Gastrostomía endoscópica Percutánea

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) consiste en colocar un sonda de alimentación a través de la creación de una fistula gastro cutánea vía endoscópica con el objetivo de nutrición enteral.
Este procedimiento disminuye la estancia hospitalaria, instrumentación y costo en comparación con la gastrostomía quirúrgica.
Es el procedimiento de elección en pacientes con indicación de nutrición enteral a largo plazo.
Se pueden utilizar varias técnicas: técnica de halar (Ponsky-Gauderer), técnica de empujar (Sacks-Vine) y técnica de introducir (Russel). La técnica de Ponsky-Gauderer esta bien descrita y es ampliamente utilizada por su conveniencia y seguridad. La técnica de introducir tiene la ventaja de una baja tasa de infección peri ostomal y una sola inserción del endoscopio.

Indicaciones:

La GEP se indica en pacientes que tienen un tracto gastrointestinal funcional pero que no pueden recibir nutrición oral por al menos 4 semanas.
Las causas mas comunes son la dificultad para tragar por alteraciones neurológicas o la obstrucción por tumores de la cavidad oral o del tracto gastrointestinal superior.
La GEP no solo puede puede ser utilizada para soporte nutricional y para descompresión gastrointestinal, prevención de vólvulo gástrico y administración de ciertas drogas en niños.
Condiciones Neurológicas: enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, Enfermedad de la neurona motora, Demencia, Esclerosis Múltiple, Parálisis Cerebral
Obstrucción: Cáncer de cabeza y cuello, cáncer de esófago
Alteración del nivel de conciencia: traumatismo cerebral, pacientes con condiciones severas que ameriten manejo en cuidados intensivos
Otras: traumatismo facial, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, fibrosis quística, anorexia nerviosa, descompresión gastrointestinal, desnutrición por cáncer.

Contraindicaciones:

La GEP está contraindicada en pacientes con esperanza corta de vida y comorbilidades como la sepsis, trastornos de coagulación, ascitis refractaria entre otras.
No se puede realizar cuando exista dificultad para introducir el endoscopio al estómago o determinar el sitio de punción.
Antes se consideraba que si no era posible realizar diafanoscopia esto representa una contraindicación. Sin embargo si la pared abdominal está suficientemente protruida y si un buen abordaje del estómago se puede realizar con una aguja fina se puede insertar el gastrostomo.
Comorbilidades: sepsis, trastornos de coagulación, falla multiorgánica, obstrucción intestinal, peritonitis, ascitis masiva, varices gástricas de gran tamaño, laparotomía extensa, obesidad severa, cáncer de estómago, carcinomatosis peritoneal, anatomía alterada posterior a cirugía.

Si el paciente sufre de infección aguda o sepsis se recomienda alimentación enteral por vía nasal hasta que la infección esté controlada.

Requisitos:

La función intestinal debe ser buena.
Ayuno por al menos 8 horas.
Pruebas de coagulación normales.
Endoscopia gástrica para visualizar contacto entre la pared abdominal y la pared anterior del estomago. Se puede realizar dilatación de estenosis previa a procedimiento.
La gastrostomía percutánea radiológica es un método alternativo en caso de que la endoscopia no pueda ser realizada.

Instrumentos:

Varios Kits están disponibles a nivel comercial.
Las técnicas de halar o introducir requieren sonda de tracción, cable flexible con dilatador, trocar y agujas.

Procedimiento:

Se debe administrar un antibiótico de amplio espectro 30 minutos antes del procedimiento para reducir el riesgo de infecciones. Sin embargo la técnica de introducir se ha demostrado segura sin administración previa de antibióticos.

La sociedad europea de gastroenterología recomienda la administración de una dosis única de un antibiótico betalactámico ( o algún antibiótico adecuado en caso de alergia) para disminuir el riesgo de infección de la herida posterior al procedimiento

Se utiliza sedación consciente.
Posterior a la inserción del endoscopio e insuflación del estómago el paciente se coloca en posición supina. El sitio de punción se localiza entre el ombligo y la línea medio clavicular y el reborde costal inferior izquierdo. El sitio óptimo de colocación se determina por la palpación del sitio de la transiluminación endoscópica.
Se prepara el abdomen con limpieza de forma similar previo a cirugía abdominal. Se inyecta un anestésico local a nivel subcutáneo en la región previamente determinada.

Técnica de Halar (Pull Technique):

La asociación europea de gastroenterología recomienda esta técnica como el método estándar para la colocación de sondas de gastrostomía

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Gastrostomía percutánea (Técnica de Halar)

Gastrostomía percutánea 2017 (Técnica de Halar)

Técnica de Introducción:

Se identifica el sitio de punción, se realiza la punción con la aguja y se introduce la guía, se dilata y se inserta el catéter. Se utiliza el instrumento de gastropexia o el dispositivo T para la instrumentación de la pared abdominal. La punción directa con un trocar grande también está disponible en caso del catéter de inserción.
La técnica utilizando el instrumento para gastropexia, el trocar y el catéter tipo balón es el siguiente. Se punza el estómago utilizando el dispositivo para gastropexia de doble luz bajo guía endoscópica. Se aplican 2 suturas a una distancia de 2 a 3 centímetros. Se realiza una incisión de aproximadamente 5 mm entre los dos puntos de sutura y luego se introduce el trocar en el estómago a través del sitio de la incisión. Después de retirar el trocar, se introduce la sonda por dentro de la cubierta de plástico.El balón gástrico que se encuentra en la punta de la sonda se infla con agua estéril y luego se retira hasta que se coloque en contacto con la pared gástrica.
El procedimiento se debe hacer con el estomago insuflado, el sitio de punción se localiza entre el ombligo y la línea medio clavicular con el reborde costal inferior.

La alimentación por el gastrostomo puede iniciarse el mismo día del procedimiento.

Complicaciones:

Pueden ocurrir por el procedimiento endoscópico, la colocación del gastrostomo o durante su uso.
La complicación más frecuente es la infección periostomal.
Hemorragia puede ocurrir por necrosis debido a tracción inadecuada del tubo cerca del sitio de fijación. Puede manejarse endoscópicamente y con tratamiento con supresión de ácido.
Se puede producir la extracción del gastrostomía por parte del paciente o que se rompa el balón. Se debe realizar el reemplazo en las primeras 24 horas antes de que el trayecto fistuloso se cierre. En caso de que no se pueda realizar el procedimiento se recomienda colocar una sonda vesical en su lugar.
El Síndrome de Buried Bumper ocurre cuando hay migración del tope de la sonda de gastrostomía hacia la pared abdominal. La terapia consiste en la remoción del gastrostomo.

Síndrome de Buried Bumper:

Significa que el dispositivo de migración interna ha migrado y se ha impactado en algún sitio entre la pared gástrica y la piel
Es una complicación a largo plazo pero puede ocurrir en las primeras 3 semanas de la colocación de gastrostomo
Su incidencia es de aproximadamente el 1%
La compresión excesiva entre el dispositivo externo e interno es el factor etiológico más importante de esta complicación
Se puede manifestar como complicaciones menores(intolerancia a la dieta, dolor, edema, infección u obstrucción) o complicaciones mayores (peritonitis, perforación, sangramiento, abscesos o sepsis)