía laparoscópica es ideal para pacientes con enfermedad de Crohn

Cirugia:

• Margen operatorio: no se recomienda porque no disminuye la recurrencia
• Excisión del mesenterio

Tipos de anastomosis:

• Anastomosis termino-terminal
• Anastomosis latero-lateral
• Anastomosis Kono-S

Evaluación de anastomosis

Ileostomía

• La ileostomía desempeña un papel fundamental en el manejo quirúrgico de la EII especialmente en pacientes con CU y EC que no responden al tratamiento convencional o presentan complicaciones graves
• En CU la colectomía con ileostomía terminal permanente o anastomosis ileal en bolsa con el ano son opciones cuando hay fracaso terapéutico, complicaciones como cáncer colorrectal, situaciones agudas como megacolon tóxico, perforación o hemorragia
• La ileostomía tradicional es curativa en la CU mientras que la EC no lo es por su naturaleza transmural
• En la enfermedad con EC la ileostomía puede ser utilizada como medida temporal o definitiva en caso de obstrucción crónica, perforación, abscesos abdominales o en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La recurrencia de la enfermedad en el intestino delgado proximal al estoma es frecuente

Existen diferentes tipos de ileostomía: terminal, en asa y doble asa cuya elección depende del contexto clínico (electivo o de urgencia) y de las características del paciente

• Antes de la ileoscopia se recomienda evaluar la piel alrededor del estoma y la integridad estructural
• Se debe documentar con fotografía la presencia de inflamación, estenosis o fístulas
• Se recomienda intubar mas de 10 cms más allá de la fascia

Postoperatorio de Enfermedad de Crohn

Puntaje de Rutgeerts

• El puntaje de Rutgeerts se usa en la práctica clínica sirve de guía para el manejo postoperatorio y predice la recurrencia de la enfermedad
• Tiene la misma efectividad que el Puntaje Endoscópico Simple para enfermedad de Crohn para predecir recurrencia
• Los puntajes i3 e i4 se asocian con alta posibilidad de recurrencia

Existen discrepancias en cuanto a la presencia de úlceras en la región de la anastomosis ileocólica ya que se piensa que pueden ser debidas a isquemia post quirúrgica. Por lo tanto si la isquemia es un factor contribuyente el valor predictivo de este hallazgo disminuye

• El puntaje de Rutgeerts se utiliza en la primera ileocolonoscopia de control (6-12 meses) y también en los controles ya que permite definir el manejo a largo plazo de la enfermedad en particular en aquellos pacientes con síntomas persistentes o áreas de estenosis

Anastomosis Recto Anal con Reservorio

• Cerca del 50% de pacientes con enfermedad de Crohn tienen compromiso Íleo-cólico
• La resección ileocólica es la cirugía más frecuente para la enfermedad de Crohn intestinal
• Las tasas de recurrencia son del 30% a los 5 años, 50% después de los 10 años y 55% después de los 15 años
• Indicaciones de cirugía: estenosis fibrótica, fístulas externas e internas, neoplasia (adenocarcinomas o linfomas), enfermedad refractaria a tratamiento médico, síndrome de Lynch (Criterios de Amsterdam, Criterios de Bethesda), poliposis adenomatosa familiar

Cerca del 10-15% de pacientes con CU requieren colectomía por enfermedad refractaria o neoplasia. Para aquellos pacientes que quieren evitar la ostomía definitiva se puede plantear una proctocolectomía con anastomosis ileo-anal con reservorio

La cirugía se recomienda en fases tempranas de la enfermedad de Crohn

Enfermedades relacionadas con el Reservorio

Pouchitis o Reservoritis

• Se define como la inflamación del reservorio que generalmente se construye a partir de una proctocolectomía con anastomosis ileo-anal para el tratamiento de CU refractaria
• Es la complicación más frecuente de este tipo de cirugía

Factores de Riesgo

Indicaciones de Colonoscopia

• Se recomienda realizar ileocolonoscopia entre 6-12 meses posterior a la cirugía para evaluar cicatrización mucosa y detectar signos tempranos de recurrencia
• Se puede utilizar colonoscopio de adultos o colonoscopio pediátrico. Los colonoscopios pediátricos son más fáciles para realizar retroflexión en las áreas de anastomosis post-cirugía
• Se recomienda la intubación profunda del íleon terminal (más allá de 10 cms por encima de la anastomosis) para identificar áreas de inflamación o lesiones de la mucosa

