A nivel mundial los virus hepatotropos A-E son las principales causas de hepatitis aguda y crónica. Se pueden manifestar de múltiples maneras con síntomas y signos que van desde el portador asintomático al paciente que manifiesta falla hepática aguda/fulminante o enfermedad hepática crónica que puede progresar a cirrosis hepática y cáncer hepatocelular.
Virus de la Hepatitis A:
El virus de la Hepatitis A representa entre el 20-25% de la hepatitis clínica en países desarrollados. Es asintomática en muchos niños por debajo de los 15 años. El agente de la Hepatitis A es un virus pequeño, esférico, constituido por ARN, mide 27 nm de diametro. El virus penetra al organismo a través del tracto gastrointestinal e infecta y se replica a nivel de los hepatocitos. El mecanismo de transmisión es fecal-oral, generalmente ocurre de niños a sus padres. Dentro de los factores implicados se encuentran falta de higiene y agua contaminada.
La infección en los adultos se caracteriza por ictericia, diarrea e hiperbilirrubinemia. La ictericia generalmente se resuelve o mejora mucho más rápido que la debilidad y la anorexia que puede durar incluso varios meses. La falla hepática aguda es rara, ocurre en 1 de cada 300 casos, la necesidad de trasplante o la muerte es poco frecuente. La Hepatitis A recurrente es rar y puede ocurrir hasta 6 meses posterior a la infección inicial. Ocasionalmente la elevación de las transaminasas es asintomática. La colestasis intrahepática asociada a virus A puede durar hasta 1 año después de iniciados los síntomas. Se pueden observar manifestaciones extrahepáticas como el rash, daño renal, miocarditis o síndrome de Guillain-Barre.
El virus de la Hepatitis A tiene mayor prevalencia en países pobres en vías de desarrollo (Abutaleb,2020)
Epidemiología:
Diagnóstico:
El diagnóstico de la Hepatitis A se confirma por la evidencia serológica de infección reciente, es decir con la detección de anticuerpos del tipo IgM contra el virus A.Los anticuerpos contra la IgM generalmente hacen pico cerca de 1 mes posterior a la exposición y pueden persistir hasta por 1 año. Resultados falsos positivos se pueden observar al comienzo de la infección mientras que el paciente se encuentra virémico por lo que se debe considerar repetirlos en caso de duda. Los resultados falsos positivos se han reportado en varios escenarios como en pacientes con factor reumatoide o enfermedades autoinmunes.También estos anticuerpos se detectan posterior a vacunación o refuerzo de vacuna, la respuesta de la IgG sigue a la de IgM aproximadamente 1 semana y persiste de por vida. La duración de la respuesta de IgG puede estar limitada por estados de inmunosupresión como los pacientes con HIV. El ARN viral se puede realizar pero no se utiliza para el diagnóstico de la hepatitis aguda por virus A. La viremia se detecta en el suero de huéspedes inmunocompetentes a partir de los primeros días de la infección y persisten entre 3 y 4 semanas. Los pacientes inmunosuprimidos pueden tener viremia mas allá de las 4 semanas. El ARN viral se puede detectar con la reacción de cadena de polimerasa (PCR) y se utiliza en estudios epidemiológicos.
Tratamiento de la Hepatitis A:
Para pacientes con síntomas leves el reposo y el tratamiento sintomático para náuseas, vómitos y diarrea es lo recomendable. Los pacientes no deben trabajar o acudir a la escuela hasta que la fiebre y la ictericia desaparezcan. Se recomienda evitar el alcohol con dieta normal. El 85% de los pacientes se recuperan sintomáticamente entre los 3 y 6 meses del comienzo de la enfermedad. Los pacientes con aumento del INR o evidencia de encefalopatía deben ser hospitalizados.
Prevención:
Virus del Epstein-Barr y Citomegalovirus:
Estos virus pueden estar asociados a una gran variedad de síndromes clínicos que incluye hepatopatías. La manifestación hepática más frecuente asociada a huéspedes inmunocompetentes es la hepatitis aguda. Se pueden producir manifestaciones atípicas como colestasis, hepatitis crónica y hepatitis autoinmune en relación con el Epstein-Barr.
