Se denomina ascitis a la acumulación de líquido a nivel abdominal. En la mayoría de los casos se produce por hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática. La ascitis es la causa más común de descompensación en pacientes cirróticos,entre el 5 y el 10% de los pacientes cirróticos desarrollan ascitis.
En la insuficiencia cardiaca congestiva y en la pericarditis constrictiva ocurre como resultado de aumento de presión en las venas hepáticas y en la porta. En el síndrome de Budd-Chiari se produce por obstrucción de las venas suprahepáticas y en la enfermedad venooclusiva hepática por obstrucción de las venas centrales del hígado
Percusión de la ascitis
- Comenzar a percutir en el centro o en la parte más prominente del abdomen, se debe escuchar timpanismo debido a el aire presente en las asas intestinales que flotan.
- Percutir hacia los flancos hasta el punto que se consiga matidez. Mantener los dedos en ese punto.
- Pedir al paciente que se voltee hacia el lado opuesto, esperar unos segundos y percutir. Se debe escuchar timpanismo ya que el liquido se desplazó hacia el flanco opuesto.
Otra manera es determinar los bordes del timpanismo y la matidez con el paciente en decúbito dorsal,se sabe que el área de timpanismo representa el punto en que las vísceras flotan en el líquido ascítico, se le pide al paciente que se voltee y se percute para determinar el área de matidez cambiante, el área alrededor del ombligo que era timpánica ahora es mate. La matidez cambiante tiene una sensibilidad entre el 83-88% y especificidad del 56%
Matidez cambiante
Ascitis
Ascitis
Onda Ascítica
Red venosa colateral: es el desarrollo anormal de las venas por derivación de la corriente sanguínea, que no puede seguir su curso por el cauce natural debido a un obstaculo que se lo impide. Si se comprueba su presencia debe establecerse el sentido de la corriente. Se puede producir por obstrucción de la vena cava superior, vena cava inferior o de la vena porta. La obstrucción de la vena cava superior ocasiona engrosamiento venoso en la pared abdominal superior con un flujo descendente, la obstrucción de la vena cava inferior ocasiona engrosamiento venoso en la pared lateral del abdomen es decir en la región de los flancos con flujo ascendente, la obstrucción del sistema portal genera una red periumbilical de vena con las más craneales drenando hacia arriba y las más caudales hacía abajo.La dirección de la sangre se determina colocando los dedos índices sobre la vena engrosada y colapsandola. Al tenerla colapsada separar los dedos deslizándose con un separación de aproximadamente 2.5 cms, se libera primero el dedo ubicado en el extremo caudal de la vena y luego el ubicado en el extremo craneal. Al hacerlo observar en que dirección se rellena la vena.
Dirección del flujo red venosa
Patrones abdominales venosos:
- Flujo hacia afuera del ombligo (Hipertensión portal)
Red venosa secundaria a Hipertensión portal
- Flujo hacia adentro en dirección al ombligo ( Trombosis de la vena porta)
- Flujo de abajo hacia arriba (Sindrome de vena cava inferior)
Síndrome de vena cava inferior
La ascitis se puede clasificar en tres grados de acuerdo a la cantidad de líquido presente en la cavidad abdominal:
- Grado 1: ascitis leve que solo es detectable por ultrasonido abdominal o pélvico
- Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensión abdominal moderada y simétrica
- Grado 3: ascitis severa que provoca marcada distensión abdominal
Se denomina ascitis refractaria aquella que aparece en al menos 3 ocasiones en 1 año a pesar de la restricción de sodio y el uso adecuado de diuréticos
- Se debe realizar paracentesis diagnóstica a todo paciente con ascitis Grado 2 o 3 de reciente aparición y en aquellos hospitalizados por cualquier otra complicación de la cirrosis
- Se debe realizar cuenta de neutrófilos manual o automatizada, proteínas totales, concentración de albúmina y cultivo. La cuenta de neutrófilos por encima de 250 células/ul puede relacionarse con peritonitis bacteriana espontánea. Una concentración de proteínas totales por debajo de 1.5 gr/dl es un factor de riesgo de peritonitis bacteriana. Siempre debe realizarse cultivo para aumentar la sensibilidad. calcular el gradiente de albúmina sérica y de líquido ascítico, un gradiente mayor o igual a 1.1 g/dl indica hipertensión portal. Otras pruebas: amilasas,citología o cultivo para micobacterias se pueden solicitar de acuerdo al cuadro clínico.