La recurrencia de la enfermedad se manifiesta frecuentemente en el área de anastomosis o muy cerca de ella

Procedimiento

• Se realiza en 2 y 3 pasos: proctocolectomía, construcción de reservorio con o sin diversión, sutura de la anastomosis del reservorio
• La anastomosis en J es la configuración más común con una longitud de 15-20 cms, 4 cms de diámetro y 200 ml de volumen
• Después de un periodo de 6-12 meses de adaptación post operatoria la función del reservorio permite 4-8 evacuaciones/día y 0-2 por noche
• Las alteraciones del reservorio son frecuentes: diarrea, urgencia, incontinencia, dolor abdominal, obstrucción de la defecación, absceso perianal

Evaluación Endoscópica del Reservorio

• Se recomienda utilizar un endoscopio convencional
• Tomar siempre en cuenta las referencias anatómicas

Reservoritis

• Se define como la inflamación del reservorio que generalmente se construye a partir de una proctocolectomía con anastomosis ileo-anal para el tratamiento de CU refractaria
• Es la complicación más frecuente de este tipo de cirugía
• Se estima que el 50% de pacientes con reservorio desarrollaran reservoritis

Colonoscopia de seguimiento

• El seguimiento se basa en los requerimientos del paciente, la severidad de la enfermedad y respuesta a tratamiento
• Existe discrepancia entre la remisión clínica y la remisión endoscópica
• Estudios previos han demostrado que la mayoría de pacientes con EII en remisión clínica tienen inflamación mucosa activa
• No existe diferencia en la prevalencia de inflamación en relación al fenotipo de la enfermedad
• Se ha demostrado que la mejoría endoscópica se asocia a disminución de la hospitalizacion y cirugia

Colangitis esclerosante primaria (CEP)

• La CEP se encuentra asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El 60-90% de los casos de CEP se presenta acompañado de EEI
• Es más común en la CU pero también puede presentarse en EC y en la colitis indeterminada
• Ocurre al contrario en pacientes con EII donde la prevalencia de CEP puede ser del 2-5% con mayor frecuencia en CU
• El fenotipo es diferente a la EII clásica: se produce generalmente pancolitis pero con predilección del colon derecho, es frecuente la ileítis backwash sin compromiso rectal
• La EII asociada a CEP generalmente es asintomática a pesar de actividad endoscópica e histológica significativa

La EII asociada a CEP tiende a ser menos agresiva pero tiene un alto riesgo de cáncer colorrectal por lo que se recomienda seguimiento estricto en pacientes asintomáticos

Rectosigmoidoscopia Flexible

• La rectosigmoidoscopia flexible con toma de biopsia se indica para determinar actividad de la enfermedad y evaluar la posible presencia de infección por Citomegalovirus en pacientes con CU hospitalizados que reciben tratamiento con esteroides, biológicos o pequeñas moléculas

Endoscopia Superior

• La endoscopia superior puede aportar información valiosa en pacientes con diagnóstico reciente de EII
• Puede ayudar a diferenciar CU de EC en caso de diagnóstico difícil y determina la extensión de la enfermedad
• Estudios recientes han determinado que el compromiso del tracto superior en pacientes con EC es mayor de lo que se pensaba. En un estudio retrospectivo se demostró la presencia de lesiones del tracto superior en 51.3% de pacientes con EC
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos y el hallazgos más frecuente son la gastritis crónica activa

Las guías actuales de tratamiento recomiendan endoscopia superior solo en pacientes con EC sintomáticos

Otras modalidades diagnósticas

Enteroresonancia

Indicaciones

• Evaluación inicial ante sospecha de EC
• Determinar la extensión y actividad de la enfermedad: tiene excelente sensibilidad para detectar inflamación activa, estenosis, enfermedad penetrante (fístulas y abscesos) en el intestino delgado. Permite obtener información intra y extramural lo cual es fundamental en la evaluación inicial
• Monitorizar la respuesta a la terapia y seguimiento de la enfermedad: es de utilidad para el seguimiento de la actividad y cuantificar la inflamación con puntajes validados (MaRIA)
• Evaluación de complicaciones: permite detectar y evaluar estenosis, fístulas, abscesos y otras manifestaciones extraintestinales no accesibles con endoscopia
• Evitar exposicion a radiacion en particular en niños
• Permite evaluar los signos de mejoría en el intestino delgado

Tomografía

Ultrasonido Intestinal

Cápsula Endoscópica (CE)

• Es de gran utilidad en pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado, diarrea crónica o hemorragia digestiva de origen desconocido
• Tiene alta efectividad para detectar lesiones mucosas e intestino delgado proximal
• Se utiliza y es de gran importancia ante la sospecha de EC limitada a intestino delgado en pacientes en los que la endoscopia inicial y colonoscopia son negativas
• En pacientes con enfermedad activa permite detectar extensión y actividad de la enfermedad en el intestino delgado
• La cápsula endoscópica tiene la misma efectividad diagnóstica que la resonancia del intestino delgado y del ultrasonido contrastado del intestino delgado. Sin embargo es mejor que la resonancia en lesiones de Crohn ubicadas en intestino delgado proximal y lesiones superficiales mucosas
• Se utiliza para el seguimiento de recurrencia en pacientes sometidos a cirugía
• Puede utilizarse para monitorizar la enfermedad en pacientes con CU y EC en los que no se puede realizar ileocolonoscopia
• Limitaciones: poca especificidad, imposibilidad de la toma de biopsia, retención de la cápsula en pacientes con fenotipo estenosante

Factores de riesgo para la retención de la CE:

• Se define como retención de la CE como la presencia de la CE en el intestino delgado > 2 semanas
• Incidencia: 2.1% en hemorragia digestiva del intestino delgado, 2.4% en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, 4.6% en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Crohn
• Factores de riesgo potenciales: enfermedad de Crohn, historia de obstrucción del intestino delgado, resección intestinal previa, radioterapia previa, uso cronico de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos, estenosis o tumor documentado previamente, presencia de síntomas

Objetivos del tratamiento

La CU es una condición crónica que requiere terapia para inducir la remisión y de mantenimiento, las decisiones terapéuticas deben ser categorizadas en aquellas destinadas a la inducción y las destinadas a la remisión, el objetivo es mantener la remisión sin utilizar esteroides y obtener la respuesta biológica con la normalización de los biomarcadores y mejoría endoscópica

• La proteína C reactiva es un marcador de actividad de la colitis ulcerativa pero se correlaciona menos con actividad de la enfermedad que la calprotectina
• Las causas de anemia más comunes son la deficiencia de hierro y la anemia de enfermedad crónicas (puede reflejar actividad subclínica de la enfermedad en pacientes en remisión)
• En ausencia de alguna otra causa de anemia como sangramiento menstrual u enfermedad celíaca se debe determinar actividad de la enfermedad

Calprotectina

• La calprotectina fecal se correlaciona con actividad de la enfermedad (clínica, endoscópica e histológica)
• Existe variabilidad en cuanto a los niveles a considerar, sin embargo revisiones recientes consideran que niveles de calprotectina menores a 100 ug/dl se relacionan a remisión endoscópica, entre 100-200 ug/dl a una probabilidad intermedia de remisión endoscópica y niveles mayores a 200 ug/dl a baja probabilidad de remisión
• Los niveles de calprotectina mayor a 200 ug/dl plantean la posibilidad de realizar colonoscopia a la brevedad

• El manejo de la enfermedad debe tener objetivos bien claros tanto para el paciente como para el médico: mantener remisión sostenida sin uso de esteroides, prevenir morbilidad incluyendo hospitalización y cirugía, prevenir la aparición de cáncer
• La remisión sin uso de esteroides se define basados en síntomas, hallazgos endoscópicos e impacto de la enfermedad sin uso de estos medicamentos.
• La remisión sintomática tiene que ver con la desaparición de los síntomas, la endoscopia debe demostrar una mucosa sana no friable.
• La remisión profunda se refiere a remisión sintomática y endoscópica que debe ser el objetivo del tratamiento
• La remisión libre de esteroides se defina basado en síntomas y hallazgos endoscópicos por un periodo de al menos 12 semanas

• El tratamiento inicial debe tener como objetivo lograr una frecuencia evacuatoria normal y el control de los síntomas primarios de sangramiento y urgencia evacuatoria. El hallazgo endoscópico de una mucosa normal se asocia a una remisión sostenida y menor riesgo de colectomía
• La mejoría histopatológica se asocia a mejoría clínica pero no está validada como criterio para suspender tratamiento
• El control de la inflamación puede reducir el riesgo de displasia
• Dada la naturaleza crónica de la enfermedad y la terapia prolongada se debe tomar en cuenta los efectos colaterales de los medicamentos
• Se debe tener un control estricto, consultas frecuentes y monitoreo de los pacientes
• Se debe descartar en estos pacientes trastornos de ansiedad y depresión (calidad de vida)