El virus de Epstein-Barr es un virus ADN de doble cadena y pertenece a la familia de los Herpes virus. Es uno de los virus mas comunes en los humanos y afecta mas del 90% de la población adulta. La infección ocurre en pacientes jóvenes, con bajo nivel socioeconómico y pobre higiene. La transmisión es fundamentalmente a través de la vía oral, sin embargo se ha documentado la transmisión a través de transfusiones sanguíneas. La mononucleosis infecciosa puede manifestarse por debilidad, dolor de cabeza, fiebre antes de desarrollarse faringitis (mas del 80%), adenopatías cervicales (mas del 90%) y fiebre (mas del 90%). Al examen físico se produce hepatomegalia (en mas del 50%) y esplenomegalia (en mas del 10%) de los pacientes. Se puede producir leucocitosis, elevación de ALT y linfocitos atípicos. La infección aguda se asocia a hepatitis, en pacientes con síntomas de mononucleosis infecciosa se puede observar entre el 70-90% de pacientes. La hepatitis generalmente es leve (ALT muy rara vez se eleva por encima de 1000 U/L) y se resuelve espontáneamente, la ictericia se presenta en el5-10% de los casos. La hepatitis también se puede presentar en pacientes sin los signos y síntomas clásicos de mononucleosis. Se puede presentar la hepatitis con un componente colestásico por incremento en la producción de citoquinas. En casos de hepatitis severa se puede utilizar antivirales (ganciclovir y valganciclovir) con o sin esteroides. En aquellos pacientes con falla hepática aguda se plantea el trasplante hepático.
Diagnóstico Diferencial de las Hepatopatías e Interpretación de las pruebas de laboratorio:
Examen físico:
A continuación algunos hallazgos físicos comunes:
Signos:
PBC: cirrosis biliar primaria Portal HT: hipertensión portal LC: cirrosis hepática CH: hepatitis crónica HCV: hepatitis C
Síntomas comunes de pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas:
De acuerdo a los síntomas que presenta el paciente podemos orientar el diagnóstico:
Pruebas de Laboratorio:
- Las pruebas de laboratorio incluyen las pruebas de síntesis hepática (albúmina sérica, tiempo de protrombina), funciones excretoras (bilirrubina sérica, amonio) y pruebas que indican daño hepatocelular (aspartato aminotransferasa(AST), alanino aminotransferasa (ALT) y colestasis (bilirrubina, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa).
- Las pruebas de función hepática pueden estar alteradas no sólo por enfermedades hepáticas sino también por enfermedades no hepáticas como el infarto al miocardio y enfermedades óseas.
- Las anormalidades de las pruebas de función hepática pueden sugerir hepatopatía, las enfermedades hepáticas no avanzadas usualmente son asintomáticas.
- Los valores normales no excluyen enfermedad hepática, muchos portadores de hepatitis B y C tienen pruebas hepáticas normales.
- La elevación de varias enzimas orientan a enfermedad hepática, la elevación de solo alguna puede asociarse a otras enfermedades (enfermedad ósea)
- La injuria hepática puede dividirse en 2 categorías: patrón hepatocelular y patrón colestásico.
- Los valores elevados de las enzimas AST y ALT son de utilidad para el diagnóstico pero no se relacionan con el pronostico del paciente.
- El índice AST/ALT puede ser de utilidad en el diagnostico de la enfermedad.
Marcadores de daño hepatocelular:
- La elevación de la AST no es específica de enfermedad hepática, mientras que la ALT si lo es debido a que se encuentra en mayor proporción a nivel hepático que en el corazón y en el músculo esquelético.
- La vida media de la AST y ALT es de 17+-5 horas y 47+-10 horas.
- El índice AST/ALT es de gran utilidad para diagnóstico diferencial.
Marcadores de colestasis:
- Los valores de la fosfatasa alcalina varían con la edad.
- La fosfatasa alcalina procedente del hueso está más elevada en adolescentes que en adultos.
- La elevación de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa se asocia a colestasis intra o extrahepática. Si no se presenta ictericia o transaminasas elevadas una elevación de fosfatasa alcalina hepática se asocia a colestasis temprana o infiltración hepática tumoral.
Anormalidades de las pruebas de función hepática:
