Cirugía Bariátrica:

Cuando una endoscopia se considera en un paciente con antecedentes de cirugía bariátrica el endoscopista debe estar al tanto del tipo de cirugía y de los estudios de imagen previos con el objetivo de entender la anatomía lo cual incluye la extensión de la resección y la longitud de las asas creadas.

En el postoperatorio inmediato la insuflación en exceso puede tener efectos adversos cuando existe la sospecha de fugas de anastomosis por lo que se recomienda pruebas de imagen previas.

Se debe conocer todos los detalles de la cirugía, ciertas complicaciones pueden aparecer en los estadios tempranos y otros en los estadios tardíos. La técnica quirúrgica puede variar en cualquier paciente.

Y de Roux

La cirugía en Y de Roux, también conocida como cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, lleva el nombre del cirujano suizo César Roux, quien realizó contribuciones significativas a este procedimiento. La historia de esta cirugía bariátrica se remonta al siglo XIX y ha evolucionado a lo largo de los años. A continuación, se presenta una breve historia de la cirugía en Y de Roux:

1. Antecedentes tempranos: La idea de realizar una cirugía que alterara el sistema digestivo para tratar la obesidad tiene sus raíces en el siglo XIX. En la década de 1870, el cirujano suizo Alexander von Winiwarter realizó una cirugía de derivación intestinal para tratar la obesidad. Sin embargo, esta técnica tenía limitaciones y no se convirtió en un procedimiento estándar.
2. Contribuciones de César Roux: César Roux, un cirujano suizo, fue uno de los pioneros en el desarrollo de la técnica moderna de la cirugía en Y de Roux. En 1893, Roux realizó una modificación de la cirugía de derivación intestinal que implicaba la creación de una bolsa gástrica pequeña y la unión de esta bolsa al intestino delgado en una configuración en forma de Y. Esto permitió limitar la cantidad de alimentos que podían ser ingeridos y reducir la absorción de nutrientes, lo que resultaba en una pérdida de peso efectiva.
3. Evolución de la técnica: A lo largo del siglo XX, la cirugía en Y de Roux experimentó mejoras en las técnicas quirúrgicas y en la comprensión de su funcionamiento. Se realizaron refinamientos en la cirugía para reducir las complicaciones y aumentar la eficacia.
4. Popularización y avances modernos: La cirugía de Roux-en-Y se ha vuelto uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes para el tratamiento de la obesidad mórbida en las últimas décadas. A medida que la cirugía bariátrica se ha vuelto más segura y efectiva, ha ganado popularidad en todo el mundo. Además, han surgido variantes de la técnica original, como la cirugía de Roux-en-Y laparoscópica, que utiliza técnicas mínimamente invasivas para realizar el procedimiento.

A continuación, te explico en qué consiste esta cirugía:

1. Creación de una pequeña bolsa gástrica: En primer lugar, se crea una pequeña bolsa gástrica en la parte superior del estómago. Esta bolsa suele tener una capacidad de aproximadamente 15 a 30 ml, lo que limita la cantidad de alimentos que el paciente puede ingerir en una sola comida.
2. Separación del estómago: Luego, se corta el estómago en dos partes. La parte superior, que es la pequeña bolsa creada en el paso anterior, se conoce como la “bolsa gástrica”. La parte inferior del estómago se deja intacta pero ya no se utiliza para la digestión.
3. Creación del asa de Roux: A continuación, se realiza una división en el intestino delgado, generalmente en el duodeno (la primera parte del intestino delgado), para separarlo de la parte inferior del estómago. Luego, se conecta la bolsa gástrica directamente al intestino delgado en un punto más distal, creando un “bypass” gástrico. Esto se llama “anastomosis” y es la parte principal de la cirugía de Roux-en-Y.

El resultado de esta cirugía es que los alimentos ingeridos pasan directamente desde la pequeña bolsa gástrica a una parte más baja del intestino delgado, lo que reduce la cantidad de nutrientes y calorías que se absorben. Además, al limitar la cantidad de alimentos que pueden ingerirse, se logra una sensación de saciedad temprana, lo que ayuda a reducir la ingesta calórica.

Hallazgos endoscópicos:

Los hallazgos endoscópicos en pacientes que han sido sometidos a una cirugía en Y de Roux pueden variar dependiendo del tiempo transcurrido desde la cirugía y las características individuales de cada paciente. Aquí tienes algunos hallazgos endoscópicos comunes en pacientes obesos que han sido sometidos a esta cirugía:

1. Anastomosis gastro-yeyunal: Uno de los hallazgos más destacados en la endoscopia postoperatoria es la anastomosis gastro-yeyunal, que es la conexión entre la pequeña bolsa gástrica creada durante la cirugía y el intestino delgado. Esta área es crítica y suele ser evaluada en busca de signos de estenosis (estrechamiento), úlceras, inflamación o posibles fugas.
2. Estómago remanente: El estómago original, que se deja intacto pero ya no se utiliza para la digestión, también puede ser examinado mediante endoscopia. Se busca posibles úlceras, inflamación o cambios en la mucosa gástrica.
3. Mucosa yeyunal: El segmento de yeyuno (intestino delgado) al que se conecta la anastomosis gastro-yeyunal puede ser examinado en busca de signos de inflamación, úlceras o cambios en la mucosa.
4. Exclusión gástrica: En algunos casos, la parte superior del estómago puede quedar excluida del flujo de alimentos y líquidos después de la cirugía. Esto puede resultar en cambios en la mucosa de esa área que pueden ser evaluados mediante endoscopia.
5. Cálculos biliares: Algunos pacientes desarrollan cálculos biliares después de la cirugía de bypass gástrico. Estos cálculos pueden obstruir la vía biliar y requerir tratamiento.
6. Esofagitis: Algunos pacientes pueden desarrollar esofagitis, debido al reflujo gastroesofágico persistente después de la cirugía. Esto puede ser detectado mediante endoscopia.
7. Aftas o úlceras aftoides: En algunos casos, los pacientes pueden desarrollar úlceras aftoides en la mucosa del intestino delgado.

Endoscopia:

• Esofago: normal
• Union EG: normal
• Remanente gástrico: tamaño variable, examinar línea de suturas en busca de fístulas o úlceras
• Anastomosis gastroyeyunal: 10-12 mm de diámetro
• Asa ciega yeyunal (eferente)
• Asa yeyunal (aferente)
• Anastomosis yeyuno-yeyunal (puede visualizarse en algunas ocasiones) dependiendo de la longitud de la Y de Roux
• El estómago distal no puede ser visualizado a no ser que exista una fístula Gastro-gástrica
• La manga gástrica produce un remanente gástrico parecido al de la Y de Roux

Cuando se valora la Y de Roux es importante medir la longitud del remanente gástrico, el diámetro de la anastomosis gastroyeyunal y la longitud del asa ciega. Estas medidas son importantes en pacientes con ganancia de peso o síndrome de Dumping los cuales están relacionados con diámetro de la anastomosis gastroyeyunal mayor a 15 mm. El síndrome de bastón de caramelo (Síndrome de Candy Cane) se relaciona con excesiva longitud del asa ciega

El síndrome de Candy Cane es una complicación que ocurre posterior a la Y de Roux que se caracteriza por la formación de un asa ciega aferente en la gastroyeyunostomía la cual puede producir síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos y disfagia. La fisiopatología consiste en el pasaje de alimentos al asa ciega lo que produce saciedad temprana, dolor y regurgitaciones. Esta condición puede estar asociada a intususcepción lo cual puede exacerbar los síntomas. Para el diagnóstico se puede utilizar la endoscopia o la radiología que tiene alta sensibilidad. El tratamiento consiste en la resección del asa ciega.

Generalmente el asa ciega se encuentra a la izquierda y el asa de Roux a la derecha

• Las úlceras marginales ocurren en el 25% de los pacientes sometido a Y de Roux

Manga Gástrica

La cirugía de manga gástrica, también conocida como gastrectomía en manga o simplemente “sleeve”, es un procedimiento quirúrgico relativamente moderno utilizado para el tratamiento de la obesidad mórbida. A continuación, te presento una breve historia de la intervención de manga gástrica:

1. Orígenes de la cirugía bariátrica: La cirugía para tratar la obesidad tiene una historia que se remonta a décadas atrás. Los primeros procedimientos bariátricos se realizaron en la década de 1950 y 1960, y generalmente implicaba la colocación de bandas gástricas ajustables o la realización de procedimientos de derivación intestinal, como la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB).
2. Desarrollo de la gastrectomía en manga: La gastrectomía en manga se desarrolló como una alternativa a los procedimientos más invasivos y complicados utilizados anteriormente para la pérdida de peso. A mediados de la década de 2000, este procedimiento ganó popularidad como una opción menos compleja y con menos riesgos para la pérdida de peso. Fue diseñado originalmente como el primer paso de un procedimiento más extenso llamado “bypass gástrico en dos etapas”, pero con el tiempo se ha convertido en un procedimiento independiente.
3. Procedimiento y mecanismo de acción: Durante la gastrectomía en manga, se elimina aproximadamente el 80-85% del estómago, creando un tubo estrecho en forma de manga. Esto reduce significativamente la capacidad del estómago, lo que a su vez limita la cantidad de alimentos que una persona puede consumir antes de sentirse llena. Además, este procedimiento puede tener efectos positivos en las hormonas relacionadas con el apetito, lo que ayuda a reducir el hambre y el deseo de comer en exceso.
4. Aprobación y crecimiento en popularidad: Con el tiempo, la gastrectomía en manga se ha convertido en uno de los procedimientos bariátricos más comunes y ampliamente aceptados en todo el mundo. Ha sido aprobado por organizaciones médicas y autoridades reguladoras debido a su eficacia en la pérdida de peso y sus tasas relativamente bajas de complicaciones en comparación con otros procedimientos.
5. Evolución y refinamiento: La cirugía de manga gástrica ha experimentado evoluciones y refinamientos en las técnicas quirúrgicas y enfoques a lo largo de los años para mejorar la seguridad y los resultados para los pacientes.

Hallazgos endoscópicos:

• Estómago de aspecto tubular
• Sutura en curvatura mayor

Siempre evaluar la posibilidad de reflujo y esofago de Barrett

Evaluar la Incisura para determinar la presencia de angulaciones o estenosis

A nivel del antro evaluar la presencia de eritema o contenido biliar

Las complicaciones más frecuentes de la manga gástrica son la estenosis y la gastritis de etiología biliar

• Se ha demostrado una mayor incidencia de enfermedad de reflujo (40-60%) y de esofago de Barrett (17%) en pacientes sometidos a manga gástrica
• La cirugía bariátrica que mas se asocia al reflujo es la manga gástrica
• La gastritis por reflujo biliar es una condición en la cual el contenido del intestino delgado, que incluye bilis y ácido, regresa al estómago y puede causar inflamación del revestimiento del estómago

Puntos a evaluar:

• Evaluacion de la union esofagogastrica en busqueda de Esofagitis por Reflujo o Esofago de Barrett
• Evaluacion de la línea de sutura, cualquier área sospechosa de estenosis o de rotación
• Evaluación en retrovision para descartar la presencia de Hernia Hiatal (Clasificación de Hill)
• Evaluar la presencia de eritema o bilis en el antro gástrico

Manga Gástrica Ajustable

• Es frecuente la presencia de reflujo gastroesofágico posterior a este tipo de procedimiento

Hallazgos endoscópicos:

• Se debe examinar tanto de forma anterógrada como retrógrada
• Se debe descartar la presencia de erosiones producidas por la banda

Ostomias

La colostomia e ileostomia son 2 tipos de ostomías, pero se diferencian en cuanto a la ubicación anatómica, indicaciones clínicas y complicaciones