El objetivo fundamental es lograr la mejoría endoscópica (Puntaje de Mayo de 0 o 1)

Pacientes con CU activa de leve a moderada con factores pronósticos de riesgo elevado para hospitalización o cirugía deben ser tratados con terapia para CU moderada a severa. Cada factor de riesgo tiene implicaciones diferentes que debe ser discutido con cada paciente. Por ejemplo la edad por si sola, es un factor más débil comparado con la severidad endoscópica de la enfermedad. Sin embargo la edad combinada con otro factor puede ser criterio suficiente para utilizar otras terapias que se emplean en enfermedad moderada a severa

El tratamiento de la CU se basa en la localización y severidad de la enfermedad

Tratamiento de la CU leve a moderada

La CU leve a moderada se define como evacuaciones entre 4-6 dia, sin sangramiento severo, ausencia de síntomas constitucionales y actividad inflamatoria baja. La CU severa se define como la presencia de más de 7 evacuaciones por día, sangramiento significativo, presencia de síntomas constitucionales y actividad inflamatoria elevada.

Opciones terapéuticas disponibles

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la CU leve a moderada

Aminosalicilatos

• Representan la piedra angular para el tratamiento de la CU leve a moderada
• Se incluye la Sulfasalazina y otros medicamentos derivados del ácido 5 aminosalicílico
• Se han utilizado por más de 80 años para el tratamiento de la EII
• La Sulfasalazina es una prodroga y fue el primer compuesto desarrollado para el tratamiento de la EII. Posterior a la administración oral la sulfasalazina es metabolizada por las bacterias colónicas con la liberación del componente activo (mesalazina) y el componente inactivo (sulfapiridina). La sulfapiridina es la responsable de la mayoría de efectos adversos
• Por esta razón se desarrollaron compuestos sin sulfapiridina que alcanzan concentraciones adecuadas a nivel del colon (microgránulos con cubierta entérica). El Asacol es una preparación con cubierta entérica que contiene 5-ASA con liberación dependiente del pH lo que permite su liberación a nivel del íleo. El MMX 5-ASA permite la liberación a nivel del colon. Sin embargo en una gran cantidad de trabajos no se ha demostrado la superioridad de las diferentes preparaciones de estos compuestos
• La terapia combinada (vía oral y tópica) es la terapia preferida para la CU moderada.
• La dosis elevada de Mesalazina se define como aquella mayor a 3 gramos/día, dosis estándar entre 2-3 gramos/día y dosis baja menor a 2 gramos/día

Mecanismo de Acción

Posterior a la administración de mesalazina una cantidad no despreciable es excretada por las heces sin absorberse. La mesalazina es inestable en el medio ácido del estómago y es absorbida rápidamente en el intestino delgado, sólo el 20% alcanza el íleo terminal y el colon. La absorción mejora con la utilización de cubiertas y preparaciones de liberación prolongada. Posterior a su absorción la mesalazina se somete a un proceso de n-acetilación en la mucosa intestinal y el hígado y se inactiva en parte para después excretarse por la orina

Dosis y via de administracion

Efectos adversos de 5-ASA

Síndrome de Intolerancia a los 5-ASA

Toxicidad Renal 5-ASA

La terapia con 5-ASA puede asociarse con complicaciones renales. Es importante obtener función renal de base, recordar que los problemas renales pueden ser complicación de la EII por si misma (nefrolitiasis, obstrucción urinaria, fístulas, enfermedad glomerular, nefropatía perdedora de proteínas, amiloidosis secundaria y falla renal)

Esteroides

• Los esteroides orales (Prednisona, Prednisolona) han sido utilizados por más de 60 años por sus efectos antiinflamatorios
• Los esteroides de segunda generación o glucocorticoides (Budesonida, Beclometasona) tienen mayor potencia y baja biodisponibilidad, menos efectos colaterales

Los esteroides son útiles para inducir la remisión de la enfermedad pero pierden efectividad para terapia de mantenimiento

Mecanismo de Acción

Clasificación

Glucocorticoides de primera generación:

• Se considera que todos los esteroides de primera generación son opciones válidas para el tratamiento: prednisona, metilprednisolona e hidrocortisona.
• Pueden ser utilizados solo o en combinación con mesalazina para la inducción y mantenimiento de pacientes con EII.
• La indicación más frecuente es para inducir la remisión
• Se administra vía endovenosa en pacientes con RCU severa.
• Efectos adversos: osteoporosis, hiperglucemia, hipertensión, úlcera gástrica, trastornos del ánimo y riesgo de infecciones. Por esta razón no se recomienda su uso prolongado.