El desarrollo de ascitis en pacientes cirróticos se asocia a mal pronóstico con una mortalidad a los 2 años entre un 40 a 50% de los casos.Factores predictores de mortalidad en pacientes con cirrosis: hiponatremia,tensión arterial baja, disminución de la tasa de filtración glomerular y baja excreción renal de sodio.
Tratamiento de la Ascitis
Tratamiento de la ascitis Grado 2
- Los pacientes con ascitis de larga duración o recurrente deben ser tratados con la combinación de Espironolactona y Furosemida ajustando la dosificación de acuerdo a la respuesta.
- La Torasemida es una alternativa cuando no hay respuesta adecuada a la Furosemida
- Durante la terapia diurética se sugiere una pérdida máxima de 0.5 kg/día en pacientes sin edema y 1 kg/día en pacientes con edema
- Si hay mejoría de la ascitis la dosis de los diuréticos se disminuye
- Durante las primeras semanas de tratamientos los pacientes deben ser monitorizados tanto por clínica como con exámenes de laboratorio
- En pacientes con hemorragia digestiva, alteraciones renales,encefalopatía hepática,hiponatremia o alteraciones del potasio se debe corregir todas estas alteraciones previo al inicio de la terapia. No se recomienda la terapia dietética en pacientes con encefalopatía hepática persistente
- Se deben suspender los diuréticos en caso de hiponatremia (menor a 125 mmol/l),empeoramiento de la encefalopatía, calambres musculares
- Suspender Furosemida si existe hipokalemia severa, suspender aldactone si existe hiperkalemia severa
- En caso de calambres se recomienda Albúmina en infusión o Baclofeno
Ascitis Grado 3
El tratamiento de la ascitis Grado 3 es la paracentesis. Este procedimiento tiene bajo riesgo de complicaciones, siendo la más frecuente el sangramiento. Pacientes con INR mayor a 1,5 o plaquetas por debajo de 50000 tienen pocas posibilidades de presentar esta complicación.
Contraindicaciones para la Paracentesis
- Paciente poco colaborador
- Infección en la piel cercanas a sitio de punción
- Embarazo
- Coagulopatías
- Distensión abdominal severa
Si se extra grandes cantidades de líquido se reduce el volumen circulante efectivo que es una condición conocida con el nombre de disfunción circulatoria post paracentesis. Las manifestaciones de esta complicación son la falla renal, hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática y aumento de la mortalidad. Por esta razón se debe realizar expansión del plasma posterior a paracentesis de gran volumen. La administración de Albúmina ha demostrado su superioridad en comparación a otras alternativas para prevenir complicaciones.
Recomendaciones:
- La paracentesis es la terapia de elección para pacientes con ascitis Grado 3.
- La paracentesis debe ser seguida de expansores de plasma para prevenir la disfunción circulatoria.
- Si se realiza paracentesis mayor a 5 litros se debe realizar expansión de volumen plasmático con Albúmina (8 gramos/litro de líquido).
- Si se realiza paracentesis de menos de 5 litros el riesgo de desarrollar disfunción circulatoria es bajo. Sin embargo algunos recomiendan utilizar Albúmina en todos los casos.
- Después de la paracentesis se debe indicar una dosis baja de diuréticos para prevenir la acumulacion de nuevo de liquido.
- Si es necesario se debe realizar paracentesis en pacientes con falla renal aguda o peritonitis bacteriana espontánea.
Medicamentos contraindicados en pacientes con Ascitis
- Los analgesicos antiinflamatorios no esteroideos no deben ser utilizados en pacientes con ascitis debido a riesgo elevado de desarrollar retención de sodio, hiponatremia o falla renal aguda.
- No se debe indicar inhibidores de enzima convertidora, los ARA II o bloqueadores de receptores alfa adrenérgicos debido a la posibilidad de falla renal.
- Los aminoglucósidos no se deben administrar de no ser estrictamente necesario.
- En pacientes con ascitis y función renal conservada se puede utilizar medios de contraste sin riesgo, sin embargo hay datos insuficientes en cuanto al uso de medidas preventivas en falla renal.
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