Colostomía

• Es el tipo más frecuente de ostomía
• Indicaciones: cáncer de colon, diverticulitis con perforación, enfermedad de Crohn, diversión de las heces (incontinencia fecal, herida a nivel del sacro o traumatismo raquimedular)
• La mayoría de las colostomías se construyen en colon sigmoides, descendente o transverso
• Generalmente se evita el colon derecho debido a su diámetro aumentado y su contenido liquido aumentado
• El contenido de la colostomía generalmente ocurre 1 vez al día lo que hace que su manejo sea mucho más sencillo que la ileostomía

Tipos de colostomia:

• Colostomía terminal: se utiliza un extremo del colon a través de la pared abdominal para formar un estoma. Se realiza cuando parte del colon o recto es resecado como en el caso del cáncer colorrectal o la diverticulitis. El extremo distal del intestino puede ser resecado o cerrado lo que constituye el reservorio de Hartmann
• Colostomía en asa: se utiliza un asa colónica a través de la pared abdominal para formar un estoma. Se utiliza de manera temporal en caso de cáncer colorrectal estenosante, para proteger la anastomosis distal o para el manejo de la incontinencia fecal
• Colostomía de doble boca: se utiliza los 2 extremos para crear 2 estomas. Un extremo es para la diversión fecal y el otro es para establecer una fístula mucosa. Es el tipo de colostomía menos utilizado

La colostomía se considera como la ultima opción para el tratamiento de la incontinencia fecal

Las colostomia en asa es más facil de revertir que las colostomías terminales

Indicaciones con el procedimiento de Hartmann: diverticulitis complicada, cancer colorrectal, fuga de anastomosis, colitis isquémica

Ileostomía

• Es un procedimiento común en el manejo del cáncer colorrectal, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad diverticular, el traumatismo y la perforación intestinal.

Se trata del abocamiento a la piel de un segmento ileal, terminal (la continuidad digestiva no se conserva) o lateral (persiste la continuidad).

El objetivo de las ileostomías laterales es la descarga de tránsito para proteger una anastomosis. Las ileostomías terminales se realizan después de un reseccion sin posibilidades de restablecimiento de la continuidad o a la espera de dicho restablecimiento

Tipos de ileostomia:

• Ileostomía terminal: se aboca el segmento ileal terminal a través de la pared abdominal para formar el estoma. Se utiliza en caso de resección colónica total o necesidad de la derivación como es el caso de cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal o dismotilidad colónica
• Ileostomía en asa: se construye un asa a través de la pared abdominal, con el extremo proximal y distal se abren en el estoma. Se usa de forma temporal para proteger una anastomosis distal o para permitir la cicatrización del intestino distal
• Ileostomía continente: se denomina también como reservorio de Koch o reservorio de Barnett, se crea un reservorio interno con un mecanismo de válvulas para controlar la salida de heces

Indicaciones:

Enfermedad de Crohn:

• Emergencia: peritonitis aguda secundaria a perforación o abscesos y obstrucción intestinal
• Otras: proteger anastomosis en caso de riesgo elevado de fugas o preparación para cirugía más compleja
• Previa a resección ileocólica vía laparoscópica en pacientes de alto riesgo (albúmina baja, índice de masa corporal bajo, entre otros)

Tipos:

• La ileostomía terminal consiste en abocar el íleon terminal a la pared abdominal. Se utiliza cuando se requiere de forma permanente en casos de que no sea viable la anastomosis del intestino distal. La enfermedad de Crohn perianal complicada con fístulas es indicación de ileostomía permanente.
• La ileostomía en asa se utiliza tanto en situaciones de emergencia o electivas. Consiste en crear un asa de íleon que se trae a través de la pared abdominal con 2 aberturas en ambos extremos. Se utiliza para desviar el contenido fecal y proteger la anastomosis distal (mejora la cicatrización). Se indica en caso de peritonitis aguda, perforación u obstrucción intestinal.

Los pacientes con ileostomía tienen complicaciones precoces y tardías, es la ostomía que presenta mayor posibilidad de complicaciones. Las complicaciones precoces están relacionadas con desequilibrios hidroelectrolíticos debido a enterostomia de alto gasto. Las complicaciones tardías se relacionan con la aparición de enteritis y colitis por diversión.

Anatomía alterada en la enfermedad Inflamatoria Intestinal

• La cirugía para colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn implica resección, anastomosis o reconstrucción de las diferentes partes comprometidas del tracto digestivo
• Al momento del diagnóstico cerca del 20% de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen complicaciones como estenosis o fístulas, estas aumentan al 50-70% en la primera década posterior al diagnóstico
• La colitis ulcerativa puede complicarse con colitis aguda severa, megacolon tóxico o perforación lo que requiere cirugía (entre el 20-30% de pacientes hospitalizados)

La inflamación crónica producida por la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa activa aumenta el riesgo de cáncer colorrectal

Enfermedad de Crohn

• Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la enfermedad de Crohn son la resección intestinal con anastomosis ileocolonica o ileorectal, estricturoplastia, ostomías y bypass intestinal

Indicaciones de cirugía en la enfermedad de Crohn:

• Enfermedad fibro estenótica: obstrucción
• Enfermedad penetrante: abscesos y fístulas
• Poca respuesta a tratamiento médico
• Neoplasia
• Retardo del crecimiento

Procedimientos quirúrgicos en colón

• Se han desarrollado una gran cantidad de modalidades quirúrgicas dirigidas a pacientes con enfermedad refractaria o neoplasias
• Factores de los que depende el tipo de cirugía: localización, fenotipo de la enfermedad, grado y severidad de la enfermedad de base, comorbilidad ( estado nutricional, anemia, desnutrición, inmunosupresión), terapia con esteroides, cirugías previas
• La endoscopia representa una herramienta diagnóstica y terapéutica para el manejo postoperatorio de los pacientes
• Se deben utilizar los diferentes puntajes endoscópicos validados

La clasificación más utilizada en la actualidad es la de Montreal

Tipos de Cirugía de acuerdo a ubicación anatómica

• La resección ileocolonica con posterior anastomosis ileocolonica es el procedimiento más frecuente para enfermedad de Crohn con compromiso ileal (L1) o compromiso íleo cólico (L3)
• La resección ileocólica es el tratamiento de elección cuando existe compromiso de la válvula ileocecal refractaria a tratamiento médico, estenosis y fístula
• Se considera el compromiso de la válvula ileocecal un tipo de acalasia

Consideraciones preoperatorio:

• Estado nutricional
• Fenotipo de enfermedad: estenosante, fistulizante
• Localización
• Cirugías previas
• Uso de biológicos
• Uso de esteroides: incrementan complicaciones
• Presencia de abscesos: drenaje percutáneo antes de la cirugía
• Estudios de imagen previos: Tomografía abdominal o enterografía por resonancia (distribución de la enfermedad)
• Discusión previa sobre posibilidad de ostomía
• La cirugía laparoscópica es ideal para pacientes con enfermedad de Crohn

Cirugia:

• Margen operatorio: no se recomienda porque no disminuye la recurrencia
• Excisión del mesenterio

Tipos de anastomosis:

• Anastomosis termino-terminal
• Anastomosis latero-lateral
• Anastomosis Kono-S

Existen 2 técnicas para realizar la anastomosis: manual o con grapas

Independientemente de la cirugía la tasa de recurrencia es elevada (35% de los pacientes requieren nueva cirugía en un periodo de 10 años)

Los síntomas de recurrencia son escasos y son precedidos por alteraciones mucosas por lo que la evaluación endoscópica en el postoperatorio (incluyendo al menos 10 cms del neo íleon) es fundamental

La mayoría de las recurrencia en pacientes con enfermedad de Crohn ocurren proximal al área de anastomosis (estasis de materia fecal?)