Glucocorticoides de segunda generación:

• Tienen menos efectos colaterales
• La budesonida se inactiva a nivel hepático antes de alcanzar la circulación sistémica
• Son derivados de la cortisona y actúan como prodrogas

Se ha desarrollado un tipo de tecnología que se llama sistema multi matriz (MMX) que permite la liberación programada de budesonida a nivel del colon

Dosis

Inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa leve a moderada

Proctitis

• Cerca del 25% de los pacientes pediátricos tienen proctitis
• Los síntomas más frecuentes son: diarrea, hematoquecia, tenesmo, dolor rectal
• Diagnóstico diferencial: proctitis por radiación o actínica
• La proctitis refractaria requiere el uso de esteroides vía oral, tacrolimus en supositorios, inhibidores JAK, agonistas SIP o biológicos

Los supositorios son más adecuados que los enemas
La dosis única de 1 gramo es suficiente, el aumento de la dosis no se refleja en aumento de la eficacia
No se ha encontrado diferencia entre el tratamiento oral y el uso de supositorios. Esto puede variar debido al uso de preparaciones orales de liberación prolongada y dosis elevadas

Se ha demostrado que hasta en un 50% de los casos la proctitis se extiende de manera proximal a los 5 años (Kato y cols,2018)

• En pacientes con proctitis activa de leve a moderada se recomienda el uso de terapia con 5-ASA a dosis de 1 gramo/día para inducción de la remisión (Recomendación Fuerte, evidencia moderada)

• En pacientes con proctitis activa de leve a moderada que no responden a 5-ASA tópicos se recomiendan supositorios de Tacrolimus o supositorios de Beclometasona en comparación a no tratar ( Recomendación condicional, Evidencia de baja calidad)

Tratamiento de Proctitis y Colitis Izquierda

• En pacientes con proctitis activa o colitis del lado izquierdo se recomienda el uso de supositorios tópicos en comparación a no administrar tratamiento ( Recomendación condicional, Evidencia de baja calidad)
• En pacientes con proctitis activa o colitis del lado izquierdo se recomienda el uso de enemas de 5-ASA a dosis de 1 gramo/día en comparación a esteroides vía rectal para inducción de remisión ( Recomendación fuerte, Evidencia moderada)
• En pacientes con enfermedad activa del lado izquierdo se recomienda el uso de enemas 5-ASA a dosis de al menos 1 gramo/día combinados con 5-ASA vía oral a dosis de al menos 2 gramos/día en comparación con administrar 5-ASA vía oral solamente para inducción de remisión ( Recomendación condicional, Evidencia de baja calidad)

La dosis única de 5-ASA es tan efectiva como la dosis dividida para inducir y mantener la remisión

Tratamiento de la Colitis Extensa

Se recomienda la combinación de 5-ASA vía oral (dosis de 2.0 a 4.8 gramos/día) y supositorios de 5-ASA (1 gramo/día para proctitis y enemas >= 1 gramo/día para colitis izquierda o pancolitis) por 8 semanas para inducir remisión

La respuesta al tratamiento de inducción debe ser monitorizado clínicamente y con la calprotectina fecal

La calprotectina fecal debe realizarse entre 8-12 semanas posterior al inicio del tratamiento de inducción con 5-ASA

En pacientes con respuesta clínica posterior a terapia de inducción con 5-ASA se recomienda monitorizar con calprotectina fecal cada 3-6 meses

En caso de respuesta inadecuada al tratamiento después de 2 a 4 semanas se debe optimizar la terapia médica

En pacientes que responden a dosis de inducción se recomienda mantener tratamiento con 5-ASA a dosis de mantenimiento (2.0-2.4 gramos/dia)

Los pacientes que no responden a la inducción se recomienda budesonida MMX (9 mg/día) por 8 semanas

Se recomienda colonoscopia control entre 6-12 meses del inicio de terapia con -ASA

Se recomienda administrar 5-ASA 1 vez al día para mejorar la adherencia al tratamiento

Se recomienda el monitoreo de la función renal cada 6 meses en pacientes en tratamiento con 5-ASA

En pacientes con recaídas (clinica, bioquimica, ultrasonido) se recomienda optimizar terapia con 5-ASA (mayor o igual a 4 gramos/día) por 8 semanas, agregar 5-ASA rectal

