La endoscopia flexible sigue siendo el gold standard para la evaluación del paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), confirma el diagnóstico en el 85-90% de los casos.

El papel de la endoscopia flexible en la EII incluye diagnóstico, seguimiento y determinación de la respuesta al tratamiento y el monitoreo de recurrencia, displasia o malignidad.

Se debe efectuar una evaluación meticulosa del recto,colon y del íleon durante endoscopia con toma de biopsia que es un paso esencial para confirmar el diagnóstico de SII. Existen diferencias entre la apariencia macroscópica de la RCU y EC, sin embargo el diagnóstico está basado en la biopsia. El primer signo de lesión tisular es un incremento en el flujo sanguíneo superficial con eritema, edema, congestión vascular.

En la EC se aprecia inflamación segmentaria, la mayoría de las veces sin compromiso rectal, en comparación con la distribución difusa de la RCU (Flynn S y Eisenstein,2019). A medida de que la severidad aumenta se puede encontrar el empedrado, mucosa friable, úlceras, edema y formación de pseudopólipos.

La ausencia de compromiso a nivel rectal puede verse en pacientes con RCU pediátrica o con colangitis esclerosante primaria (CEP).

La ileocolonoscopia con toma de biopsia para el diagnóstico de EC tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 77%. La intubación del íleon con toma de biopsia siempre debe hacerse para determinar la presencia de ileitis. Las alteraciones en el intestino delgado están presentes en aproximadamente el 80% de pacientes con EC y cerca de un tercio tienen compromiso aislado de este segmento.

Determinación de la actividad de la enfermedad:

La endoscopia no solo tiene un papel importante en el diagnóstico inicial de la EII sino juega un papel importante para determinar la severidad de la enfermedad y monitorizar la respuesta a tratamiento (Klinger y Kann, 2019). La presencia de signos de cicatrización de la mucosa esta asociada a mejor pronostico, mayores tasas de remisión, disminución en el uso de esteroides, disminución de la hospitalización y riesgo de cáncer. En pacientes con RCU se considera cicatrización adecuada como un patrón vascular normal sin friabilidad ni erosiones mientras que en la EC se define como ausencia de ulceraciones.

Las estenosis pueden encontrarse tanto en RCU como en EC y deben ser cuidadosamente estudiadas con toma de biopsia por la posibilidad de malignidad (24% en RCU y 6% en EC)

Varios sistemas de puntaje existen tanto para RCU como para EC, estos varían de complejidad y se fundamentan en los hallazgos endoscópicos y la determinación de la severidad de la enfermedad.

De los sistemas utilizados para RCU el puntaje endoscópico de Mayo (MES) y el índice de severidad endoscópica para la colitis ulcerativa (UCEIS) son los más utilizados. El puntaje de Mayo va de 0 a 12 y se calcula de acuerdo a la frecuencia de las evacuaciones, presencia o severidad de sangramiento, apariencia endoscópica. El UCEIS tiene una descripción endoscópica mas detallada si se compara con MES y toma en cuenta el patrón vascular mucoso, presencia de sangramiento y la severidad de erosiones y úlceras. A pesar de que esta escala ha sido validada tiene limitaciones en cuanto a establecer diferencias entre enfermedad leve,moderada o severa.

Para la EC varios sistemas de puntaje han sido validados. Los mas estudiados son el indice de severidad endoscópica para la enfermedad de Crohn (CDEIS) y el puntaje simple endoscópico para enfermedad de Crohn (SES-D). EL CDEIS evalúa patrones mucosos en el recto, colon izquierdo, colon transverso, colon derecho e ileum, con un puntaje que va de 0 a 44. Su uso clínico es limitado porque es laborioso y muy subjetivo. El SES-CD va de 0 a 3 en los mismos 5 segmentos anatómicos que el CDEIS y al menos 1 estudio ha demostrado variabilidad interobservador adecuada.

Índices Endoscópicos Rcu Vs EC (Video)

Sistemas de puntaje para EII:

Inicialmente los sistemas basados en la clínica eran utilizados para evaluar la efectividad del tratamiento, pero en los últimos años el objetivo es lograr la cicatrización endoscópica.

Seguimiento endoscópico de la displasia:

La EII es una factor de riesgo establecido para el cáncer colorrectal (15% de los pacientes). La EII (en particular RCU) es el tercer factor de riesgo de cáncer colorrectal después de la poliposis familiar y el cáncer colorrectal no polipósico. A diferencia de los síndromes familiares o genéticos el riesgo de cáncer en la EII está relacionado a inflamación y no sigue la secuencia adenoma-carcinoma sino inflamación-displasia-cáncer. En un esfuerzo por disminuir la mortalidad por cáncer colorrectal en pacientes con EII de larda data se recomendaba la proctocolectomía total profiláctica, sin embargo debido a los avances y disponibilidad de la colonoscopia la cirugía se utiliza solo en pacientes con riesgo muy elevado de cáncer.

Se recomienda el inicio de colonoscopia control entre 8 y 10 años del comienzo de los síntomas de RCU. Se debe determinar de manera clara la extensión de la enfermedad para determinar el riesgo de desarrollar cáncer.

En el 2005 las guías de la fundación para la enfermedad de Crohn y colitis sugiere el seguimiento basado en factores de riesgo individuales. Aquellos individuos que tienen colitis extensa o del lado izquierdo se les debe hace screening cada 1-2 años posterior a endoscopia negativa. Después de 2 estudios negativos el intervalo puede ampliarse a 3 años hasta los 20 años, posterior a esto screening entre 1-2 años.

Se utiliza los protocolos de toma de biopsia aleatorias en 4 cuadrantes cada 10 centímetros con el objetivo de obtener al menos 33 muestras.

A partir del año 2000 se han producido avances en la tecnología endoscópica (endoscopios de alta definición, cromoendoscopia,etc) lo cual permite mejorar la detección de displasia.

Cromoendoscopia:

La cromoendoscopia utiliza medios de contraste como el índigo carmín o azul de metileno sobre la mucosa colónica lo que aumenta la visualización de la superficie epitelial. Una vez que el colonoscopia está en el ciego se comienza a utilizar el medio de contraste sobre la superficie, una vez que el segmento se completa, se reinserta el instrumento con aspiración continua para permitir que toda la superficie esté expuesta al medio de contraste. Si se visualiza alguna alteración se coloca sobre esa área mayor cantidad de colorante para interrogar la lesión y delimitar sus márgenes. La cromoendoscopia se limita en presencia de estenosis o pseudopólipos.

Recientemente un grupo de consenso (SCENIC) publicó una guía de consenso para la identificación de displasia cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla (Kaltenbach y Sandborn,2017).

El paradigma de la toma de biopsias aleatorias ha sido substituido por la biopsia dirigida debido a su poca eficacia. La cromoendoscopia ha demostrado gran efectividad es este sentido incluso por encima de otras modalidades (luz blanca, endoscopia de alta definición y narrow band imaging).

Cromoendoscopia en RCU: como realizarla y qué buscar (Video)

Endoscopia Intervencionista en EII:

Manejo de la Estenosis:

La fisiopatología de la EII incluye inflamación, daño, cicatrización y remodelado de tejidos los cuales pueden desarrollarse incluso a pesar de mejoría de los síntomas con el tratamiento médico. La cicatrización mucosa constituye un objetivo del tratamiento tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica debido a que se asocia con menor posibilidad de recurrencia, efectos adversos o cirugía. Existe preocupación en cuanto a la fibrosis intestinal y la formación de estenosis debido a la cicatrización y remodelado durante el transcurso de la enfermedad y el tratamiento farmacológico. A pesar del uso de células mesenquimáticas estromales como agentes antifibróticos las opciones en la actualidad se basan en tratamiento endoscópico y cirugía. En un trabajo publicado en Francia de 2002 pacientes con EC el 60% desarrollaron estenosis o fístulas. Las tasas actuales a los 20 años de enfermedad inflamatoria, estenosante y fistulizante son de 12%,18% y 70% respectivamente. La estenosis se considera consecuencia del proceso inflamatorio pero existen otros factores que contribuyen a su aparición.Los factores de riesgo para estenosis son el uso prolongado de productos biológicos anti-FNT y los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos junto con la isquemia en el sitio de la anastomosis.Las estenosis se clasifican de acuerdo a la enfermedad de base,longitud, grado,localización y condiciones asociadas.

Dilatación endoscópica con balón:

Junto con la cirugía la dilatación endoscópica con balón es una modalidad de tratamiento de las estenosis. Existen 2 probables pronósticos, éxito en la técnica y mejoría clínica. El éxito en la técnica (paso del endoscopio a través de la estenosis) se logra en la mayoría de los casos, mientras que la mejoría clínica (alivio de los síntomas) pareciera mas difícil de lograr especialmente a largo plazo.

Los pacientes con estenosis corta (<4-5 cms) tienen mejor respuesta que aquellos con estenosis mas largas. Puede existir discrepancia entre la medida si se usa la endoscopia o la radiología. El tamaño del balón puede ser mas relevante, normalmente va de 15-25 mm, los mas usados entre 18-20 mm. La mayoría de los pacientes ameritan varias secciones, algunos requieren cirugía por el fracaso de este procedimiento. El riesgo aumenta dependiendo del tamaño del balón y del uso de esteroides. La estenosis menor a 4 centímetros se asocia a menor riesgo de cirugía. El riesgo de complicaciones con este procedimiento es menor al 4%. Un metaanálisis de 25 estudios (1089 pacientes) con 2664 procedimientos reportó efectos adversos en 6.4% de los pacientes y 3% de perforaciones.

En resumen:

• Se debe estudiar muy bien la estenosis previo al procedimiento. La presencia de inflamación de la mucosa no es una contraindicación.
• La dilatacion con balon puede ser efectuada de forma segura tanto en estenosis primaria o secundaria.
• Se debe ser cuidadoso en pacientes que reciben tratamiento con esteroides.
• La dilatación con balón debe utilizarse en estenosis menores de 4 a 5 centímetros de longitud, estas responden mejor que las estenosis de mayor longitud
• Se recomienda balones entre 15-20 mm.
• Se requiere varios procedimientos en la mayoría de los pacientes.