Las guías actuales recomiendan ileocolonoscopia entre 6-12 meses posterior a la cirugía

La intubación del neo íleon puede ser un procedimiento complicado debido a la variabilidad en la configuración de la anastomosis

Hallazgos endoscópicos:

Procedimientos quirúrgicos en Crohn y rectocolitis ulcerativa

Resección Ileocólica (Anastomosis recto-anal con reservorio)

Generalidades:

• Cerca del 50% de pacientes con enfermedad de Crohn tienen compromiso Íleo-cólico
• La resección ileocólica es la cirugía más frecuente para la enfermedad de Crohn intestinal
• Las tasas de recurrencia son del 30% a los 5 años, 50% después de los 10 años y 55% después de los 15 años
• Indicaciones de cirugía: estenosis fibrótica, fístulas externas e internas, neoplasia (adenocarcinomas o linfomas), enfermedad refractaria a tratamiento médico

Se recomienda la cirugía en fases tempranas de la enfermedad de Crohn

La selección del tipo de cirugía depende de múltiples factores: localización de la enfermedad, fenotipo, condiciones del paciente, uso de esteroides, cirugías previas

La endoscopia es fundamental para el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias de la enfermedad de Crohn. Es importante documentar las referencias anatómicas y utilizar los puntajes endoscópicos

Para la evaluación de las complicaciones debemos tener en cuenta los diferentes puntajes e índices endoscópicos y conocer los principios básicos de los diferentes tipos de cirugía

Consiste en una proctocolectomía total (realizada en 3 tiempos) con anastomosis ileo anal y creación de un reservorio. El objetivo de este procedimiento es eliminar el colon, preservar la continencia y evitar la ostomía definitiva.

Este procedimiento fue descrito por primera vez por Parks y Nicholls en 1978

Representa un cambio drástico en el manejo de la rectocolitis ulcerativa. Su objetivo final es controlar la enfermedad inflamatoria y mejorar la calidad de vida.

• Deposiciones diarias: 4-6 Noche:1-2

Tipos de Cirugía:

Este tipo de cirugía se realiza en varios pasos:

• Ileostomía terminal temporal ( al realizar colectomía)
• Ileostomía en asa (después de realizar anastomosis)
• Es un procedimiento que requiere 3 pasos

Complicaciones:

• Sepsis
• Obstrucción de Estenosis
• Incontinencia fecal
• Isquemia del reservorio
• Cuffitis o inflamación del manguito fecal
• Fístula
• Enfermedad de Crohn
• Reservoritis o Pouchitis (la más frecuente)

Pouchitis o Reservoritis

La reservoritis consiste en la inflamación del reservorio ileo-anal. Puede acompañarse de la presencia de síntomas como diarrea, rectorragia y dolor abdominal.

• La inflamación es un fenómeno frecuente: cerca de la mitad de los pacientes con este tipo de cirugía presentan inflamación durante el primeros 2 años y menos de un 25% con inflamación crónica

Factores de riesgo para desarrollar Pouchitis o Reservoritis:

No toda inflamación es enfermedad de Crohn

Evaluación endoscópica posterior a procedimiento (Pouchoscopia)

• Es una exploración compleja
• Existen diferentes tipos de Pouch

Indicaciones:

• Se estima que un 10% de pacientes con rectocolitis ulcerativa amerita cirugía en los primeros 10 años
• La cirugía más frecuente es la proctocolectomía con anastomosis ileal y reservorio

Tipos de Pouchitis:

• Los siguientes estadios se presentan en la pouchitis crónica

Recomendaciones previas a procedimiento:

Puntos de Referencia:

• Zona distal de transición anal o remanente rectal
• Reservorio (reconocer el extremo ciego de la J y el reservorio)
• Asa aferente o Íleon proximal al reservorio

Hallazgos endoscópicos:

Es necesario evaluar las diferentes partes del pouch ileal para diagnosticar anomalías estructurales, inflamatorias o presencia de neoplasias
Algunos autores utilizan estas referencias anatómicas para clasificar el grado de inflamación