En pacientes que no responden a terapia optimizada con 5-ASA se recomienda realizar exámenes de heces para excluir infecciones intestinales antes de iniciar esteroides

En pacientes que mejoran con dosis elevadas de 5-ASA (mayor o igual a 4 gramos/día) y empeoran al disminuirla se recomienda mantener dosis elevadas

Se debe realizar colonoscopia entre 6-12 meses posterior a optimizar la dosis

La terapia con 5-ASA a larga plazo disminuye el riesgo de cáncer colorrectal

Puntos Claves

Pacientes con colitis ulcerativa en remisión

Colitis activa moderada a severa

Definición de enfermedad moderada a severa

• Síntomas clínicos: paciente refiere aumento en el número de evacuaciones (entre 4-6 evacuaciones/dia) con rectorragia de moderada a severa. Los criterios de Truelove y Witts definen la enfermedad severa como aquel paciente con más de 6 evacuaciones/día con al menos un marcador de toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, anemia, velocidad de sedimentación globular elevada)
• Hallazgos endoscópicos: puntaje de Mayo 2 o 3 o Criterios de UCEIS elevados
• Condiciones especiales: pacientes dependientes de esteroides o refractarios a tratamiento esteroideo o aquellos con elevado riesgo de colectomía también se clasifican como enfermedad de moderada a severa
• Pacientes con factores de mal pronóstico

Medicamentos utilizados para el tratamiento de CU moderada a severa

Existen ciertos criterios a seguir para la selección del tratamiento adecuado de la CU moderada:

• Severidad y actividad de la enfermedad: la terapia de inducción se indica en pacientes con enfermedad moderada a severa que se define como un puntaje de Mayo de 6-12, puntaje endoscópico de Mayo de 2-3, rectorragia o diarrea. Siempre corroborar actividad con colonoscopia y biopsia
• Respuesta a tratamientos previos: debe evaluarse la falla a terapia convencional (5-ASA, esteroides o inmunomoduladores) o terapias avanzadas ( biológicos, inhibidores JAK)
• Uso de terapia combinada: la combinación de anti-FNT y azatioprina ha demostrado disminuir la inmunogenicidad (mejora de la eficacia)
• Considerar comorbilidad: presencia de cardiopatías, historia de malignidad, infecciones activas (incluyendo tuberculosis), inmunosupresión

Pacientes con enfermedad cardiaca, historia de uveítis o edema macular no deben recibir moduladores S1P

• Pacientes con factores de riesgo agregados para hospitalizacion y cirugia ( paciente joven + enfermedad severa, colitis extensa, úlceras profundas) deben ser tratados como enfermedad de moderada a severa incluso si los síntomas clínicos son leves
• Pacientes con criterios de exclusión: necesidad de colectomía, colitis fulminante, megacolon tóxico, colitis indeterminada o infecciosa
• Preferencia del paciente

Biológicos

• Se utilizan para el tratamiento de la EII moderada a severa
• Son efectivos tanto para RCU como para EC
• La EC con fístulas es indicación de terapia biológica
• Todos son inmunogénicos
• Se utilizan altas dosis para la inducción
• Son poco tolerados y presentan muchos efectos colaterales
• Entre los riesgos se incluye infecciones y neoplasias (estos riesgos se incrementan cuando se usan de forma combinada con esteroides y tiopurinas)
• Toman tiempo para iniciar sus efectos beneficiosos y la mayoría se administra de forma subcutánea o endovenosa
• La terapia combinada es más efectiva que la monoterapia
• Incluyen: Anti-FNT: Infliximab, Adalimumab, Golimumab. Inhibidores del tráfico de leucocitos: Vedolizumab. Inhibidores de la quinasa Janus: Tofacitinib
• Es frecuente la pérdida de efectividad con el tiempo debido a inmunogenicidad, farmacología o pérdida de su mecanismo de acción
• Son más efectivos cuando se inician de forma temprana

Factores a considerar para el inicio de medicamentos biológicos

• Ruta de administración (oral, subcutánea, endovenosa)
• Velocidad de respuesta a terapia de inducción
• Inmunogenicidad potencial y necesidad de terapia de combinación
• Efectos adversos que incluye riesgo de cáncer
• Persistencia de su efecto
• Disponibilidad para el monitoreo de la droga
• Costo

Inhibidores del factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNTa)

Factor de Necrosis Tumoral Alfa

• Es una citoquina proinflamatoria
• En la CU sus niveles se encuentran elevados tanto en el suero como en la mucosa del colon
• Estimula la producción de citoquinas inflamatorias (IL-1B, IL-6)
• Sus efectos se producen por la estimulación de 2 receptores (Receptor 1 y Receptor 2) que se encuentran en la mucosa colónica y se relacionan con actividad de la enfermedad
• Promueve la apoptosis de las células epiteliales
• Altera la permeabilidad de la mucosa intestinal
• Altera la absorción de nutrientes
• Altera metabolismo de ácidos biliares
• A pesar de su papel en la patología puede tener efectos pleiotrópicos

Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa

Infliximab (Remicade)

• Fue el primer anticuerpo monoclonal aprobado para uso en humanos
• Forma complejos estables y tiene una vida media de 9.5 días.
• Mecanismo de acción: unión a receptores de membrana con efecto neutralizante, mejora función de barrera intestinal, induce apoptosis de las células inmunes, interviene en la formación de macrofagos, entre otros
• Inhibe la respuesta inmune en pacientes con EII
• Se administra vía endovenosa o subcutánea: Infusión endovenosa a razón de 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 seguido de un intervalo de mantenimiento cada 8 semanas. La dosis se puede aumentar a 10 mg/kg cada 4-6 semanas
• Está aprobado tanto para el tratamiento de la RCU como de la EC
• El 60% de los pacientes desarrollan anticuerpos contra el medicamento
• Efectos colaterales: aumento de la susceptibilidad a las infecciones (incluye TBC), riesgo aumentado para desarrollar linfoma (en especial cuando se combina con Tiopurinas) y reacciones tipo psoriasis o lupus

La dosis recomendada de Infliximab para el tratamiento de la colitis ulcerativa depende de la gravedad de la enfermedad y la respuesta individual del paciente al tratamiento.

Las dosis recomendadas son las siguientes:

• Dosis inicial: 5 mg/kg de peso corporal.
• Dosis de mantenimiento: una vez cada 8 semanas a una dosis de 5 mg/kg de peso corporal.

En algunos casos, se pueden administrar dosis más frecuentes o ajustar la dosis según la respuesta individual del paciente y la gravedad de la enfermedad

Efectos Adversos

Monitoreo de Infliximab

Anti-integrinas

• Las integrinas desempeñan un papel clave en el desarrollo y mantenimiento de la inflamación en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
• Reducen la inflamación al interferir en el tráfico de células T en el intestino
• El Vedolizumab reduce la expresión de la integrina α4β7 en células B , células natural killer, Th1, Th2 y Th17

Los linfocitos juegan un papel clave en la patogenia de la EII. Los inhibidores de las integrinas constituyen un grupo de fármacos que tienen como objetivo la interrupción de los sistemas de adhesión y tráfico leucocitario

• La integrina α4β7 es un receptor expresado por linfocitos que reconoce el MAdCAM-1 (esta molécula se expresa en el endotelio y se encuentra aumentada en los procesos inflamatorios)
• La integrina α4β7 se expresa en un subtipo específico de linfocitos T colaboradores de memoria que migran preferentemente al tracto gastrointestinal. Una vez que la migración transendotelial de los linfocitos ocurre se produce proliferación y activación de los linfocitos y reducción en la salida de linfocitos de la mucosa

Vedolizumab

• Es un anticuerpo monoclonal humanizado del tipo IgG1 que actúa como un inhibidor selectivo del heterodímero α4β7 que inhibe la adhesión y migración de leucocitos hacia el tracto gastrointestinal aprobado para el tratamiento de CU y EC
• Es un antagonista de la integrina α4β7 sin actividad inmunosupresora sistémica
• Mediante la unión a integrina α4β7 del linfocito T inhibe la adhesión de estas células a MAdCAM-1 que se expresa en el intestino y otros tejidos asociados como el páncreas y el tejido linfoide. El MAdCAM-1 juega un papel crítico en la migración de linfocitos T a los tejidos del tracto gastrointestinal
• Se recomienda administrar Vedolizumab a dosis de 300 mgs vía endovenosa las semanas 0,2 y 6 como inducción y cada 8 semanas como mantenimiento y cada 8 semanas como mantenimiento
• El Vedolizumab es efectivo en la inducción, mantenimiento de la remisión clínica durable, remisión libre de esteroides y cicatrización mucosa en la CU moderada a grave, incluyendo los refractarios a terapia con anti-FNT
• La terapia con Vedolizumab puede ser utilizada como primera línea en CU moderada a grave refractaria a tratamiento convencional
• La eficacia del Vedolizumab para la inducción de la respuesta y la remisión clínica fue observada en la semana 10 en pacientes con EC moderada que han fallado a terapia con anti-FNT y es efectiva en el mantenimiento de la respuesta, remisión clínica duradera y remisión libre de esteroides en EC moderada a severa refractaria o intolerante al tratamiento convencional y anti-FNT
• La optimización de la terapia con Vedolizumab consiste en el acortamiento de la administración de la infusión de 8 a 4 semanas en los que presentan falla secundaria o pérdida de la respuesta
• El tratamiento con vedolizumab es seguro en EII ya que no incrementa los procesos infecciosos ni neoplásicos. Hasta la fecha no se ha documentado ningún caso de leucoencefalopatía focal progresiva