Es fundamental documentar los distintos puntos de referencia

Se debe reconocer la anatomía distal (mide 1-2 cms). Si mide mas de 2 cms puede predisponer a la cuffitis

Toma de biopsias:

• Ileon
• Reservorio
• Zona de transición

La presencia de granulomas puede orientar a enfermedad de Crohn

Índice de Actividad:

El índice de actividad de la enfermedad y sus variantes suele ser utilizado para cuantificar la inflamación endoscópica de los diferentes componentes anatómicos de la cirugía.

Es necesario documentar la presencia de ulceración o áreas ulceradas para determinar evolución y respuesta al tratamiento.

Puntaje endoscópico del pouch:

Puntaje de Rutgeerts:

Índice de actividad de la enfermedad:

• Algunos autores consideran que el empleo de los 6 parámetros contribuye a la pérdida de objetividad de la clasificación
• Evalúa solo la mucosa del reservorio, puede existir compromiso del íleon

Cápsula Endoscópica:

Ileostomía

• La ileostomía a través de estoma se recomienda antes del cierre en pacientes con enfermedad de Crohn quienes fueron sometidos a diversión fecal temporal

Cirugía Antirreflujo

Indicaciones:

• Enfermedad de reflujo gastroesofágico refractaria a tratamiento médico
• Pacientes con exposición anormal al ácido demostrada por pHmetría (enfermedad de reflujo gastroesofágico erosiva y no erosiva), descartar trastornos de la motilidad esofágica mediante manometría de alta resolución
• Mayor efectividad en pacientes con hipersensibilidad al reflujo
• Mayor efectividad en pacientes menores a 65 años
• En pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 se debe considerar la cirugía bariátrica

Objetivos de la cirugía:

• Fijar el esfínter esofágico inferior al hiato, incrementar la presión basal del esfinter esofágico inferior y reparar la hernia hiatal

Valoracion preoperatoria:

• Es fundamental valorar diferentes parámetros previos a la cirugía

Efectos adversos: disfagia (24% de los pacientes), gases, hernia incisional

Enfermedad de reflujo refractaria: se define como aquella que no responde a la administración de terapia médica en un plazo mayor o igual a 8 semanas

Gastrectomía

Cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía)

Colitis por diversión

• La proctocolitis por derivación es una condición inflamatoria que se produce en pacientes con antecedentes de ileostomia o colostomia con o sin resección intestinal.
• Se produce en el colon desfuncionalizado
• Ocurre en casi todos los pacientes (89-100%) entre los 3 meses a 3 años posterior a la cirugía
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos
• Su diagnóstico se dificulta en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal que han sido sometidos a cirugía
• Se priva a los colonocitos de su principal substrato que son los ácidos grasos de cadena corta producidos por la fermentación bacteriana de almidones y proteínas
• Hallazgos endoscopicos: eritema, hemorragias petequiales, friabilidad, nodularidad(hiperplasia de folículos linfoides),edema, ulceraciones

Cuales son las cirugías bariátricas más utilizadas?
Son la manga gástrica, la Y de Roux y la banda ajustable. En los últimos años se emplea el bypass gástrico con anastomosis simple o la duodeno ileostomía con anastomosis simple

Cuales son los hallazgos endoscópicos de la gastritis de etiología biliar?
Son:
Presencia de bilis en el estómago: Durante la endoscopia, el médico puede ver bilis en el estómago, lo que es un indicador de reflujo biliar.
Presencia de eritema o enrojecimiento en el estómago: El reflujo biliar puede causar inflamación en el revestimiento del estómago, lo que puede ser visible como enrojecimiento o eritema durante la endoscopia.
Presencia de úlceras: En casos graves de gastritis biliar, puede haber úlceras presentes en el estómago.
Cambios en la mucosa del estómago: La gastritis biliar puede causar cambios en la apariencia de la mucosa del estómago