Natalizumab

Anti-Interleucinas

• El descubrimiento del receptor de la Il-23 y la importancia de la familia de Il-12 en la inflamación intestinal ha llevado al desarrollo de agentes biológicos que tiene como objetivo la Il-12 y la Il-23
• Las celulas presentadoras de antigenos (celulas dendriticas y los macrofagos) producen Il-12 y la Il-23
• Los efectos biológicos de la Il-12 y de la Il-23 son mediados por receptores

• La Il-12 se descubrió hace 30 años y es una proteína liberada por las células linfoblásticas capaz de activar el interferón gamma (producido por las células natural killer) y las células T
• En respuesta a estímulos exógenos o endógenos asociados con las defensas del huésped y la cicatrización de heridas las células dendriticas y los macrofagos liberan Il-12
• La Il-12 juega un papel fundamental en la respuesta inflamatoria mediada por los linfocitos Th1
• La Il-12 tiene 2 subunidades: p35 y p40 que contribuyen a la diferenciación de las células T a células Th-1 lo cual incrementa la producción de Interferón gamma con activacion de macrofagos y celulas T citotoxicas
• Los inhibidores de Il-12 son anticuerpos monoclonales que bloquean la actividad de la IL-12 y se dirigen generalmente a la subunidad p40
• Los estudios clínicos han demostrado que la inhibición de IL-12 puede inducir la remisión y actividad de la EC

Ustekinumab

• El Ustekinumab es el prototipo de clase y está aprobado para el tratamiento de la EC moderada a severa
• Inhibe tanto la Il-12 como la Il-23

Indicaciones:

• EC de moderada a severa tanto para remisión como para mantenimiento, en particular en aquellos que no responden a terapias convencionales (esteroides, inmunomoduladores) y/o anti-FNT

Tratamiento de la CU moderada a severa activa

Fase de Inducción

Se debe tomar en cuenta la severidad de la enfermedad, tratamientos previos y presencia de comorbilidades

Medicamentos utilizados:

• Esteroides: los esteroides de acción sistémica como prednisona vía oral o la metilprednisolona endovenosa se recomiendan para la inducción rápida de remisión en colitis ulcerativa moderada a severa, particularmente en aquellos con síntomas severos o falla al tratamiento con 5-ASA. La budesonida MMX (acción local) se recomienda en casos de enfermedad moderadamente severa

A pesar que los esteroides son utilizados y tienen alta efectividad para inducir remisión de la CU no se deben utilizar como tratamiento de mantenimiento por lo que su dosis debe ser disminuida en esquema piramidal

• Los moduladores del receptor S1P: ozanimod, etrasimod se recomiendan para la inducción de CU activa moderada a severa

Fase de Mantenimiento

Puntos claves

Uso de aminosalicilatos en enfermedad moderada

• Se debe tratar la CU como moderada a severa en pacientes que no respondan o sean intolerantes a los aminosalicilatos (efectos adversos) o síndrome de intolerancia a salicilatos

Uso de esteroides en enfermedad moderada a severa

• Se recomienda el uso de esteroides no sistémicos como la budesonida

Combinación de Anti-FNTa con Tiopurinas (Azatioprina)

• Mejora la tasa de remisión libre de esteroide y cicatrización mucosa comparada con monoterapia
• El estudio SONIC demostró en EC que la terapia combinada de Infliximab y Azatioprina alcanza la remisión clínica libre de esteroides en el 56.8% comparada con Azatioprina sola (30%) en la semana 26 de manera significativa. La cicatrización de la mucosa fue significativamente superior en el grupo de terapia combinada versus monoterapia
• El ensayo clínico UC-SUCESS demostró la eficacia de la terapia combinada de Infliximab y Azatioprina